徐 劍

(湖北省安陸市普愛(ài)醫(yī)院暨人民醫(yī)院普外科，安陸市 432600)

目前我國(guó)胃癌發(fā)病率約33．68/10萬(wàn)，且呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)［1］。進(jìn)展期胃癌在胃癌中比較常見(jiàn)，指的是腫瘤浸潤(rùn)胃壁肌層及以下，其治療以手術(shù)為主。近年來(lái)腹腔鏡胃癌根治術(shù)因其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)逐漸成為早期胃癌治療的重要手段［2］，但關(guān)于腹腔鏡手術(shù)應(yīng)用于進(jìn)展期胃癌的效果存在一定的異議。本研究通過(guò)與傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)比較，分析腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)在進(jìn)展期胃癌中的治療效果及安全性，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 以我院2011年2月至2013年2月收治的80例進(jìn)展期胃癌患者為研究對(duì)象，術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查、活檢確診為進(jìn)展期胃癌，排除合并其他惡性腫瘤、腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、早期胃癌等患者。其中接受開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)35例為對(duì)照組，男20例，女15例，年齡52～76(58．2 ±4．8)歲，腫瘤直徑 2．5 ～7．8cm，平均(4．4±1．3)cm。腫瘤分化程度:高分化 4例，中分化31例。腫瘤部位:胃竇部15例，賁門(mén)部7例，胃體部9例，胃底部4例。行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)45例為觀(guān)察組，男27例，女 18例，年齡 51～78歲，平均(58．0±5．0)歲，腫 瘤 直 徑 2．6 ～ 7．6cm，平 均(4．5±1．2)cm。腫瘤分化程度:高分化 5例，中分化40例。腫瘤部位:胃竇部20例，賁門(mén)部8例，胃體部12例，胃底部5例。兩組年齡、腫瘤部位等的比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法 45例觀(guān)察組患者行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，氣管插管全麻，取平臥位，適當(dāng)分開(kāi)雙腿，建立二氧化碳?xì)飧购笸ㄟ^(guò)五孔法置入腹腔鏡，探查腫瘤部位、大小及與周?chē)M織的關(guān)系等，確定腫瘤未侵犯肝、脾等組織。剝離結(jié)腸系膜前葉和胰腺包膜，隨后將脾胃韌帶、胃網(wǎng)膜左血管及部分胃短血管分離切斷，清除No．4d、No．4sb，暴露胃大彎后尋找腸系膜上靜脈，解剖胃結(jié)腸干，清除No．14v;離斷胃網(wǎng)膜右靜脈及動(dòng)脈，清除No．6，解剖胃十二指腸動(dòng)脈、離斷胃右動(dòng)脈以清除No12a、No5;離斷胃左動(dòng)靜脈、分離脾動(dòng)脈以清除No．7、No．8、No．9、No．11p。于輔助切口將病理標(biāo)本取出及時(shí)送檢，重建消化道。35例對(duì)照組患者行傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)，從上腹正中行切口，其他操作同觀(guān)察組。

1．3 觀(guān)察指標(biāo) ①手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、切口大小、術(shù)中出血量等指標(biāo)。②觀(guān)察和記錄兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近遠(yuǎn)端切緣、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間。③出院后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，記錄兩組患者腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、死亡情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16．0軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間 觀(guān)察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，切口大小明顯小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況、術(shù)中下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2．2 患者近期并發(fā)癥情況 觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥3例(6．7%)，吻合口出血、肺部感染、術(shù)后胃癱各1例;對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥10例(28．6%)，其中切口感染3例，肺部感染5例，吻合口出血、術(shù)后胃癱各1例。兩組近期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6．94，P ＜0．05)。

2．3 腫瘤根治效果 兩組淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近遠(yuǎn)端切緣長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后淋巴結(jié)清掃數(shù)目、近遠(yuǎn)端切緣大小比較

2．4 隨訪(fǎng)情況 患者出院后隨訪(fǎng)6～12個(gè)月，平均10個(gè)月，無(wú)失訪(fǎng)病例。觀(guān)察組死亡6例，存活39例;對(duì)照組死亡7例，存活28例，兩組存活率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0．64，P ＞0．05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者隨訪(fǎng)結(jié)果比較 ［n(%)］

3 討論

目前胃癌治療以手術(shù)為主，特別是胃癌根治術(shù)(切除+淋巴掃除)。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)對(duì)胃癌有較好的根治性作用，但手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，增加患者痛苦［3］。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在外科手術(shù)中得到較多的應(yīng)用，該技術(shù)于20世紀(jì)90年代興起，其手術(shù)切口小，具有創(chuàng)傷小、術(shù)中恢復(fù)快等特點(diǎn)。由于胃癌手術(shù)解剖層面較多，手術(shù)操作復(fù)雜，增加了腹腔鏡下淋巴結(jié)清除難度［4］，特別是進(jìn)展期胃癌手術(shù)，因此關(guān)于腹腔鏡胃癌根治術(shù)治療進(jìn)展期胃癌的可行性存在一定的爭(zhēng)議。

胃癌手術(shù)治療需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，基本原則為根治、安全［5］，并不是所有進(jìn)展期胃癌患者均滿(mǎn)足腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)要求。腫瘤直徑10cm以上、大面積漿膜面浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或血管、周?chē)M織器官大面積浸潤(rùn)者建議不行腹腔鏡手術(shù)［6］。同時(shí)對(duì)于胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移過(guò)No．2的患者來(lái)說(shuō)，雖然有行腹腔鏡手術(shù)的可能性，但由于腹腔鏡下D3根治術(shù)難度大，建議行開(kāi)腹胃癌根治術(shù)，起根治性效果，進(jìn)而提高患者5年存活率。確定進(jìn)展期胃癌患者符合腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)要求后，需選擇熟悉胃癌手術(shù)解剖結(jié)構(gòu)的醫(yī)師操作，這是因?yàn)槿舨皇煜じ骨荤R下解剖層次，可能導(dǎo)致不必要的出血，影響術(shù)野清晰度，且難以辨認(rèn)解剖層次［7］。同時(shí)胃癌根治術(shù)關(guān)鍵在于胃切除范圍夠大、病灶區(qū)域淋巴結(jié)清掃徹底，為此腹腔鏡胃癌根治術(shù)中需保持正確的操作平面，根據(jù)手術(shù)路徑合理操作，徹底清掃各區(qū)域淋巴結(jié)，且淋巴結(jié)清掃需遵循“從下至上、從左至右、先大彎后小彎”原則，以達(dá)到根治性效果，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量［8］。本研究結(jié)果表明，觀(guān)察組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間明顯比對(duì)照組短，術(shù)中出血量明顯比對(duì)照組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0．05)，這可能與腹腔鏡下具有術(shù)野清晰、手術(shù)分離精確、徹底止血等優(yōu)勢(shì)有關(guān)，同時(shí)觀(guān)察組切口長(zhǎng)度明顯比對(duì)照組短，這與腹腔鏡下腫瘤切除、淋巴結(jié)清掃、開(kāi)腹后僅需行腫瘤切除、吻合有關(guān)。本研究觀(guān)察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6．7%，明顯比對(duì)照組的28．6%低，與羅武凌等［9］研究結(jié)果一致。劉江文等［10］的對(duì)照實(shí)驗(yàn)表明，開(kāi)腹手術(shù)在第二站淋巴結(jié)清掃中有明顯優(yōu)勢(shì)，但遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)淋巴結(jié)清掃總數(shù)與開(kāi)腹手術(shù)無(wú)明顯差異，且D2根治術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)。本研究中觀(guān)察組淋巴結(jié)清掃總數(shù)(29．1±17．8)枚，近 端 切 緣、遠(yuǎn) 端 切 緣 分 別 為(7．1 ±1．1)cm、(6．0 ±1．2)cm，對(duì)照組的(30．3 ±18．2)枚、(7．0±1．0)cm、(6．1 ±1．0)cm 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，提示腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)根治性在淋巴結(jié)清掃數(shù)目上能取得類(lèi)似的效果，且兩組患者隨訪(fǎng)存活率均較高，與劉江文等［10］研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)的根治性效果、遠(yuǎn)期療效與傳統(tǒng)開(kāi)腹遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)類(lèi)似，但前者手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后并發(fā)癥少，近期療效更明顯，可作為進(jìn)展期胃癌治療重要手段。

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