姜金豆， 張桂輝， 陳文娟， 陳容容， 夏學(xué)穎， 孫 賽， 李麗燕， 張碧芳， 胡葵葵

淚溝畸形矯正方法的臨床探討及療效分析

姜金豆， 張桂輝， 陳文娟， 陳容容， 夏學(xué)穎， 孫 賽， 李麗燕， 張碧芳， 胡葵葵

淚溝； 脂肪移植； 透明質(zhì)酸； 下瞼成形術(shù)； 眶隔脂肪重置

淚溝畸形的出現(xiàn)，通常是眶區(qū)老化的首要征象。隨著患者年齡的增長,顏面部骨性結(jié)構(gòu)及輪廓趨于明顯,眶區(qū)凹陷度增加，形成典型的老化面容[1]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法只行瞼袋整形術(shù)，將眶隔脂肪去除，而并未重視淚溝畸形的矯正，因此，療效欠佳；也有部分年輕的患者出現(xiàn)淚溝畸形，但無其他眶區(qū)老化的征象。因此，淚溝被認(rèn)為是一個(gè)獨(dú)立的下眶區(qū)解剖亞單位。淚溝的出現(xiàn)，與該區(qū)域的病理解剖密切相關(guān)[2]。自2009年5月至2014年9月，我們對(duì)78例淚溝畸形手術(shù)患者的臨床表現(xiàn)及采用的手術(shù)方法進(jìn)行了歸納和總結(jié)。

1 臨床資料

本組共78例患者。 男性9例,女性69例；年齡25～62歲,平均38歲。我們通過觀察患者淚溝的形成機(jī)制及外部變化，將其分為3類：⑴Ⅰ類。僅有淚溝畸形而不伴有眶隔脂肪膨出和皮膚肌肉松弛，共10例。⑵Ⅱ類。有淚溝畸形并伴有輕度眶隔脂肪膨出，不伴有皮膚肌肉松弛，共18例。⑶Ⅲ類。有淚溝畸形并伴有眶隔脂肪膨出和皮膚肌肉松弛，共50例。

2 手術(shù)方法

對(duì)于Ⅰ、Ⅱ類患者，采用注射透明質(zhì)酸[3]或自體脂肪移植來矯正淚溝畸形。

2.1 注射透明質(zhì)酸矯正淚溝畸形 患者保持坐位，對(duì)填充區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記，眼球向上凝視時(shí)，淚溝畸形和凹陷邊界更明顯。用鈍針沿標(biāo)記好的區(qū)域進(jìn)行注射，注射層次在骨膜表面和眼輪匝肌之間，從淚溝的內(nèi)側(cè)至外側(cè)行微小劑量(0.03～0.05 ml)間斷退針注射。注射劑量每側(cè)0.20～0.50 ml。

2.2 自體脂肪移植矯正淚溝畸形 對(duì)填充區(qū)域進(jìn)行標(biāo)記。靜脈麻醉下，用內(nèi)徑3 mm的吸脂針從大腿內(nèi)側(cè)獲取脂肪，洗滌1次，沉淀，去上層油脂后，用內(nèi)徑1 mm的鈍針進(jìn)行深部多通道注射。注射劑量每側(cè)下瞼/淚溝1.00～2.50 ml。

對(duì)于Ⅲ類患者，基本技術(shù)是采用開放性下瞼成形術(shù)皮膚入路、眶隔脂肪釋放、重置結(jié)合淚溝的肌肉松解、眶顴韌帶松解以及眼輪匝肌垂直上提，修復(fù)瞼袋合并淚溝畸形。對(duì)眶顴韌帶的首次松解，應(yīng)從外眥至眶下神經(jīng)水平，沿半弧形眶下緣骨膜表面進(jìn)行剝離，注意保護(hù)眶下神經(jīng)，向下剝離約10 mm，并松解眶顴韌帶。術(shù)中顯露眶內(nèi)緣至鼻內(nèi)嵴水平，松解眼輪匝肌在眶緣的起始點(diǎn)。淚溝松解后，將弓狀緣釋放的眶隔脂肪平鋪填充于凹陷處，并固定在眶下緣下方4～6 mm 的骨膜上；松解眶肌筋膜韌帶，將下瞼前層組織向上、外方拉緊，適度切除多余的眼輪匝肌，行外眥固定術(shù)。對(duì)淚溝較深的Ⅲ類患者，行眶隔脂肪釋放固定后，直視下進(jìn)行自體脂肪移植，移植層面位于淚溝處已經(jīng)固定的眶隔脂肪上、眼輪匝肌下。

3 結(jié)果

本組共78例患者。其中65例患者隨訪2個(gè)月至5年；通過注射透明質(zhì)酸矯正淚溝畸形者隨訪16例,脂肪移植矯正淚溝畸形隨訪9例, Ⅲ類患者中隨訪40例，均效果滿意(圖1～4)。接受2次脂肪移植者6例，2例因畏懼疼痛或手術(shù)恢復(fù)期，再次改為注射透明質(zhì)酸；脂肪移植矯正淚溝畸形9例，均在3周至3個(gè)月出現(xiàn)水腫，2例術(shù)后出現(xiàn)不平整；Ⅲ類隨訪的患者中，1例凹陷區(qū)矯正不足；2例術(shù)后早期出現(xiàn)以下瞼內(nèi)側(cè)為主的下瞼外翻，未經(jīng)處理，均自行恢復(fù)；1例65歲患者，術(shù)后出現(xiàn)輕度下瞼外翻，于術(shù)后2個(gè)月時(shí)再次行面中部提升、外眥固定術(shù)，效果滿意。

4 討論

淚溝畸形的矯正及重建一個(gè)年輕態(tài)的瞼頰結(jié)合部，是面中部年輕化的關(guān)鍵[4]。淚溝畸形是眶周老化的重要征象，大多數(shù)在眶下緣內(nèi)側(cè)，沿眼輪匝肌和眶緣交界處，以凹陷的形式出現(xiàn)。隨著患者的年齡增長而加深，漸降至眶下緣，凹陷在眶緣或向眶緣下方外側(cè)延伸[5]。淚溝畸形的形成原因是一個(gè)多因素參與的變化[6-9]，其與下眼瞼支持結(jié)構(gòu)的退行性變化有著密切關(guān)系[10-11]；而骨性支撐的萎縮也是導(dǎo)致淚溝加深的重要原因；淚溝上下的組織質(zhì)量和數(shù)量的差異較大，淚溝處于下瞼疏松組織和面頰致密結(jié)構(gòu)的結(jié)合部，皮下脂肪也缺如；皮膚紋理、皮膚色素沉著(黑眼圈)，皮膚厚度和松弛程度的變化，以及光化學(xué)改變都是影響淚溝的原因之一。

圖1 透明質(zhì)酸注射矯正淚溝畸形 a.術(shù)前 b.術(shù)后即刻 圖2 脂肪移植矯正淚溝畸形 a.術(shù)前 b.術(shù)后6個(gè)月 圖3 眶隔脂肪重置手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2個(gè)月 圖4 眶隔脂肪重置+脂肪移植手術(shù)前后對(duì)比 a.術(shù)前 b.術(shù)后2年

淚溝畸形的矯正應(yīng)根據(jù)局部的病理解剖進(jìn)行個(gè)性化的治療。本組對(duì)于Ⅰ類或Ⅱ類不適合做下瞼整形的患者，考慮增加其缺陷區(qū)的軟組織容量后，選擇注射透明質(zhì)酸[12-15]或自體脂肪移植[16]。采用透明質(zhì)酸矯正內(nèi)側(cè)淚溝，應(yīng)注射在眼輪匝肌深面骨膜上平面[17]。透明質(zhì)酸的應(yīng)用雖然簡化了手術(shù)過程，創(chuàng)傷減小，但其有一定的時(shí)效性，需要重復(fù)注射。采用自體脂肪移植，可以獲得較長久的填充效果，但缺點(diǎn)是獲取脂肪過程較為繁瑣，術(shù)后有瘀斑、腫脹的恢復(fù)過程，且存在脂肪吸收，需要矯枉過正，但在單次治療中，不要矯枉過正5%～10%；如果連續(xù)注射了大顆粒脂肪，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)團(tuán)塊和較長時(shí)間的不平整。對(duì)眶區(qū)注射透明質(zhì)酸或自體脂肪時(shí)，要注意單點(diǎn)的微量注射，避免壓力過大，以免因引起血管栓塞而致失明等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

對(duì)Ⅲ類患者，有淚溝畸形伴有眶脂肪膨出和皮膚肌肉松弛。傳統(tǒng)的瞼袋整形術(shù)是將眶隔脂肪去除，但過度地去除眶隔脂肪，易致眼窩深陷畸形,甚至出現(xiàn)“骷髏”樣眼形[18]。Hamra提出的“弓狀緣釋放、眶脂肪保留、眶隔重置”的下瞼整形術(shù)，其術(shù)式的關(guān)鍵步驟就是將眶顴韌帶松解，并將釋放的眶隔脂肪縫合于眶下緣下方的骨膜上，使其形成過渡區(qū)，以消除皺襞，掩蓋眶下緣輪廓。在處理眶隔脂肪前置時(shí)，應(yīng)避免局部牽拉張力過大，以免增加術(shù)后下瞼外翻或退縮的概率。在眶隔脂肪外各支持結(jié)構(gòu)中，以眼輪匝肌層最厚，也最富有彈性。所以，在瞼袋整形術(shù)中,如何恢復(fù)其正常的張力，應(yīng)視為手術(shù)的重點(diǎn)之一。本組均行眼輪匝肌部分切除縮短、垂直上提及與外眥固定術(shù)，術(shù)中行外眥錨定是為了確保眼瞼在外眥部牢固地附著，這也是確保控制眼瞼位置和維持眼瞼功能必須掌握的技術(shù)之一[19]。牢固的外眥錨著固定，可有效預(yù)防或矯正術(shù)后下瞼移位，確保眼瞼閉合，改善或維持正常的眼瞼形狀。在去除皮膚及部分眼輪匝肌層時(shí)，務(wù)必謹(jǐn)慎，特別是對(duì)年齡較大者，以免發(fā)生下瞼外翻。對(duì)Ⅲ類患者中淚溝較深及眶隔脂肪量較少者，結(jié)合眶區(qū)的自體脂肪移植，可以較好地改善淚溝癥狀。

總之，該術(shù)式剝離了弓狀緣眼輪匝肌，但是否會(huì)削弱下瞼眶隔的支持作用，導(dǎo)致瞼袋復(fù)發(fā)，尚有待進(jìn)一步觀察。

[1] Komuro Y, Koizumi T, Matsumoto S. Use of a novel orbicularis oculi muscle overlap method for correction of tear-trough deformity[J]. Aesthetic Plast Surg, 2014,38(4):648-652.

[2] Sharad J. Dermal fillers for the treatment of tear trough deformity: a review of anatomy, treatment techniques, and their outcomes[J]. J Cutan Aesthet Surg, 2012,5(4):229-238.

[3] De Pasquale A, Russa G, Pulvirenti M, et al. Hyaluronic acid filler injections for tear-trough deformity: injection technique and high-frequency ultrasound follow-up evaluation [J]. Aesthetic Plast Surg, 2013,37(3):587-591.

[4] Rohrich RJ, Ghavami A, Mojallal A. The five-step lower blepharoplasty: blending the eyelid-cheek junction[J]. Plast Reconstr Surg, 2011,128(3):775-783.

[5] Yang N, Qiu W, Wang Z, et al. Anatomical studying of the tear trough area[J]. Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi, 2014,30(1):50-53.

[6] Pessa JE. An algorithm of facial aging: verification of Lambros′s theory by three-dimensional stereolithography, with reference to the pathogenesis of midfacial aging, scleral show, and the lateral suborbital trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(2):479-488.

[7] Zadoo VP, Pessa JE. Biological arches and changes to the curvilinear form of the aging maxilla[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,106(2):460-466.

[8] Espinoza G, Holds JB. Evaluation and treatment of the tear trough deformity in lower blepharoplasty[J]. Semin Plast Surg, 2007,21(1):57-64.

[9] Wong CH, Hsieh MK, Mendelson B. The tear trough ligament: anatomical basis for the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(6):1392-1402.

[10] Davison SP, Irio M, Oh C. Transconjunctival lower lid blepharoplasty with and without fat repositioning[J]. Clin Plast Surg, 2015,42(1):51-56.

[11] Youn S, Shin JI, Kim JT, et al. Transconjunctival subperiosteal fat reposition for tear trough deformity: pedicled fat redraping versus septal reset[J]. Ann Plast Surg, 2014,73(5):479-484.

[12] Kane MA. Treatment of tear trough deformity and lower lid bowing with injectable hyaluronic acid[J]. Aesthetic Plast Surg, 2005,29(5):363-367.

[13] Hirmand H. Anatomy and nonsurgical correction of the tear trough deformity[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,125(2):699-708.

[14] Montes JR. Volumetric considerations for lower eyelid and midface rejuvenation[J]. Curr Opin Ophthalmol, 2012,23(5):443-449.

[15] Morley AM, Malhotra R. Use of hyaluronic acid filler for tear-trough rejuvenation as an alternative to lower eyelid surgery[J]. Ophthal Plast Reconstr Surg, 2011,27(2):69-73.

[16] Carraway JH, Coleman S, Kane MA, et al. Periorbital rejuvenation[J]. Aesthet Surg J, 2001,21(4):337-343.

[17] Wollina U. Improvement of tear trough by monophasic hyaluronic Acid and calcium hydroxylapatite[J]. J Clin Aesthet Dermatol, 2014,7(10):38-43.

[18] Goldberg RA. Transconjunctival orbital fat repositioning: transposition of orbital fat pedicles into a subperiosteal pocket[J]. Plast Reconstr Surg, 2000,105(2):743-748.

[19] McCord CD, Boswell CB, Hester TR. Lateral canthal anchoring[J]. Plast Reconstr Surg, 2003,112(1):222-237.

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助(A2015482) 作者單位：510010 廣東 廣州,廣東省婦幼保健院 第一作者：姜金豆(1985-),男，江蘇連云港人，醫(yī)師，博士. 通信作者：胡葵葵，510010，廣東省婦幼保健院，電子信箱：hukuikui68@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.09.015

2015-04-27)

臨床總結(jié)