朱　林，　黃　君，　詹潔群，　賈天利，　劉　燦（暨南大學　附屬第一醫(yī)院　超聲科，廣東　廣州　510630）

血清PSA指標與經(jīng)直腸超聲造影對前列腺癌的診斷

朱林，黃君，詹潔群，賈天利，劉燦
（暨南大學附屬第一醫(yī)院超聲科，廣東廣州510630）

目的：探討血清前列腺特異性抗原（PSA）指標，游離前列腺特異性抗原（f-PSA）、總前列腺特異性抗原（T-PSA），前列腺特異性抗原密度（PSAD）與經(jīng)直腸前列腺超聲造影對前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）的診斷價值.方法：獲取59例血清PSA升高的患者的fPSA及T-PSA、前列腺體積的三個徑（L、W、H），所有病例均經(jīng)直腸超聲造影檢查，并在超聲引導下進行前列腺穿刺.結(jié)果：前列腺癌組患者的發(fā)病年齡要比良性前列腺增生（Benign prostate hyperplasia，BPH）組大，PSAD比BPH組高.前列腺癌組的f/T-PSA比良性前列腺增生組低.前列腺癌組患者的顯影時間、達峰時間、加速時間較良性前列腺增生組患者短，絕對增強強度較良性前列腺增生組高.前列腺癌組患者的強度減半時間比良性前列腺增生組患者短.結(jié)論：前列腺癌組的前列腺造影結(jié)果表現(xiàn)為“快進快出”.血清f/T-PSA、PSAD及經(jīng)直腸超聲造影技術對前列腺良惡性病變的鑒別診斷具有一定的臨床價值.

經(jīng)直腸超聲造影；血清前列腺特異性抗原指標；前列腺癌；病理結(jié)果；鑒別診斷

前列腺癌（Prostate Cancer，PCa）的發(fā)病率在我國呈逐年上升的趨勢，嚴重地威脅著我國老年患者的健康.已有的研究表明，直腸指檢、前列腺特異性抗原指標（prostatic specific antigen，PSA）、經(jīng)直腸超聲、核磁共振成像（MRI）等技術和前列腺穿刺活檢促進了前列腺癌的早期發(fā)現(xiàn)，但仍然有10%～15%的前列腺癌被漏診.缺乏對血流灌注的有效評估，是漏診的主要原因之一.PSA雖作為PCa特異性腫瘤標志物，但也有局限性［1－2］.有研究表明，TPSA、PS-AD對前列腺癌有較高的診斷價值［3］.本課題通過對59例臨床懷疑為前列腺癌的患者進行前瞻性研究，所有的患者均有完整的血清PSA指標如Free prostate specific antigen，fPSA、血清總PSA（total pros-tate specific antigen，T-PSA）、游離前列腺特異抗原/前列腺特異抗原比值（ratio of free-total PSA，f/T-PSA）、前列腺特異抗原密度（prostate specific anti-gen，PSAD）等，進行經(jīng)直腸前列腺超聲造影檢查，并進行直腸超聲引導下穿刺活檢，對保存的造影錄像脫機分析獲得造影劑灌注特點，最后對前列腺良惡性病變的灌注特點對比，以期發(fā)現(xiàn)良惡性間具有統(tǒng)計學差異的造影參數(shù)，從而更好地指導臨床對良惡性病變進行鑒別.

1　資料與方法

1.1研究對象

對2011年1月－2015年3月在我院住院的臨床擬診為前列腺癌的患者59例.所有患者均于術前檢測血清T-PSA、血清游離PSA（Free prostate spe-cific antigen，fPSA）及前列腺體積（volume，V），（測量前列腺三個最大徑L、W、H，再根據(jù)V＝L×W×H ×0.523）.所有患者均于穿刺前行超聲造影檢查，保存造影錄像，并于直腸超聲引導下行穿刺活檢，送病理檢查，病理檢查結(jié)果以病理科正式報告為準.

1.2儀器與方法

采用配有反相脈沖諧波造影成像技術的PHIL-IP-IU22型超聲診斷儀，端掃式腔內(nèi)探頭：C9-5ec，頻率5～9 MHz.在經(jīng)直腸超聲觀察前列腺大小，內(nèi)部回聲，前列腺內(nèi)有無結(jié)節(jié)，以及結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)內(nèi)血供情況.

（1）經(jīng)直腸超聲造影檢查超聲造影劑為意大利Brocco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue），化學成分為磷脂微囊的六氟化硫（SF6）凍干制劑，造影前注入生理鹽水5 mL，振蕩均勻后抽取4.8 mL經(jīng)肘靜脈團注，注射造影劑同時開始錄像，造影全程持續(xù)3～7 min，全部造影過程錄像存盤.應用飛利蒲公司研發(fā)中心設計的off-line超聲定量測量工具（QLAB）對造影錄像脫機分析，進行感興趣區(qū)（ROI）量化，選取對應六個穿刺部位的區(qū)域為感興趣區(qū)，即可獲得這六個感興趣區(qū)的前列腺造影時間－強度曲線（Time Intensity Curve，TIC），曲線上的每個點都對應著橫軸上的時間和縱軸上的強度，可計算出超聲造影的7個參數(shù)，分別是始增時間（AT）、達峰時間（TTP）、強度減半時間（T1/2）、基礎強度（base in-tensity，BI）、造影峰值強度（PI）、加速時間（accelera-ting time，ACT，ACT＝TTP－AT）和絕對增強強度（ΔPI，ΔPI＝PI－BI）.造影錄像由兩名經(jīng)直腸超聲診斷經(jīng)驗豐富的醫(yī)師分別獨立分析，如分析結(jié)論一致則為最終結(jié)果，結(jié)論不一致則進行討論，達成一致后記錄為最終結(jié)果.進行造影圖像分析時，分析醫(yī)師均不了解研究對象的相關資料.

（2）經(jīng)直腸超聲引導下穿刺活檢造影結(jié)束15 min后進行經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活組織檢查（穿刺方法：按6＋X針法，對每位患者前列腺最大冠狀切面水平左、右葉的內(nèi)、中、外三區(qū)各穿刺1針，X為對可疑結(jié)節(jié)進行穿刺）.

（3）前列腺穿刺結(jié)果診斷標準規(guī)定經(jīng)直腸超聲（transrectal ultrasound，TRUS）引導下前列腺穿刺良性結(jié)果必須6針或者全部穿刺針數(shù)為良性，惡性患者定義為6針中有1針或以上為惡性.

1.3統(tǒng)計學處理

使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，將病理結(jié)果與對應穿刺部位的感興趣區(qū)造影參數(shù)對照，分別獲得前列腺良惡性病變的多個超聲造影參數(shù).造影劑灌注參數(shù)及PSA指標的均數(shù)以（珋x±s）表示.f/T-PSA、PSAD對前列腺癌的診斷價值，采用ROC曲線分析.當P ＜0.05時，差異有顯著的統(tǒng)計學意義.

2　結(jié)果

（1）59例患者年齡51～82歲，平均68.3歲.良性38例，惡性21例.惡性組平均年齡70歲，血清總PSA為（9.35～222.15）ng/mL；良性組平均年齡67.5歲，血清總PSA（4.03～56.15）ng/mL.前列腺癌組與良性前列腺增生組患者的發(fā)病年齡、前列腺特異性抗原密度（PSAD）差異有顯著的統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1.

表1　前列腺良惡性組患者年齡、前列腺體積、PSAD比較Table 1　The comparison of Patients age，prostate volume，PSAD between benign and malignancy prostate le-sions

（2）前列腺癌組與良性前列腺增生組的T-PSA相比較，差異無顯著的統(tǒng)計學意義（P＞0.05）.前列腺癌組與良性前列腺增生組的f/T-PSA有明顯差異（P＜0.05），見表2.

表2　前列腺良惡性患者　fPSA、T-PSA、f/T-PSA比較Table 2　The comparison of serum fPSA、T-PSA、f/T-PSA between benign and malignancy prostate lesions

（3）f/T-PSA、PSAD對前列腺癌的診斷價值進行ROC曲線分析，當采用f/T-PSA≤0.14為診斷前列腺癌的截點時，兼顧了敏感性較高（65%）而假陽性率較低（32%）；取PSAD≥0.31為診斷前列腺癌的截點時，兼顧了敏感性較高（77%）而假陽性率較低（26%），見表3.

表3　f/T-PSA、PSAD對前列腺癌的診斷價值ROC曲線分析Table 3　The ROC curve analysisv of f/T-PSA、PSAD in diagonsing prostate cancer

（4）前列腺癌組的前列腺造影結(jié)果表現(xiàn)為“快進快出”.前列腺癌的時間－強度曲線見圖1.前列腺良惡性病變組在顯影時間（AT）、達峰時間（TTP）、加速時間（ACT）、絕對增強強度（ΔPI）、強度減半時間（T1/2）的差別具有統(tǒng)計學意義；而前列腺造影參數(shù)基礎強度、峰值強度良惡性組之間的差異沒有統(tǒng)計學意義，見表4.

男性，53歲，TPSA 1 300.295 ng/mL，fPSA 131.685 ng/mL，f/T-PSA 0.10，PSAD 18.11 ng/mLcm3.

對應區(qū)域造影參數(shù)：AT 10.01 s，TTP 20.21 s，ACT 10.2 s，BI 4.4，PI 10.39，△PI 5.99，T1/216 s.

圖1　前列腺癌造影的時間強度曲線Fig.1　The time-intensity curve of contrast-enhanced ultrasonography between prostate cancer

表4　前列腺良惡性組的超聲造影參數(shù)的比較Table 4　The contrast-enhanced ultrasound parameter between benign and malignant prostate lesions

病理結(jié)果：（左中、外；右內(nèi)、中、外）符合：低分化前列腺癌（Gleason 9分）.

3　討論

經(jīng)直腸觸診觸及硬結(jié)節(jié)視為異常是最早應用于PCa的檢查，并與PSA檢查一直沿用至今.

PSA作為前列腺特異性腫瘤標志物有局限性，因為PSA不僅由前列腺癌細胞所表達，如直腸指診、前列腺按摩、膀胱鏡檢及急、慢性前列腺炎等都可引起血清PSA升高.但前列腺癌時還能分泌一種與PSA結(jié)合的a1抗胰凝乳蛋白酶，它使患者血清結(jié)合PSA升高，相應fPSA降低.當fPSA在血清T-PSA中所占比例達到甚至超過20%時，考慮PSA升高主要是良性前列腺疾病所致.反之，當fPSA所占比例小于10%時，考慮惡性可能性大.且fPSA與T-PSA比值不受患者年齡和還原酶抑制劑影響，故選取f/T-PSA為篩查前列腺癌的指標比單純檢測血清T-PSA更有利.

本研究中前列腺良性病變和惡性結(jié)節(jié)的f/T-PSA的差異有統(tǒng)計學意義，即可認為前列腺良性病變的f/T-PSA比惡性結(jié)節(jié)要高.但對f/T-PSA繪制ROC曲線得出曲線下面積為0.722，認為f/T-PSA對前列腺結(jié)節(jié)良惡性的診斷價值一般.

前列腺增生由于前列腺體積增大，使更多數(shù)量的上皮細胞分泌PSA，從而使得血清PSA值升高.而早期前列腺癌血清PSA升高時，前列腺體積不大，若血清PSA升高而又不能被前列腺體積校正PSAD則提示前列腺癌可能.本研究中發(fā)現(xiàn)，前列腺良性病變和惡性結(jié)節(jié)的PSAD差異有統(tǒng)計學意義，ROC曲線下面積為0.829，認為PSAD的診斷價值較好.

經(jīng)直腸觸診受醫(yī)生經(jīng)驗影響較大，且難以觸及前列腺深部病灶，80%的PCa檢測不到.所觸診到的硬結(jié)難以與前列腺結(jié)石、肉芽腫性前列腺炎、結(jié)節(jié)性前列腺增生癥等相鑒別.而現(xiàn)有的影像診斷技術經(jīng)直腸超聲及MRI在鑒別此類良性病變時，特異度均較低.

彩色多普勒超聲能顯示腫瘤組織較大的滋養(yǎng)血管，但當滋養(yǎng)血管管徑較細及流速較低時則顯示效果差，且該技術的空間分辨力較低，對前列腺癌的早期病變和微小病變的診斷率較低.

超聲造影技術能夠更有效地顯示細小和低速血流不受偽差的影響，能夠顯示造影前不能顯示的腫瘤血管，同時可以作為動態(tài)觀察血流動力學的標志，應用時間－強度曲線定量分析腫瘤的血管生成和組織學特性，對前列腺癌的診斷具有較高的特異性.第二代超聲造影劑SonoVue成功應用于臨床極大推動了造影技術的發(fā)展，由于其主要成分微泡直徑小能通過肺循環(huán)很好的顯示前列腺血供［4］，從而提高前列腺癌的檢出率.

前列腺癌與其他惡性腫瘤一樣，多伴有腫瘤新生血管的增多.前列腺的組織微血管通常分布規(guī)則并沿基底膜走行，超聲造影可以觀察到前列腺癌組織中的血管分布不對稱或者走行紊亂.也有學者認為前列腺良性增生結(jié)節(jié)表現(xiàn)為結(jié)節(jié)周圍“環(huán)抱型”血流，而前列腺癌惡性結(jié)節(jié)則出現(xiàn)簇狀血流.國外報道造影增強彩色多普勒對前列腺癌異常血流發(fā)現(xiàn)的敏感度和特異度分別為93%和87%，而非造影增強多普勒對前列腺癌異常血流發(fā)現(xiàn)的敏感度和特異度僅為54%和79%.

超聲造影定量評價是通過對TIC（時間－強度）曲線獲得的灌注參數(shù)分析，本研究結(jié)果顯示前列腺癌患者顯影時間（AT）、達峰時間（TTP）、加速時間（ACT＝TTP－AT）較良性病變組明顯縮短，這可歸納為“快進”的灌注特點，考慮“快進”可能與腫瘤組織大量新生血管且存在動靜脈短路有關，也可能是供應移行區(qū)和周圍區(qū)的分支動脈血管阻力不同致灌注參數(shù)增強時間及達峰時間存在明顯差異.前列腺癌灶內(nèi)多見粗大的毛細血管和竇狀間隙，并發(fā)現(xiàn)動靜脈短路、動－靜脈瘺.腫瘤血管缺乏正常的樹枝狀分布結(jié)構(gòu)，迂曲擴張、粗細不均導致“不規(guī)則強化”［5］.同時前列腺癌患者的灌注參數(shù)T1/2（強度減半時間）較良性病變組也短，即表現(xiàn)為“快出”的特點.孫宏斌等［6］報道前列腺移行區(qū)比周圍區(qū)存在顯著差異表達的基因包括血管內(nèi)皮生長因子（VEGF），這可能是不同區(qū)帶形成的結(jié)節(jié)具備不同的血管生成特征的生物學基礎.本研究同樣發(fā)現(xiàn)經(jīng)直腸前列腺超聲造影的灌注參數(shù)：AT、TTP、ACT及強度減半時間T1/2、△PI對前列腺良惡性病變的診斷價值較高.

目前經(jīng)直腸超聲造影技術研究的熱點問題是經(jīng)直腸超聲造影能否提高前列腺癌的檢出率及經(jīng)直腸前列腺超聲造影引導下的穿刺活檢能否代替系統(tǒng)穿刺活檢.Sedelaar［7］認為經(jīng)直腸前列腺超聲造影能提高檢測前列腺癌的敏感性，Halpern等［8］研究對前列腺超聲造影有增強的部位行多點穿刺能使提高前列腺癌的檢出率為造影無異常區(qū)域的5倍.Roy等［9［10］研究也認同經(jīng)直腸前列腺超聲造影能提高前列腺癌檢測的敏感性但特異性提高不顯著.

綜上所述，血清f/T-PSA、PSAD及經(jīng)直腸超聲造影技術對前列腺良惡性病變的鑒別診斷具有一定的臨床價值.前列腺癌組的前列腺造影結(jié)果表現(xiàn)為“快進快出”.由于經(jīng)直腸前列腺造影在臨床上尚未常規(guī)應用，故對于進行造影患者的選擇也具有主觀性，一般臨床高度懷疑惡性者方進行造影檢查，對于惡性程度不是很高的患者較少選擇造影檢查，故對研究中良性病例數(shù)可能有影響，可能會導致研究中良惡性病例的失衡，對造影獲得良惡性鑒別診斷有意義的結(jié)果可能會有偏倚.

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［責任編輯：陳詠梅］

The diagnostic values of serum prostate specific antigen and transrectal contrast-enhanced ultrasonography of prostate cancer

ZHU Lin，HUANG Jun，ZHAN Jiequn，JIA Tianli，LIU Can
（Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital，Jinan University，Guangzhou 510630，China）

Aim：To study the value of serum PSA indicator（f/T-PSA，PSAD）and CETRUS（con-trast-enhanced transrectal ultrasound）in diagnosis of prostate cancer.Methods：Fifty-nine patients were elevated with serum PSA had fPSA（free prostate specific antigen）and T-PSA（total prostate specific an-tigen），three size（Long，Wide，Height），the 59 patients carry through CETRUS（contrast-enhanced transrectal ultrasound）and biopsy.Results：Prostate cancer patients’age of onset are older than benign prostate hyperplasia group，PSAD in prostate cancer group are higher than that of benign prostate hyper-plasia group，f/T-PSA in prostate cancer group are lower than that of benign prostate hyperplasia group.AT（arrival time），TTP（time to peak），ACT（acceleration time）in prostate cancer group are shorter than those of benign prostate hyperplasia group，absolute enhance intense（△PI＝PI-BI）in prostate cancer group are higher than that of benign prostate hyperplasia group.Time of half strength in time in-tensity curve（TIC）of prostate cancer group are shorter than that of benign prostate hyperplasia group.CETRUS results of prostate cancer patients show the“Rapidly In And Out”.Conclusion：PSA indica-tor（f/T-PSA，PSAD）and CETRUS（contrast-enhanced transrectal ultrasound）for identification of be-nign and malignant prostate lesions have a high diagnostic value.

contrast-enhanced transrectal ultrasound；serum PSA indicator；prostate cancer；pathology results；differential diagnose

R737

A

1000－9965（2015）06－0515－05

10.11778/j.jdxb.2015.06.013

2014－08－11

廣東省科技計劃項目（2012B031800157）

朱林（1987－），男，醫(yī)師.研究方向：腹部超聲及介入性超聲.

黃君，女，主任醫(yī)師，Mobile：13903078532，E-mail：tzhuoyumin＠126.com