許球祥 武明鑫 孫 進(jìn)

(廣東省惠州市第三人民醫(yī)院骨科，惠州市 516002)

胸椎管狹窄癥(thoracic spinal stenosis，TSS)相對于頸椎和腰椎狹窄來說，發(fā)生率較低［1－2］。手術(shù)是治療TSS的唯一有效方法。但是由于受制于胸段脊柱的解剖學(xué)特點，手術(shù)難度大、風(fēng)險高，術(shù)后易發(fā)生各類并發(fā)癥。前路減壓術(shù)直接經(jīng)脊髓腹側(cè)減壓，對脊髓的影響較小，但是經(jīng)前路行手術(shù)治療不能很好的解除椎管、神經(jīng)根管狹窄，療效較差。近年來，后外側(cè)入路減壓術(shù)受到了臨床重視［3］。我院采取后外側(cè)入路減壓術(shù)椎間植骨融合內(nèi)固定治療TSS，取得了較好效果。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選擇2009年2月至2013年2月我院收治的TSS患者共32例為研究對象。其中男19例(59．38%)，女 13 例(40．63%);年齡 38 ～71 歲，平均(53．25 ±7．53)歲;病程3 ～18 個月，平均(5．3 ±1．2)個月;所有患者均為單節(jié)段腹側(cè)壓迫致TSS癥，臨床表現(xiàn)為受壓節(jié)段平面以下感覺減退甚至麻木、下肢無力、行走不穩(wěn)、間歇性跛行。其中并發(fā)癥為:大小便功能障礙12例(37．50%)，胸腹部束帶感 18 例(56．25%)。Frankel脊髓功能分級:B級9例(28．13%)，C級14例(43．74%)，D 級9例(28．13%)。CT檢查示椎間盤突出部位:3 例(9．38%)位于 T7/T8，7 例(21．88%)位于T8/T9，11 例(34．37%)位于 T9/T10，11 例(34．37%)位于T10/T11;突出部位:中央型21例(65．63%)，旁中央型11例(34．37%);所有患者均示椎間盤突出部分伴有骨化，16例(50．00%)患者椎體后緣有骨贅形成。

1．2 手術(shù)方法 俯臥位，氣管插管全麻。胸后正中切口，顯露病變節(jié)段。C型臂X線機透視，置入椎弓根螺釘，切除病變間隙上位椎體棘突、椎板下緣及下關(guān)節(jié)突和下位椎體椎板上緣與上關(guān)節(jié)突。提起黃韌帶并切除。暴露硬膜囊與脊髓，探查椎間盤范圍、骨化程度和粘連情況。如脊髓側(cè)方壓迫不重則不需要牽拉脊髓，使用神經(jīng)剝離子分離粘連，切開纖維環(huán)，然后摘除椎間盤組織、椎體后緣外側(cè)骨贅。彎髓核鉗取出髓核組織，挖空椎間隙。神經(jīng)剝離子鉤分離椎間盤與硬膜粘連。接著取出在分離中被推到前方椎間隙內(nèi)的骨贅。確定無椎間盤殘留、上下椎體后緣骨贅消失和后縱韌帶橫斷后停止分離，并完成脊髓減壓。術(shù)中如固化物與硬脊膜粘連緊密不易分離者，可部分保留固化物。整個操作中，要注意保護(hù)脊髓、神經(jīng)根與周圍血管。減壓完成后，置入椎間融合器，安裝椎弓根螺釘連接棒，然后妥善固定。徹底止血后，放置負(fù)壓引流管，關(guān)閉切口。如壓迫較重，可先從壓迫較輕的一側(cè)切除椎間盤，然后再在壓迫較重一側(cè)行椎間盤切除。所有患者在術(shù)后臥床靜養(yǎng)7 d后，佩戴支具行早期功能鍛煉。術(shù)后每一年隨訪一次進(jìn)行療效評定，共隨訪2年。

1．3 療效評定 ①在術(shù)前、術(shù)后1年及術(shù)后2年采用Frankel的分級方法對脊髓功能進(jìn)行分級。Frankel脊髓功能分級為A級、B級、C級、D級、E級，其中損傷平面以下深淺感覺完全消失，為A級;損傷平面以下深淺感覺完全消失，但存某些骶區(qū)感覺，為B級;損傷平面以下有某些肌肉運動功能，但均為無用功能，為C級;損傷平面以下肌肉功能不完全，可借力行走，為D級;深淺感覺、肌肉功能和大小便功能正常，有病理反射，為E級。②術(shù)后2年行Otani分級療效評定。術(shù)后活動正常，不影響日常生活，無明顯癥狀，為優(yōu);術(shù)后可活動并進(jìn)行基本日常生活，輕度無力、痙攣強直，偶有疼痛，為良;術(shù)后癥狀明顯改善，雖可參加日常生活但是較為困難，不能持久，殘留反射痛、中度乏力，為可;術(shù)后癥狀無改善甚至加重，為差。治療優(yōu)良率 =(優(yōu) +良)/總例數(shù) ×100%。記錄術(shù)后椎間植骨融合情況。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)情況 32例患者均順利完成手術(shù)。手術(shù)時間2．3 ～ 5．2 h，平 均 (3．5 ± 0．6)h;術(shù) 中 出 血 量450～2 000 mL，平均(950±100)mL。

2．2 術(shù)前、后Frankel分級改善比較 術(shù)前Frankel分級B、C、D級分別為9例、14例、9例，術(shù)后1年Frankel分級 C、D、E級分別為 17例、12例、3例，術(shù)后 2年Frankel分級C、D、E級分別為8例、17例、7例，術(shù)前與術(shù)后1年比較，Uc=2．536，P ＜0．05;術(shù)后 1年與術(shù)后2年比較，Uc=2．256，P ＜0．05;術(shù)前與術(shù)后 2 年比較，Uc=4．267，P ＜0．05。見表 1。

表1 術(shù)前、術(shù)后隨訪2年Frankel分級情況 ［n(%)］

2．3 手術(shù)療效 所有患者均達(dá)骨性融合，融合率100%。隨訪期間未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂等。術(shù)后2年行療效評價，其中優(yōu) 15例(46．88%)、良 12例(37．50%)、可 5 例(15．62%)，治療優(yōu)良率為 84．38%。2．4 并發(fā)癥及處理 1例患者術(shù)后即刻出現(xiàn)脊髓功能障礙加重，右側(cè)下肢肌力和左側(cè)下肢肌力均為1級，給予甲基波尼松龍沖擊治療、甘露醇消腫、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等處理。術(shù)后2年隨訪，F(xiàn)rankel分級從術(shù)前B級改善至術(shù)后C級，療效評定為可。1例患者術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，采取明膠海綿填塞，體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)等處理，得到控制。術(shù)后2年隨訪，F(xiàn)rankel分級從術(shù)前B級改善到術(shù)后D級，療效評定為良。

3 討論

3．1 后外側(cè)入路的優(yōu)勢 TSS是指由于先天、退變或內(nèi)分泌及全身性疾病等因素導(dǎo)致胸椎管容積變小，胸脊髓、神經(jīng)根受壓，從而引起相應(yīng)癥狀和體征的疾病，若不及時處理，病情會呈進(jìn)行性加重，保守治療難以取得明顯效果。目前的觀點認(rèn)為手術(shù)是TSS治療的首選方法［4－6］。從理論上講，前路減壓術(shù)可以直接經(jīng)脊髓腹側(cè)減壓，對脊髓的影響小，是一種較為理想的手術(shù)方式。但是前路減壓術(shù)直視效果差，不能準(zhǔn)確判斷椎間盤、椎管、神經(jīng)根管、神經(jīng)根情況，對狹窄的解除效果有限［7］。此外，前路減壓術(shù)還存在骨化塊切除困難、容易造成硬脊膜破裂、腦脊液漏等并發(fā)癥。而且前路減壓術(shù)術(shù)后創(chuàng)傷大，不利于患者術(shù)后恢復(fù)。傳統(tǒng)的后路椎板切除減壓術(shù)雖然操作相對簡單，但是容易造成脊髓損傷，導(dǎo)致神經(jīng)功能的不可逆損傷［8－9］。因此，尋找更好的手術(shù)方法對于改善胸椎管狹窄癥治療具有重要的意義。

后外側(cè)入路減壓術(shù)較之前路減壓術(shù)和后路減壓術(shù)可以更充分的顯露脊髓和硬膜，解除后方胸椎管狹窄和神經(jīng)壓迫帶來的不利影響［10］。同時，后外側(cè)入路減壓上對脊髓的牽拉要求較低，可以避免因為牽拉造成的脊髓損傷。我院在操作中，還發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路減壓術(shù)讓脊髓有了后退空間，進(jìn)一步保護(hù)了脊髓。從本研究結(jié)果來看，術(shù)后1年 Frankel分級 C、D、E級分別為 17例、12例、3例，術(shù)后 2年 Frankel分級 C、D、E級分別為8例、17例、7例，術(shù)后1年、術(shù)后2年與術(shù)前分別比較，Uc=2．536 和4．267(P ＜0．05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1年與術(shù)后2年比較，Uc=2．256(P＜0．05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。說明術(shù)后患者的康復(fù)是一個逐漸的過程。所有患者均骨性融合，融合率100%。隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定物松動、斷裂等。術(shù)后2年療效評價，優(yōu)良率為84．38%。

3．2 后外側(cè)入路并發(fā)癥的防治 本研究還發(fā)現(xiàn)后外側(cè)入路術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低，本組僅2例出現(xiàn)腦脊液漏和術(shù)后即刻脊髓功能障礙。2例患者經(jīng)針對性處理后，得到有效控制。TSS癥手術(shù)治療對操作要求極高。根據(jù)我院的實踐，筆者認(rèn)為在后外側(cè)入路減壓術(shù)中，需要注意如下事項:①注意脊髓的保護(hù)。脊髓損傷是TSS癥手術(shù)治療常見的并發(fā)癥，避免脊髓損傷、保護(hù)好脊髓在很大程度上決定了手術(shù)治療效果［11］。要盡量從脊髓外側(cè)直視下進(jìn)行。同時，在切除病變節(jié)段過程中，還要避免椎板咬骨鉗對椎管形成損傷。②對于分離困難者，不宜采取過激手段，而要堅持逐步分離的原則。一般可以考慮保留部分骨化物，讓骨化物漂浮，在不斷減壓的同時，還可以降低對硬脊膜的損傷，防止腦脊液發(fā)生［12］。在發(fā)生腦脊膜破裂后，要立即縫合修補。做好術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)，如有異常，則要根據(jù)異常情況針對處理。③為減少術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，可于減壓前預(yù)防性應(yīng)用甲基波尼松龍以保護(hù)脊髓［13］。

總之，后外側(cè)入路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療TSS癥是一種有效的方法，療效值得肯定。在操作中，嚴(yán)格手術(shù)操作，可以預(yù)防并發(fā)癥，改善治療效果，是目前情況下較為理想的TSS癥治療方案。

［1］ 陳仲強，孫垂國．胸椎椎管狹窄癥臨床診療研究進(jìn)展［J］．脊柱外科雜志，2012，10(4):193 －194．

［2］ 阿不都乃比·艾力，黃衛(wèi)民，張宏其，等．老年退行性腰椎管狹窄癥的手術(shù)治療及療效分析［J］．中國矯形外科雜志，2014，25(21):1995 －1997．

［3］ 曹俊明，雷 濤，申 勇，等．后外側(cè)入路減壓椎間植骨融合內(nèi)固定治療胸椎管狹窄癥的療效及安全性［J］．中國脊柱脊髓雜志，2014，24(7):609 －615．

［4］ 劉曉光，劉忠軍，陳仲強，等．“涵洞塌陷法”360°脊髓環(huán)形減壓術(shù)治療胸椎管狹窄癥［J］．中華骨科雜志，2010，30(11):1059－1062．

［5］ 李方財，陳其昕，徐 侃，等．胸椎黃韌帶骨化癥的手術(shù)方法選擇［J］．中華骨科雜志，2010，30(11):1024－1029．

［6］ Nie ZH，Liu FJ，Shen Y，et al．Lamina osteotomy and re plantation with miniplate fixation for thoracic myelopathy due to ossification of the ligamentum flavum［J］．Orthopedics，2013，36(3):e353 － e359．

［7］ 袁昌振，周傳利，徐海燕，等．局部減壓骨行椎體間植骨融合對不同節(jié)段腰椎管狹窄癥效果［J］．青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，50(1):31 －33，36．

［8］ 王善夫，李光磊，李怡然，等．后路環(huán)形減壓治療胸椎椎間盤突出伴骨化的療效［J］．武警醫(yī)學(xué)，2014，25(9):898－901．

［9］ 李新福，劉 勇．后路減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療退變性腰椎椎管狹窄合并節(jié)段性腰椎不穩(wěn)的臨床療效［J］．脊柱外科雜志，2014，12(4):198 －201，211．

［10］ Yang Z，Xue Y，Zhang C，et al．Surgical treatment of ossification of the ligamentum flavum associated with dural ossification in the thoracic spine［J］．J Clin Neurosci，2013，20(2):212－216．

［11］馬 迅，喬軍杰，關(guān)曉明，等．胸椎管狹窄癥后路手術(shù)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生原因及處理［J］．中國脊柱脊髓雜志，2014，24(7):605 －608．

［12］徐燦華，吳增暉，鄭 軼，等．腰椎極外側(cè)入路椎間融合術(shù)在腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段病變中的初步應(yīng)用［J］．第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2014，36(17):1837 －1841．

［13］郝永宏，鄧樹才，馬 毅，等．大劑量甲基強的松龍在胸椎管狹窄癥圍手術(shù)期應(yīng)用的效果觀察［J］．中國脊柱脊髓雜志，2007，17(3):194 －196．