應(yīng)龍南是從外科醫(yī)生轉(zhuǎn)型的全科家庭醫(yī)生，現(xiàn)為金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團隊隊長，他承擔(dān)著魯堰村近2 000名居民的基本醫(yī)療、慢性病管理和富民居委會慢性病自我管理小組的指導(dǎo)工作。如今他的健康課居民‘粉絲’越來越多，是居民健康的“活檔案”，已成為居民生活中不可或缺的家庭好醫(yī)生。

張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）前身是張堰鎮(zhèn)聯(lián)合診所，創(chuàng)建于1951年11月23日，診療范圍以中醫(yī)為主，1958年與坐落在張堰鎮(zhèn)的金山人民醫(yī)院張堰分院合并，正式成立張堰衛(wèi)生院。在中心發(fā)展的進程中，先后成為金山中心醫(yī)院、金山衛(wèi)衛(wèi)生院和亭林醫(yī)院的分院，1987年與張堰鎮(zhèn)衛(wèi)生所新組建成立了張堰鄉(xiāng)衛(wèi)生院中心。1996年中心通過國家一級甲等醫(yī)院評審，2005年完成衛(wèi)生院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的轉(zhuǎn)型。目前中心占地面積5.8畝，總建筑面積5 451 km2，核定床位30張。衛(wèi)生服務(wù)執(zhí)業(yè)范圍包括基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生，服務(wù)范圍35.15 km2。

中心是中國社區(qū)健康聯(lián)盟健康管理示范基地、上海市文明單位、上海市平安醫(yī)院、上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、上海市醫(yī)保定點醫(yī)療單位、上海市無煙單位、上海市愛心助老特色基地和金山區(qū)慢性病防治健康驛站。中心同時肩負(fù)著上海市老年公寓的老年人護理工作。

1 真心服務(wù)，贏得良好口碑

應(yīng)龍南醫(yī)生正式進入家庭醫(yī)生隊伍行列，完成角色的轉(zhuǎn)換是在2007年底，隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)“六位一體”功能的定位，?？漆t(yī)生逐漸向全科家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)型。轉(zhuǎn)型初期，有些專科醫(yī)生在思想上一時很難接受，產(chǎn)生了很多想法，一是因為對家庭醫(yī)生概念理解不清晰；二是感到放棄自己從事的專業(yè)技能非常可惜，認(rèn)為家庭醫(yī)生與鄉(xiāng)村醫(yī)生一樣，專業(yè)不精，很難取信于患者，所以潛意識中有些茫然，不知何去何從？應(yīng)醫(yī)生的轉(zhuǎn)變也經(jīng)歷了一個漫長的過程，包括全科醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，在社區(qū)居委會、村委會、社區(qū)內(nèi)慢性病自我管理小組講課，在居民家中給空巢老人看病等，他開始去認(rèn)識家庭醫(yī)生，去適應(yīng)和融入家庭醫(yī)生隊伍，并且重新認(rèn)識如何做一個老百姓歡迎的好醫(yī)生。在以往的日常專科醫(yī)療服務(wù)中，應(yīng)醫(yī)生對患者的求助和電話咨詢等均一一予以解答，還利用休息時間主動到患者家中處理問題，對行動不便的老人進行上門換藥等，這些均為以后家庭醫(yī)生服務(wù)制工作的開展打下了基礎(chǔ)。

金山區(qū)張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全貌

雖然，家庭醫(yī)生制（GP制度）已經(jīng)在英、美等發(fā)達(dá)國家開展實施了數(shù)百年，已經(jīng)有一整套非常成功的經(jīng)驗可以借鑒，但在我國才剛剛起步，缺乏可以借鑒的經(jīng)驗，它的開展，需要有一大批愿意奉獻的有志者去嘗試和探索。應(yīng)醫(yī)生就是這些有志者中的一員，他研究家庭醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)涵，借助社區(qū)慢性病健康管理示范基地學(xué)習(xí)慢性病健康管理的最新知識和理論、充實和豐富技能，并獲得了健康管理師的資質(zhì)。

應(yīng)醫(yī)生先從了解居民基本情況開始，以家庭檔案簽約為起點，他利用上班前和下班后在管轄區(qū)內(nèi)一家一家的嘗試進行上門簽約。有些居民開始時對開展家庭醫(yī)生制服務(wù)不是很理解，詢問應(yīng)醫(yī)生： “你們上門服務(wù)是不是收費？這個健康簽約有什么用途？簽了以后我們個人的隱私會不會被泄漏等”，有的干脆當(dāng)面拒絕，此時應(yīng)醫(yī)生會反復(fù)說明來意，并耐心講解簽約對居民健康帶來的益處，苦口婆心，不厭其煩，從而使健康簽約能順利有序的進行。有一次在簽約回家的路上，正逢應(yīng)醫(yī)生入住的小區(qū)內(nèi)許多居民在乘涼，他們問:“應(yīng)醫(yī)生，你這個健康簽約會給我們帶來什么好處，我們有健康問題能不能隨時進行咨詢，你能不能給我們出診看病”，應(yīng)醫(yī)生當(dāng)時就很干脆的回答“能”，就一個“能”字的承諾，真正賦予行動，需要用時間證明，而應(yīng)醫(yī)生確實在之后的家庭醫(yī)生制服務(wù)中遵守了諾言。

應(yīng)龍南醫(yī)生在居委會開展健康知識指導(dǎo)

應(yīng)醫(yī)生的團隊現(xiàn)在管理著一個村委，一個居委和一個企業(yè)，服務(wù)人數(shù)約7 000人。應(yīng)醫(yī)生把80歲以上老人的服務(wù)作為重點，他和團隊成員堅持每月上門一次，給老人量血壓、測血糖，進行心肺聽診檢查，還給予醫(yī)療健康指導(dǎo)，給行動不便的老人代配藥。有時應(yīng)醫(yī)生安排不出時間上門，也會安排其他人員上門出診，需要住院時給予便捷通道，盡量做到讓患者滿意，家屬放心。有位老人突發(fā)疾病，家屬凌晨5時打來電話求助，應(yīng)醫(yī)生接電話后立即趕去，檢查后確定老人可能是腦梗死，便與家屬一起聯(lián)系車輛，將老人送進醫(yī)院，看到老人脫離危險后才放心離開。正是因為他對每位患者都會全心全意，真心服務(wù)，才在居民中贏得了好口碑。

2 以德服人，詮釋醫(yī)者職責(zé)

古人曰“無恒得者，不可以為醫(yī)”。凡大醫(yī)者，無不嚴(yán)謹(jǐn)關(guān)愛樂于奉獻，凡大醫(yī)者，無不嚴(yán)謹(jǐn)治學(xué)恪守醫(yī)德。隨著家庭醫(yī)生制的越來越規(guī)范，根據(jù)中心要求，團隊在原來服務(wù)的基礎(chǔ)上增加了服務(wù)內(nèi)容，包括給每戶家庭更新健康檔案，完成出院患者和腫瘤患者的家訪等?？此坪苄〉娜粘７?wù)工作，卻解決了居民和村民的許多實際問題，改善和緩解了醫(yī)患關(guān)系。在簽約的居民中有個臥床不起的患者，患有褥瘡，應(yīng)醫(yī)生知道以后主動上門，忍受著惡臭給患者擦洗傷口換藥，連子女都堅持不下去的照護工作，應(yīng)醫(yī)生堅持換藥直到患者傷口愈合。

應(yīng)醫(yī)生經(jīng)常利用上班前和下班后時間上門為患者測量血糖、血壓，這樣的服務(wù)7年內(nèi)無論刮風(fēng)下雨都沒有停止過。周末時間，應(yīng)醫(yī)生還為小區(qū)高血壓健康自我管理小組的成員講課，傳授健康知識。在富民新村有位103歲的老人，她原本可以在松江區(qū)當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)獲得健康醫(yī)療服務(wù)，但老人女兒居住在應(yīng)醫(yī)生管轄的小區(qū)，便主動要求與其簽約。后來百歲老人因上消化道出血住院治療，應(yīng)醫(yī)生一直關(guān)心著老人的健康狀況，應(yīng)醫(yī)生既是這位老人的家庭醫(yī)生，又是她的主治醫(yī)生，身兼雙重身份。老人及其家屬都非常的信任應(yīng)醫(yī)生，現(xiàn)在老人家中所有子女（在上海市區(qū)）也與應(yīng)醫(yī)生進行了健康簽約。2011年應(yīng)醫(yī)生在簽約上門服務(wù)途中，遭遇了車禍住院，應(yīng)醫(yī)生的簽約居民紛紛前來問候。最使應(yīng)醫(yī)生感動的是出院回家的當(dāng)天，有位簽約居民拿了理發(fā)工具到家里給應(yīng)醫(yī)生理發(fā)。應(yīng)醫(yī)生表示：“它時刻提醒著我要更好地為廣大居民服務(wù)，以居民為中心，為居民的健康保駕護航?！?/p>

2011年推廣家庭醫(yī)生責(zé)任制服務(wù)后，除了80歲以上的老人續(xù)約外，中心及應(yīng)醫(yī)生的團隊還對轄區(qū)內(nèi)高血壓人群進行了分級管理，對糖尿病患者進行每3個月一次的檢測，并利用“全程健康一體機”對居民健康進行實時跟蹤，若有異常信息馬上進行電話指導(dǎo)或回訪。每月給高血壓、糖尿病的自我管理小組開展業(yè)務(wù)指導(dǎo)，共同分析疾病原因，指定最佳治療方案，另外給他們進行家庭急救知識和技能的指導(dǎo)，確保居民在意外發(fā)生時能進行自救和他救。

3 業(yè)精，方知天地寬

家庭醫(yī)生的價值應(yīng)該是無限的，相對于專科醫(yī)學(xué)而言，后者僅注重疾病，而不關(guān)注患者的心理，家庭醫(yī)生重視恢復(fù)疾病以后及康復(fù)的全過程，提供了家庭醫(yī)生式的診斷和問診，通過直接的溝通、交流和一對一的服務(wù)，提高和幫助患者樹立起生活、社交的信心。應(yīng)醫(yī)生與簽約居民交往的體會是，讓簽約居民感到被重視，取得他們的信任。通過學(xué)習(xí)國外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的經(jīng)驗，應(yīng)醫(yī)生及其團隊采用萊斯特對社區(qū)慢性病患者的干預(yù)評估方法（詢問身體、檢查處理、解決問題），在相互平等的狀態(tài)下，為簽約居民提供解決健康問題的方法。

應(yīng)醫(yī)生結(jié)合了所管轄區(qū)區(qū)域內(nèi)居民的特點，盡量讓他們充分的表達(dá)自己的身體情況及想法，并特別關(guān)注他們的憂慮、期望、健康、社會壓力、家庭是否和諧等問題，縮短了解他們健康問題的心理距離，讓他們感到家庭醫(yī)生不僅注重疾病，更加注重的是患者，使他們真正感到家庭醫(yī)生就在身邊，是他們的朋友和家人，他們的健康問題能夠通過家庭醫(yī)生去解決。