童 杰，王金華，任國海（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430015）

三種內(nèi)固定方法治療老年股骨粗隆間骨折的效果比較

童 杰，王金華，任國海
（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院骨外科，湖北 武漢 430015）

目 的 比較3種內(nèi)固定物，股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）、動(dòng)力髖螺釘（DHS）、股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）在治療老年股骨粗隆間骨折的效果評(píng)價(jià)。方 法 納入研究對象的122例老年骨折患者中，采用PFNA固定的有43例，采用DHS固定的有32例，采用LCP固定的有47例，通過臨床記錄及隨訪統(tǒng)計(jì)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié) 果 PFNA手術(shù)組在骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分上與后兩組（DHS、LCP）比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。122例患者均無相關(guān)并發(fā)癥。結(jié) 論 PFNA設(shè)計(jì)合理，固定牢固可靠，是治療股骨粗隆間骨折的理想內(nèi)固定器材，其微創(chuàng)操作、出血少的優(yōu)點(diǎn)，更適合老年骨質(zhì)疏松患者的骨折治療。

老年股骨粗隆間骨折；骨質(zhì)疏松；骨折內(nèi)固定術(shù)；PFNA；DHS；LCP

流行病學(xué)研究表明，股骨粗隆間骨折好發(fā)于老年人，女性多于男性，與骨質(zhì)疏松密切相關(guān)，隨著社會(huì)老齡人口的日趨增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率也居高不下，因此對于老年股骨粗隆間骨折的治療及患者的康復(fù)也越來越得到臨床醫(yī)師的重視，在此方面也取得了不少進(jìn)展。以往股骨粗隆間骨折治療以非手術(shù)治療為主，然而高齡患者長期臥床引起并發(fā)癥較多，病死率為15%～20%［1］，預(yù)后差。隨著醫(yī)療水平的提高及人工材料的研發(fā)進(jìn)展，股骨粗隆間骨折的治療觀念已發(fā)生了根本變化。不以簡單的骨折愈合為治療目的，而是以滿足老年骨質(zhì)疏松患者早期功能鍛煉要求、關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)及提高生活質(zhì)量為出發(fā)點(diǎn)。積極手術(shù)治療已被大家普遍認(rèn)可，而內(nèi)固定為首選治療方式。內(nèi)固定術(shù)后的穩(wěn)定性決定于患者骨質(zhì)疏松程度、骨折嚴(yán)重程度、內(nèi)固定材料選擇以及術(shù)后患肢的功能鍛煉［2］。本文通過對在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院行3種不同內(nèi)固定方法治療的老年粗隆間骨折患者臨床資料的收集，進(jìn)行回顧性研究，并總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2009年8月到2013年11月期間，手術(shù)治療并取得隨訪的122例老年股骨粗隆間骨折患者為研究對象。樣本納入標(biāo)準(zhǔn):①術(shù)前病史和常規(guī)X線檢查結(jié)果，確診為股骨粗隆間骨折且沒有其他合并損傷；②均為老年患者（年齡≥65歲）；③行上述3種手術(shù)方法治療，術(shù)后定期復(fù)診，觀察資料記錄完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①病理性骨折；②存在手術(shù)禁忌癥患者；③術(shù)中更改麻醉方式為全麻的病例；④排除無關(guān)死亡、失去隨訪或資料不全者。根據(jù)不同手術(shù)方式分為3組。骨折類型根據(jù)AO分類。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手術(shù)組:18例男性患者，25例女性患者；年齡分布位于65～91歲，平均年齡78歲。骨折分型按照AO分類:A1型12例，A2～A3型31例。采用閉合復(fù)位，使用PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療。動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）手術(shù)組:14例男性患者，18例女性患者；年齡分布位于67～89歲，平均年齡79歲。骨折分型按照AO分類:A1型9例，A2～A3型23例。采用切開復(fù)位，使用DHS內(nèi)固定手術(shù)治療。股骨近端鎖定加壓鋼板（locking compression plate，LCP）手術(shù)組:20例男性患者，27例女性患者；年齡分布位于68～90歲，平均年齡78歲。骨折分型按照AO分類:A1型13例，A2～A3型34例。采用切開復(fù)位，使用LCP內(nèi)固定手術(shù)治療。3組患者在年齡分布、性別比例及骨折分型上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 3組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data of three groups

1.2 方法

1.2.1 圍手術(shù)期處理 入院后立即予以患肢皮牽引制動(dòng)或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引制動(dòng)，雙氯芬酸鈉栓劑定時(shí)塞肛鎮(zhèn)痛治療，積極完善術(shù)前檢查評(píng)估器官功能，確定有無手術(shù)絕對禁忌癥，術(shù)前對合并癥（高血壓病、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）積極行內(nèi)科治療（目標(biāo)血壓控制在160/100 mmHg以下，空腹血糖控制在8 mmol/L以下）。手術(shù)前一天從夜間開始行靜脈輸液擴(kuò)容，稀釋血液，可以使術(shù)中血細(xì)胞的實(shí)際丟失減少，并常規(guī)手術(shù)備血。

1.2.2 麻醉方式 3組均為連續(xù)硬膜外麻醉。

1.2.3 手術(shù)操作方法 ①PFNA手術(shù)組:患者仰臥位，于骨科牽引床上進(jìn)行閉合牽引復(fù)位，使用C型臂X線機(jī)透視髖關(guān)節(jié)正側(cè)位。位置滿意后，于大粗隆近端作一個(gè)4～5 cm的外側(cè)切口，髓腔開口處位于大粗隆頂點(diǎn)，置入導(dǎo)針，透視下證實(shí)位于髓腔內(nèi)。通過導(dǎo)針逐級(jí)擴(kuò)髓，通常選取比最大擴(kuò)髓直徑小1號(hào)的髓腔主釘，其長度需超過骨折遠(yuǎn)端5 cm以上，為避免引起骨折斷端移位或?qū)е逻h(yuǎn)端醫(yī)源性骨折，插入PFNA髓腔主釘時(shí)切忌暴力，保持患肢內(nèi)收位，徒手旋入，透視下初步確定其位置。經(jīng)過連接桿上的瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，通過套筒將導(dǎo)針經(jīng)股骨頸的中下1/3鉆入至股骨頭關(guān)節(jié)面下5 mm，測深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將合適長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入股骨頸，鎖定螺旋刀片。通過瞄準(zhǔn)器準(zhǔn)確置入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，拆除連接桿擰入尾帽。常規(guī)關(guān)閉切口，放負(fù)壓引流管。記錄從開始切皮到縫合切口完畢的手術(shù)時(shí)間和出血量。②DHS手術(shù)組:患者仰臥位，髖部外側(cè)縱行切口長約10～15 cm，逐層切開至股骨骨面，顯露大粗隆。直視下予以復(fù)位骨折斷端，使用135°導(dǎo)向器于大粗隆下約2 cm處將導(dǎo)針鉆入，C型臂X線透視，確定其正側(cè)位都在股骨頸正當(dāng)中，并深達(dá)股骨頭軟骨下5～10 mm，通過DHS三聯(lián)擴(kuò)孔器擴(kuò)孔及攻絲后，置入合適長度的DHS髖螺釘，套入DHS鋼板，遠(yuǎn)端至少固定3～4枚螺釘，鋼板固定牢固，被動(dòng)活動(dòng)肢體骨折無移位。常規(guī)關(guān)閉切口，放負(fù)壓引流管。記錄從開始切皮到縫合切口完畢的手術(shù)時(shí)間和出血量。③LCP手術(shù)組:患者仰臥位，髖部外側(cè)縱行切口長約10～15 cm，逐層切開顯露粗隆間骨折線，牽引復(fù)位，選擇合適長度的股骨近端鎖定板緊貼股骨大粗隆及股骨干外側(cè)放置，在導(dǎo)向器引導(dǎo)下沿股骨頸方向鉆入3枚克氏針，C型臂X線機(jī)透視確定3枚克氏針均位于股骨頸內(nèi)，沿克氏針用空心鉆鉆孔，選取合適長度的3枚股骨近端空心鎖釘沿克氏針旋入并鎖緊，取下克氏針，遠(yuǎn)端使用3～4枚鎖釘固定，被動(dòng)活動(dòng)肢體骨折無移位。常規(guī)關(guān)閉切口，放負(fù)壓引流管。記錄從開始切皮到縫合切口完畢的手術(shù)時(shí)間和出血量。3種手術(shù)方式術(shù)前及術(shù)后X線片見圖1。

圖1 3種手術(shù)方式術(shù)前及術(shù)后X線片F(xiàn)ig.1 Preoperative and postoperative X ray film of three kinds of surgical methods

1.2.4 術(shù)后處理與康復(fù)鍛煉術(shù) 前30 min預(yù)防性使用抗生素一劑，術(shù)后24 h內(nèi)加用抗生素一劑，此后無特殊情況不再使用抗生素，術(shù)后常規(guī)予以改善微循環(huán)及改善骨質(zhì)疏松（骨肽注射液及鮭魚降鈣素針劑）治療，并予以抗凝及患肢氣壓治療預(yù)防靜脈血栓。術(shù)后復(fù)查血液分析，與術(shù)前對比，血色素下降明顯，則予以輸注紅細(xì)胞治療。引流管于術(shù)后第2天拔除，盡早床邊復(fù)查髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，并指導(dǎo)患者行髖部和膝部肌肉鍛練，使患者能早期達(dá)到較好的髖膝活動(dòng)度?；颊卟鹁€離院后，每月定期門診行X線片檢查至骨折完全愈合，當(dāng)X線片可見骨痂生長時(shí)指導(dǎo)患者逐步部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)為:X線片顯示骨折線完全消失；患肢負(fù)重?zé)o疼痛。

1.2.5 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較3種不同手術(shù)方式的手術(shù)操作時(shí)間，術(shù)中出血量，隨訪患者的骨折愈合時(shí)間及術(shù)后一年患肢功能恢復(fù)情況。使用Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定患肢功能恢復(fù)情況:滿分為100分，其中優(yōu)為90～100分，屈髖正常，無跛行；良為80～89分，屈髖稍受限，無疼痛；一般為70～79分，稍見跛行，輕度疼痛；差為低于70分，跛行明顯，有疼痛。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

PFNA手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（61.65±15.37）min，DHS手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（81.87±20.63）min，LCP手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為（87.87±19.71）min，3組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PFNA手術(shù)組手術(shù)時(shí)間短于后兩組。

PFNA手術(shù)組術(shù)中出血量為（127.55±28.37）mL，DHS手術(shù)組術(shù)中出血量為（200.68±46.93）mL，LCP手術(shù)組術(shù)中出血量為（185.30±41.67）mL，3組術(shù)中出血量的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PFNA手術(shù)組的術(shù)中出血量少于DHS以及LCP組，見表2。

表2 3組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量比較Tab.2 Comparison of operative time and intraoperative blood loss of three groups

3組平均骨折愈合時(shí)間為13周，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況:PFNA組:優(yōu)30例，良8例，中5例，優(yōu)良率為88.3%；DHS組:優(yōu)19例，良5例，中8例，優(yōu)良率為75.0%；LCP組:優(yōu)30例，良10例，中7例，優(yōu)良率為85.1%，見表3。

表3 3組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間及髖關(guān)節(jié)恢復(fù)比較Tab.3 Comparison of fracture healing time and postoperative recovery of hip joint of three groups

3組研究對象的手術(shù)操作時(shí)間及手術(shù)中的出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），骨折達(dá)到臨床愈合的時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。采用兩兩比較的q檢驗(yàn)（Newman-Keuls法），PFNA組手術(shù)時(shí)間短于后兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組術(shù)中出血量少于后兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PFNA組優(yōu)良率為88.3%，高于DHS組（75.0%），差異有統(tǒng)計(jì)量學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

對于老年股骨粗隆間骨折，應(yīng)將堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定和患者早期功能鍛煉作為標(biāo)準(zhǔn)的治療方法，而盡量避免選擇非手術(shù)治療［3］。老年股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方法及手術(shù)選用的固定材料有很多，而DHS、LCP與PFNA是目前臨床上選用率較高的幾種內(nèi)固定材料。LCP與PFNA為近幾年來內(nèi)固定材料的新發(fā)展，而DHS為傳統(tǒng)經(jīng)典的內(nèi)固定材料，三者的比較對臨床治療有顯著意義，尤其在老年骨質(zhì)疏松患者的內(nèi)固定治療選擇上。

3.1 老年股骨粗隆間骨折病因及手術(shù)治療的必要性

轉(zhuǎn)子間骨折占髖部骨折的65%，老年患者居多，多見于80歲以上，此年齡階段患者往往合并骨質(zhì)疏松癥，年齡越大，骨質(zhì)疏松越明顯，往往不需要較大外部力量即可引起骨折。股骨粗隆間骨折屬于囊外骨折，此處肌肉附著較多，有豐富的血運(yùn)，骨折后一般都可以愈合，因此以往都以保守治療為主，即臥床、牽引制動(dòng)。而長期制動(dòng)的直接后果是出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)僵硬，實(shí)踐證明多數(shù)非手術(shù)治療患者因骨折畸形愈合及膝關(guān)節(jié)功能不能恢復(fù)，最終導(dǎo)致患肢功能較差，致殘率高。而且保守治療需要長時(shí)間臥床，帶來較多嚴(yán)重并發(fā)癥，如墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓等，是引起老年人功能障礙甚至死亡的重要原因［4］。因此，目前盡可能手術(shù)治療已被認(rèn)同。

3.2 術(shù)前注意事項(xiàng)

老年股骨粗隆間骨折患者普遍存在手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)大的問題，因?yàn)樘幱诖税l(fā)病年齡的患者，其器官功能逐步衰退，經(jīng)常合并高血壓病、糖尿病及貧血等疾患，骨折創(chuàng)傷本身即會(huì)誘發(fā)加重這些基礎(chǔ)疾病，若術(shù)前未能很好控制，加之手術(shù)的二次創(chuàng)傷及麻醉的刺激，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)極大，極易出現(xiàn)生命體征不穩(wěn)，甚至死亡。因此術(shù)前需積極治療合并癥，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，來降低手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)［5］。有研究結(jié)果提示，入院后3～5 d手術(shù)治療最為佳時(shí)間，因?yàn)槿朐汉罂梢杂凶銐虻臅r(shí)間來詳細(xì)掌握患者的病情，評(píng)估身體狀況，對合并癥做出適度的糾正和治療；并且此類患者的骨折大多數(shù)伴明顯移位，需行術(shù)前骨牽引復(fù)位，減小術(shù)中復(fù)位難度，縮短手術(shù)時(shí)間。而超過此時(shí)間延遲手術(shù)治療也不利于患者康復(fù)，增加并發(fā)癥發(fā)生率，延長住院時(shí)間，浪費(fèi)社會(huì)資源?？傊g(shù)前全面地評(píng)估患者身體狀況，恰當(dāng)用藥控制合并癥，規(guī)劃確定合理手術(shù)治療方案，將直接決定患者的康復(fù)。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇及優(yōu)缺點(diǎn)

手術(shù)治療主要包括關(guān)節(jié)置換及內(nèi)固定，雖然關(guān)節(jié)置換有許多優(yōu)點(diǎn)，但現(xiàn)在學(xué)者對內(nèi)固定為首選治療手段已達(dá)成共識(shí)。內(nèi)固定方法較多，其在股骨粗隆間骨折的治療上都有比較滿意的療效。但具體到老年股骨粗隆間骨折，尤其是合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的特殊病例上，并不是每個(gè)內(nèi)固定物都能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，因?yàn)樵谶@些病例中，脆弱的骨皮質(zhì)，稀疏、減少的骨小梁，對內(nèi)固定器材的把持力提出更高要求，術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定物從股骨頸內(nèi)切割、松動(dòng)、斷裂及骨折再移位、骨折不愈合等并發(fā)癥并不鮮見；同時(shí)不同手術(shù)方式，決定了手術(shù)創(chuàng)面大小，術(shù)中出血量及骨折血運(yùn)的破壞程度差異。這些都會(huì)直接影響患者的預(yù)后，在老年患者中尤為突出。因此怎樣選擇合適的內(nèi)固定物，需根據(jù)骨折的嚴(yán)重程度及患者的身體狀況及預(yù)期功能恢復(fù)綜合考慮。

DHS的基本原理是:骨折近端通過一枚置入股骨頸的拉力螺釘固定，而骨折遠(yuǎn)端則通過其尾部套入的側(cè)方鋼板來固定，然后將加壓螺釘從兩者結(jié)合部的釘孔置入，形成整體加壓固定。DHS具有動(dòng)、靜力加壓作用，其治療穩(wěn)定性粗隆骨折的失敗率僅為5%［6］，療效肯定。而對于不穩(wěn)定骨折，特別是有頸內(nèi)后側(cè)皮質(zhì)缺損病例中，螺釘切割股骨頭，骨折不愈合發(fā)生率較高，是使用DHS內(nèi)固定術(shù)后骨折不愈合的危險(xiǎn)因素［7］。因?yàn)閴簯?yīng)力不能通過股骨距傳導(dǎo)，內(nèi)植物上應(yīng)力增大，加上早期負(fù)重活動(dòng)易導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。而累及股骨近端外側(cè)皮質(zhì)及粗隆下的嚴(yán)重粉碎性骨折，也不建議使用DHS固定，因?yàn)槲挥诠钦劬€上的拉力螺釘，不能起到牢靠的固定作用，反而有使骨折分離移位的可能。在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者中，骨骼的機(jī)械強(qiáng)度較差，上述風(fēng)險(xiǎn)被進(jìn)一步放大，失敗率更會(huì)增加。另外，DHS結(jié)構(gòu)上無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，不能有效防止骨折端旋轉(zhuǎn)移位，且術(shù)中操作創(chuàng)面大、范圍廣，引起出血增加，骨膜剝離較多，破壞骨折斷端髓外血運(yùn)，不利于骨折愈合的問題，對老年粗隆間骨折患者的預(yù)后影響也較大。

股骨近端解剖型鎖定鋼板因其設(shè)計(jì)的特殊性，其螺釘頭和鋼板螺釘孔上均帶有螺紋，螺釘可與鋼板牢固鎖扣，具有很強(qiáng)的幾何整體穩(wěn)定性，相當(dāng)于內(nèi)固定支架［8］，可以提供高強(qiáng)度穩(wěn)定的內(nèi)固定，其在股骨粗隆間骨折應(yīng)用范圍很廣，無絕對禁忌癥。相對于DHS，股骨近端解剖型鎖定鋼板近端的3枚螺釘可以起到有效的抗旋轉(zhuǎn)作用，螺釘與接骨板不同方向的成角鎖定提高了螺釘?shù)目拱纬瞿芰?，螺釘松?dòng)發(fā)生率極低，非常適合高齡骨質(zhì)疏松的患者。且手術(shù)操作較DHS簡單，術(shù)中創(chuàng)面小，不需要過多剝離骨膜組織，對骨折斷端的血供影響小。但其股骨頸3枚螺釘?shù)闹萌胍筝^高，反復(fù)鉆孔會(huì)加重骨質(zhì)疏松患者骨質(zhì)丟失并影響螺釘把持度，術(shù)后出現(xiàn)螺釘切割。而作為偏心性固定，術(shù)中小粗隆是否解剖復(fù)位會(huì)直接影響術(shù)后骨折愈合。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明小粗隆缺損后，其對側(cè)應(yīng)力將增加370%［9］，小粗隆不復(fù)位，會(huì)造成股骨近端后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，壓力集中在張力側(cè)，應(yīng)力會(huì)集中在釘板交界處，導(dǎo)致螺釘松動(dòng)、斷裂。但是術(shù)中刻意追求小粗隆復(fù)位則加大手術(shù)的難度，延長手術(shù)時(shí)間，破壞骨折周圍的血運(yùn)，因此術(shù)中難以取舍。同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為鎖定型解剖鋼板位于負(fù)重力線外側(cè)，固定力臂較大，且抗彎應(yīng)力較差，對于骨質(zhì)疏松的老年患者，早期負(fù)重更易導(dǎo)致螺釘對骨組織切割及頭頸端下沉、滑移，從而造成髖內(nèi)翻等并發(fā)癥，不利于患髖早期功能鍛煉［10］。

髓內(nèi)固定在粗隆間骨折的治療中應(yīng)用廣泛。對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折，眾多的學(xué)者臨床研究證實(shí)，作為中心性固定的Gamma釘、股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFN）等髓內(nèi)固定可以明顯降低髖內(nèi)翻的發(fā)生率，其療效要優(yōu)于DHS等髓外固定。PFNA是國際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)（AO/ASIF）在髓內(nèi)固定系統(tǒng)上的最新成果，在PFN的基礎(chǔ)上改良而來，其為中軸固定，承受應(yīng)力向軸心內(nèi)移，接近股骨的負(fù)重力線，符合生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，且內(nèi)膨脹擠壓式的內(nèi)固定負(fù)荷傳導(dǎo)方式，大大提高了對股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的整體穩(wěn)定性［11］。PFNA不僅繼承了PFN的優(yōu)點(diǎn)，而且在其基礎(chǔ)上進(jìn)行了發(fā)展改良。螺旋刀片的設(shè)計(jì)特點(diǎn)解決了PFN股骨近端置入物較多、置入困難及取釘后易造成股骨近端不穩(wěn)的難題［12］。PFNA螺旋刀片芯的直徑是逐漸增加的，其螺旋片末端寬大的表面具有很好的抓持力。相對螺釘而言，直接打入的螺旋刀片移除的骨量少，填壓骨質(zhì)，使本來疏松的骨質(zhì)變得致密，從而獲得良好的錨合力，提供更好的抗旋轉(zhuǎn)及防塌陷能力，尤其適合骨質(zhì)疏松患者。PFNA的抗壓縮和抗扭轉(zhuǎn)性能均強(qiáng)于DHS及LCP，尤其是內(nèi)后側(cè)骨質(zhì)缺損，中軸固定比偏心固定穩(wěn)定，且不強(qiáng)求骨折解剖復(fù)位，PFNA為中軸固定，在髓內(nèi)的位置靠近負(fù)重力線，能承擔(dān)大部分經(jīng)股骨矩的載荷，允許早期部分負(fù)重，有利于骨折早期愈合。同時(shí)，PFNA操作簡單，既保持了AO堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定原則又結(jié)合了生物學(xué)內(nèi)固定（BO）和微創(chuàng)手術(shù)的理念，術(shù)前閉合復(fù)位，術(shù)中小切口操作，減少術(shù)中創(chuàng)傷及出血，縮短手術(shù)時(shí)間，使老年患者大大受益。

基于上述小樣本的臨床實(shí)踐研究表明，PFNA在骨折愈合時(shí)間和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上與髓外固定比較無明顯的差異，但其在手術(shù)操作時(shí)間及術(shù)中出血量控制上更有優(yōu)勢，因此筆者認(rèn)為PFNA設(shè)計(jì)合理，更符合老年患者生物力學(xué)特點(diǎn)，具有操作簡單、手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠等優(yōu)點(diǎn)，是治療老年骨質(zhì)疏松不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的理想方法。

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（責(zé)任編輯:范建鳳）

Evaluation of Curative Effect of Three Kinds of Internal Fixation Methods on Treatment of Femoral Intertrochanteric Fractures

TONG jie，WANG Jinhua，REN Guohai
（Department of Orthopaedics，Affiliated Hospital of JianghanUniversity，Wuhan 430015，Hubei，China）

ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of proximal femoral nail anti-rotation（PFNA）、dynamic hip screw（DHS）and locking compression plate（LCP）for treatment of intertrochanteric fracture in the elderly patients.Methods122 patients included in the study with intertrochanteric fracture were treated with fracture fixation operation，43 cases with PFNA fixation，32 cases with DHS fixation and 47 cases with LCP fixation.The operation time，intraoperative bleeding and postoperative complications，postoperative hip joint function were recorded through follow-up and clinical records statistics.Results PFNA group had less operative time and intraoperative blood loss compared with the other two groups （DHS、LCP），There were no significant differences on the healing time and hip function score in those groups.There were no complications in all the 122 patients.ConclusionPFNA has the characteristics of reasonable design and reliable fixation strength.It is the appropriate method of the treatment for femoral of intertrochanteric fracture，especially to those elderly with unstable osteoporosis intertrochanteric fractures for its advantages of less bleeding and minimally invasiveness.

elderly femoral intertrochanteric fracture；osteoporosis；internal fixation of fracture；PFNA；DHS；LCP

R681.805

A

1673-0143（2015）05-0445-06

10.16389/j.cnki.cn42-1737/n.2015.05.013

2015-06-25

童 杰（1982—），男，主治醫(yī)師，碩士，研究方向：骨與關(guān)節(jié)損傷。