謝文鋒 劉卓煒 潘 杰 黃莉梅

(廣東省英德市人民醫(yī)院泌尿外科，英德市 513000)

腎細(xì)胞癌是泌尿系統(tǒng)第二多發(fā)的惡性腫瘤，小腎癌屬于腎細(xì)胞癌中較為特殊的類型，指腫瘤的直徑不大于4cm的腎癌［1］。傳統(tǒng)的腎癌治療多采用外科根治術(shù)，但其創(chuàng)傷大，局限性大［2］。隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腎部分切除術(shù)成為治療小腎癌的首選方式［3］，本實驗研究了腹腔鏡與開放性腎部分切除術(shù)治療小腎癌的安全性與治療效果，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2013年4月至2014年10月在我院及中山大學(xué)腫瘤醫(yī)院就診的54例小腎癌患者，隨機分為對照組和實驗組各27例。對照組男12例，女15例，年齡40～72歲，平均(50．9±9．1)歲。病變部位:左側(cè)15例，右側(cè)12例;腎中部10例，腎上極8例，腎下極9例。實驗組男14例，女13例，年齡41～71歲，平均(51．7±6．5)歲。病變部位:左側(cè)13例，右側(cè)14例;腎中部9例，腎上極10例，腎下極8例。兩組患者術(shù)前腎功能均正常，均無局部淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，臨床分期均為T1期，術(shù)前均通過泌尿系B超、增強CT等確診為小腎癌。兩組患者性別、年齡、腫瘤側(cè)別、病變部位等一般臨床資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 實驗組采用腹腔鏡下的腎部分切除術(shù)，患者氣管插管全麻，均經(jīng)后腹腔途徑進行手術(shù)?；颊呷〗?cè)臥位，將其腰部抬高，暴露手術(shù)區(qū)域。在腋后線的第12肋緣下做約2cm的切口，使用止血鉗逐層鈍性分離腰背各肌層與筋膜，進入腹膜后間隙，用示指分離出一個較大的腔。于腋前線肋緣下及腋中線髂嵴上1cm置入5cm及10mm的trocar，然后縫閉切口，充入CO2至腹腔內(nèi)壓力達(dá)到1．60～1．87kPa，然后置入操作器械及監(jiān)視鏡［4］。游離腎蒂，將腎動脈分離出來，腹腔鏡下用血管夾阻斷腎動脈，記錄阻斷時間。將距離腫瘤緣1cm左右處切除腫瘤，放置引流管。切除后，用雙極電凝止血切面，若較大動脈出現(xiàn)活動性出血，鏡下采用3-0可吸收線縫扎止血，若腎臟的集合系統(tǒng)出現(xiàn)損傷，給予連續(xù)縫合，保證破損處的嚴(yán)密防止尿液外漏［5］。對照組采用開放性腎部分切除術(shù)，患者取健側(cè)臥位，暴露出手術(shù)區(qū)域，于患側(cè)11肋間或12肋緣下斜切開，到達(dá)腹膜后間隙，充分游離患腎，剪開腎周脂肪囊，分離腎周脂肪與腎實質(zhì)間隙，阻斷腎動脈并記錄時間，沿腫瘤周圍1cm左右處完整切除腫瘤，依次縫合封閉腎周筋膜及腎實質(zhì)缺損，關(guān)閉切口，放置引流管。比較兩組患者的腫瘤大小、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、腎臟熱缺血時間、切口長度、引流管留置時間、并發(fā)癥、術(shù)后住院時間、患側(cè)腎術(shù)前與術(shù)后3個月的腎小球濾過率(GFR)等指標(biāo)。

1．3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS16．0進行統(tǒng)計學(xué)處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0．05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者手術(shù)時間、腫瘤大小、術(shù)前患側(cè)腎GFR、引流管留置時間、患側(cè)腎術(shù)后3個月GFR等均無顯著區(qū)別，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);實驗組腎臟熱缺血時間明顯長于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05);實驗組切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥等明顯低于對照組，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況對比

3 討論

隨著影像學(xué)的發(fā)展，腫瘤直徑小于4cm的小腎癌和無癥狀的腎腫瘤的發(fā)現(xiàn)率日漸增高［6］。以往腎癌治療多采用根治術(shù)，但其創(chuàng)傷大，局限性大。近年來，腎部分切除術(shù)成為治療小腎癌的首選方式。腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快并發(fā)癥低、安全性高等特點，臨床手術(shù)治療效果得到了肯定［7］。

開放性腎部分切除術(shù)技術(shù)較成熟，并且外科醫(yī)生手的參與有著良好的本體感覺與觸覺，腫瘤容易快速完整地切除，術(shù)中創(chuàng)面的封閉及止血可明顯縮短腎臟熱缺血的時間，也是手術(shù)時間較實驗組短的原因，但是該術(shù)式需切斷背部或腰部的數(shù)層肌層，手術(shù)切口長，創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡能夠放大組織，從多個角度觀察，創(chuàng)口小，對腫瘤周圍組織及血管的處理精確，能顯著降低對機體的損傷。能完整精確地切除腫瘤并最大限度地保留正常的腎組織，輔以雙極電凝、超聲刀等有效的止血和切割工具，能有效減少術(shù)中的出血量、避免術(shù)后漏尿［8］。因此，對照組手術(shù)創(chuàng)傷大，更容易引起出血量多。

術(shù)中操作關(guān)鍵在于控制出血、防止術(shù)后漏尿。控制出血的方法是阻斷腎蒂，對于腫瘤直徑＜4cm的小腎癌，術(shù)中游離腎蒂，若發(fā)生出血，隨時臨時阻斷腎蒂，盡量避免臨時阻斷腎動脈，腎靜脈一般不需阻斷。腫瘤切除后應(yīng)徹底止血創(chuàng)面。術(shù)中可使用雙極電凝對較小的出血進行止血，若較粗的血管出現(xiàn)活動性出血，應(yīng)在鏡下使用3-0可吸收線縫合［9］。完畢后靜脈推注呋塞米，檢查是否有尿液外漏。術(shù)中縫合打結(jié)難度較大，導(dǎo)致腎臟熱缺血的時間長，會影響腎臟功能，現(xiàn)多用3-0可吸收線“8”字形縫扎集合系統(tǒng)和動脈出血部，用倒刺線(V-LOCK線)連續(xù)縫扎腎創(chuàng)面缺損部，打結(jié)時間縮短，腎臟熱缺血時間減少，大部分患者均能有效預(yù)防尿漏并有效止血。

本實驗中，兩組患者引流管留置時間、患側(cè)腎術(shù)后3個月GFR等均無顯著區(qū)別，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0．05);實驗組腎臟熱缺血時間明顯長于對照組，實驗組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中的出血量、術(shù)后住院天數(shù)、并發(fā)癥等明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0．05)。對照組并發(fā)癥高，主要為胸膜損傷，原因是開放切開肋間隙時容易損傷，此結(jié)果說明，腹腔鏡腎部分切除術(shù)能有效完整地切除腫瘤，術(shù)中出血量少，創(chuàng)傷小，療效高，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥低，安全性高。

綜上所述，腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療小腎癌比開放性腎部分切除術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快，有效保護腎臟功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 姚 藍(lán)，王 蕓．腹腔鏡引導(dǎo)下微波消融治療小腎癌的圍手術(shù)期護理［J］．中國老年保健醫(yī)學(xué)，2014，12(2):118－119．

［2］ 朱圣亮，陳洪波，胡小暉，等．后腹腔鏡下局限性腎癌根治術(shù)36例臨床觀察［J］．疑難病雜志，2013，12(3):223－225．

［3］ 周 東．腹腔鏡與傳統(tǒng)手術(shù)在腎動脈分支阻斷腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤中的運用分析［J］．中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2014，11(2):85 －87．

［4］ 丁煒宏，孫傳玉，茍元成，等．后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎臟腫瘤［J］．微創(chuàng)泌尿外科雜志，2013，2(2):107－110．

［5］ 余閆宏，肖民輝，楊曉華，等．后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤 7例報告［J］．現(xiàn)代泌尿外科雜志，2011，16(6):560－561．

［6］ 程 文，高建平，張征宇，等．后腹腔鏡保留腎單位切除術(shù)治療腎腫瘤(附26例報告)［J］．現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2011，3(4):219 －222．

［7］ 王 飛，岑 松，康新立，等．后腹腔鏡保留腎單位的腎部分切除術(shù)治療 T1期腎腫瘤(附22例報道)［J］．現(xiàn)代泌尿生殖腫瘤雜志，2012，4(1):7 －9．

［8］ 邢念增，王明帥．高選擇性腎動脈分支阻斷術(shù)在腹腔鏡腎部分切除術(shù)中的應(yīng)用［J］．中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92(18):1275－1277．

［9］ 朱 捷，高江平，徐阿祥，等．無需打結(jié)的后腹腔鏡保留腎單位腎部分切除術(shù)［J］．臨床泌尿外科雜志，2010，25(5):359－362．