楊顯泉 宋光虎

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨科，谷城縣 441700)

退行性腰椎滑脫癥是指由于腰椎退變而引起的腰椎向前、后或側(cè)方的移位，以中老年患者較為常見，且以第4腰椎多發(fā)，是臨床上骨科患者出現(xiàn)腰疼的重要原因之一［1，2］。雖然部分退行性腰椎滑脫癥患者可采取保守治療措施以達(dá)到一定程度的緩解，但是仍有五分之一的患者需要采取手術(shù)治療，以恢復(fù)脊柱的正常序列，解除神經(jīng)壓迫，保證脊柱的穩(wěn)定性［3，4］。較為常見的術(shù)式包括微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbarinterbodyfusion，TLIF)和開放 TLIF，而微創(chuàng) TLIF術(shù)式在臨床上應(yīng)用時(shí)間較短，相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較少?；仡櫺苑治鑫以?010年8月至2013年7月收治的80例Ⅰ或Ⅱ度單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥患者的臨床資料，比較微創(chuàng)TLIF和開放TLIF對Ⅰ或Ⅱ度單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥的治療效果，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 回顧性分析80例Ⅰ或Ⅱ度單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥患者的臨床資料，其中觀察組40例患者采用后路兩側(cè)旁中央肌間隙入路，經(jīng) Quadrant系統(tǒng)下行減壓、植骨、融合、椎弓根螺釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(即微創(chuàng)TLIF組);對照組則采用傳統(tǒng)開放下行椎管減壓、椎弓根螺釘復(fù)位固定、經(jīng)椎間孔椎體植骨融合術(shù)(即開放TLIF組)。對照組男 13例，女 27例，年齡 41～59(51．5 ±8．5)歲，L4滑脫22 例、L5滑脫18 例，滑脫椎體椎弓根完整。根據(jù)Mayerding分級(jí)，Ⅰ度滑脫23例，Ⅱ度滑脫17例。觀察組男15例，女25例，年齡42～58(52．1 ±8．3)歲，L4滑脫24 例、L5滑脫16 例，滑脫椎體椎弓根完整，根據(jù)Mayerding分級(jí)，Ⅰ度滑脫21例，Ⅱ度滑脫19例。觀察組與對照組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 對照組患者采用開放TLIF術(shù)式:術(shù)前透視定位滑脫腰椎，取俯臥位后正中切口，剝離椎旁肌肉，充分暴露術(shù)野，逐步處理椎間盤髓核和椎體軟骨終板，適當(dāng)撐開椎間隙，選擇合適的椎間融合器植入椎間隙，引流并縫合筋膜和皮膚切口。觀察組患者則采取微創(chuàng)TLIF術(shù)式:術(shù)前透視下進(jìn)行定位，在體表標(biāo)出滑脫椎及下位椎體的左、右椎弓根體表投影點(diǎn)，沿術(shù)前的定位標(biāo)記做微創(chuàng)切口，明確關(guān)節(jié)突的位置后將 Quadrant系統(tǒng)的第1級(jí)擴(kuò)張?zhí)淄卜胖迷谏衔谎档淖蛋逋饩?，逐?jí)擴(kuò)張軟組織，顯露手術(shù)野，自由臂固定，充分減壓中央椎管和神經(jīng)根管，清除椎間盤髓核、骨性終板及椎體后緣骨贅，選擇一枚合適的椎間融合器。同樣方法處理對側(cè)椎間隙。兩側(cè)椎間隙處完畢后，用術(shù)中減壓得到的部分碎骨填充融合器，兩側(cè)肌間隙減壓區(qū)各放置引流管1根?？p合兩側(cè)腰背筋膜切口及皮膚。

1．3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中出血量、引流量、術(shù)后住院天數(shù))，并對兩組患者術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月的視覺模擬評分(VAS)、下腰痛疾患療效評分(JOA)以及Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)等評分進(jìn)行比較與分析。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS17．0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量資料的方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 術(shù)后觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 (±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間(min) 切口長度(cm) 術(shù)中出血量(mL) 引流量(mL) 術(shù)后住院天數(shù)(d)觀察組 40 190．2 ±15．8 4．26 ±1．01 210．4 ±10．2 40．5 ±7．98．8 ±1．2對照組 40 200．3 ±16．7 9．8 ±1．94 308．2 ±12．5 121．4 ±22．7 16．7 ±4．6 t值 0．783 2．947 2．690 3．182 3．996 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05 ＜0．05

2．2 VAS、JOA以及ODI等評分比較 觀察組患者術(shù)后的VAS評分、JOA評分以及ODI評分等均較對照組患者出現(xiàn)明顯改善，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)，見表2。

表2 兩組患者的VAS、JOA以及ODI等評分比較 ±s)

表2 兩組患者的VAS、JOA以及ODI等評分比較 ±s)

組別 n VAS評分術(shù)前 術(shù)后JOA 評分術(shù)前 術(shù)后ODI評分(%)術(shù)前 術(shù)后觀察組 40 6．2 ±1．8 2．0 ±1．2 11．4 ±1．3 25．7 ±1．8 60．1 ±3．7 15．2 ±2．1對照組 40 6．8 ±1．1 3．9 ±2．1 12．3 ±1．1 20．3 ±1．2 61．1 ±3．6 25．3 ±1．4 t值 0．752 2．494 0．182 3．153 0．221 3．125 P值 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05 ＞0．05 ＜0．05

3 討論

近年來，隨著我國老齡化的不斷加劇，退行性腰椎滑脫癥的發(fā)生率也在不斷升高，嚴(yán)重危害著患者的正常生活與健康［5］。手術(shù)治療是該病的重要治療措施，較為常見的術(shù)式包括微創(chuàng)TLIF和開放TLIF。其中，開放性手術(shù)雖然應(yīng)用較早，臨床經(jīng)驗(yàn)相對更為成熟，但是開放性術(shù)式除了可能對深筋膜和椎旁肌的直接損失外，還可能損害脊神經(jīng)分支，使得肌肉失去神經(jīng)支配，加重患者病情［6，7］。研究表明［8］，微創(chuàng) TLIF 術(shù)式明顯優(yōu)于開放TLIF術(shù)式。有學(xué)者報(bào)道對單節(jié)段腰椎不穩(wěn)患者采用微創(chuàng)TLIF術(shù)式，而24例單節(jié)段腰椎不穩(wěn)患者則采取開放性后路腰椎體間融合術(shù)(PLIF)術(shù)式，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)組患者在術(shù)中失血量、輸血量以及住院時(shí)間等方面明顯短于開放性手術(shù)組［9］。國內(nèi)一項(xiàng)研究對退行性腰椎滑脫癥患者采取微創(chuàng)TLIF手術(shù)治療，而對33例同類患者則采取開放TLIF手術(shù)治療，結(jié)果顯示，微創(chuàng)TLIF組患者不但在術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間明顯優(yōu)于開放組患者，而且微創(chuàng)組患者的影像學(xué)指標(biāo)如滑脫角、滑脫率以及椎間隙高度等指標(biāo)也明顯優(yōu)于開放組，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［10］。

視覺模擬評分法(visualanaloguescale，VAS)是一種十分靈敏的評分方法，其具有簡單和可比性強(qiáng)等優(yōu)勢，在臨床上廣泛應(yīng)用于疼痛的評價(jià);下腰痛疾患療效評分(JapaneseOrthopedicsAssociation，JOA)是一種下腰痛評分系統(tǒng)，該評價(jià)系統(tǒng)是由日本骨科學(xué)會(huì)創(chuàng)建，主要評價(jià)腰椎術(shù)后的療效，不但評價(jià)患者的主觀感受，也對客觀檢查進(jìn)行了評價(jià)，簡單易操作，能夠較為客觀地評價(jià)腰椎 手 術(shù) 的 治 療 效 果［11，12］;Oswestry 功 能 障 礙 指 數(shù)(oswestrydisabilityindex，ODI)具有較佳的信度和效度，是判定脊柱外科手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)，該評分包括3個(gè)類別，分值越高，則功能障礙越明顯，反之則顯著改善。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者的切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量以及術(shù)后住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組患者，且觀察組患者的術(shù)后3個(gè)月VAS評分、JOA評分以及ODI評分等均較對照組患者明顯改善，組間比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分提示了采用微創(chuàng)TLIF術(shù)式治療Ⅰ或Ⅱ度單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥具有顯著效果，可明顯改善腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀，緩解患者的疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能障礙的改善，有利于提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。TLIF是在顯露并切除一側(cè)小關(guān)節(jié)后，經(jīng)過椎間孔從單側(cè)顯露椎間隙，可有效降低手術(shù)對神經(jīng)損傷的概率，并可減少對于椎旁肌等軟組織的機(jī)械性損傷［13，14］。而且微創(chuàng)術(shù)式術(shù)中出血量少，術(shù)后感染率低，術(shù)后住院時(shí)間短。因此，更有利于患者術(shù)后的早期恢復(fù)［15］。

總而言之，采用微創(chuàng)TLIF術(shù)式治療Ⅰ或Ⅱ度單節(jié)段退行性腰椎滑脫癥具有顯著效果，可明顯改善腰椎滑脫癥患者的臨床癥狀，緩解患者的疼痛程度，促進(jìn)患者腰椎功能障礙的改善，有利于提高患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)患者的預(yù)后恢復(fù)。

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