[摘要]急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)的發(fā)病率呈現(xiàn)快速上升的趨勢(shì)，重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)發(fā)病快、病情復(fù)雜多變、并發(fā)癥多，死亡率高。AP發(fā)病上升與生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的改變密切相關(guān)。急性胰腺炎感染的早期識(shí)別及指導(dǎo)合理應(yīng)用抗生素對(duì)患者治療及預(yù)后十分重要。目前血感染指標(biāo)包括外周血白細(xì)胞（WBC），中性粒細(xì)胞率（NR）以及C反應(yīng)蛋白（CRP）等，該研究做相關(guān)的研究報(bào)道。

[作者簡(jiǎn)介]陳俊冀(1988.6-)，男，四川達(dá)州人，碩士在讀，研究方向：消化內(nèi)科。

Research Progress of Blood Infection Indexes of Acute Pancreatitis

CHEN Jun-ji, LI Chang-ping

Luzhou Medical College, Luzhou，Sichuan Province, 646000 China

[Abstract] Rapid upward trend of incidence rate is found in the Acute pancreatitis (acute, pancreatitis, AP), the severe one of which has the features of quick onset, complicated and changeable condition, high incidence of complications and mortality rate. Living improvement and dietary adjustment are closely related with this trend. For those with AP, early identification and rational use of antibiotics is very important to improve the treatment and prognosis. This paper makes a report on the blood infection indexes of patients with AP, including the peripheral white blood cell (WBC), neutrophil percentage (NR) and C reactive protein (CRP). [Key words] Acute pancreatitis; Peripheral white blood cell (WBC); Neutrophil ratio (NR); Creactive protein (CRP)

1　外周血白細(xì)胞（WBC）與感染

外周血WBC正常值在4～10×10 9/L。長(zhǎng)期以來(lái)，在臨床上以WBC>10×109/L作為細(xì)菌性感染存在的標(biāo)志；WBC <4×10 9/L部分情況也提示感染存在 [2]。急性胰腺炎患者特別是重癥胰腺炎患者中如果外周血WBC>10×109/L提示感染存在，是抗生素使用的重要指征。在大量的臨床研究中，均十分強(qiáng)調(diào)WBC升高是急性胰腺炎判斷感染最重要的依據(jù)。

重癥急性胰腺炎(SAP)由于病情重，死亡率高，因此其診斷及鑒別診斷十分重要，早期識(shí)別及診斷SAP顯得尤為重要。重癥急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括Ranson標(biāo)準(zhǔn)、APACHE II評(píng)分系統(tǒng)及CT影像等等。臨床工作中，常常采用Ronsan11條標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)由Ranson等 [3]學(xué)者于1974年首次提出，符合3條即可診斷SAP。WBC>16×10 9/L則作為其中一條重要的指標(biāo)被廣泛應(yīng)用于臨床。1982年Ranson等再次修改標(biāo)準(zhǔn)，提出將SAP患者按照發(fā)病原因分類，分為非膽源性和膽源性；分別以WBC>16×10 9/L [3]和WBC> 18×10 9/L [4]作為診斷SAP的重要依據(jù)；更多的文獻(xiàn)證實(shí)Ranson標(biāo)準(zhǔn)與SAP的嚴(yán)重程度及預(yù)后相關(guān)。Chatzicostas等 [5]學(xué)者研究證實(shí)，與APACHE III評(píng)分系統(tǒng)相比，Ranson評(píng)分系統(tǒng)可以更加準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)SAP患者的預(yù)后；劉巖等 [6]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，Ranson標(biāo)準(zhǔn)較好地評(píng)估局部并發(fā)癥的發(fā)生情況、禁食及住院天數(shù)。近期，臨床發(fā)現(xiàn)WBC>10×10 9/L的價(jià)值有所降低，在用于判斷感染時(shí)，其敏感性稍低，約為50%～80% [7-8]；有研究表明，在用作SAP的嚴(yán)重程度判斷時(shí)，其臨界值僅為8.85×109/L [9]，遠(yuǎn)低于Ranson標(biāo)準(zhǔn)，甚至在WBC正常值上限以下，提示W(wǎng)BC的敏感性較低。究其原因，可能由于其個(gè)體差異較大 [10]、早期抗生素使用、老年患者比例上升及AP患者伴有脾功能亢進(jìn)有關(guān)。目前WBC在判斷感染以及嚴(yán)重程度方面的價(jià)值已逐步降低，急需相應(yīng)指標(biāo)作為該標(biāo)準(zhǔn)的補(bǔ)充或者替代。

2　外周血中性粒細(xì)胞率（NR）與感染

正常成人外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)（N）為2～7×10 9/L，是外周血中含量最多的一類白細(xì)胞，其絕對(duì)值對(duì)WBC計(jì)數(shù)影響較大 [2]，數(shù)量上升多見(jiàn)于急性細(xì)菌感染（尤其是格蘭陽(yáng)性球菌感染）及嚴(yán)重外傷等，而在病毒感染或者結(jié)核桿菌感染時(shí)，絕對(duì)值值一般下降，對(duì)于判斷細(xì)菌感染，其升高擁有相對(duì)較高的敏感性和特異性。而在實(shí)際臨床工作中，較少使用絕對(duì)數(shù)值判斷感染或者預(yù)后情況。中性粒細(xì)胞率(NR)是中性粒細(xì)胞在WBC中所占比例，正常值為0.50～0.70，其升高往往提示伴有炎癥 [2]，是臨床工作中長(zhǎng)期使用的判斷是否合并細(xì)菌感染的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于指導(dǎo)AP患者（特別是SAP患者）的抗生素使用有重要作用。NR可以很好反映炎性疾病的進(jìn)程，因而對(duì)判斷炎性疾病的嚴(yán)重程度有明顯價(jià)值。目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者一致認(rèn)為，急性胰腺炎是胰腺的急性炎癥，病變涉及局部或者遠(yuǎn)處全身系統(tǒng)或者器官的損害 [11]。所以，NR對(duì)于判斷AP嚴(yán)重程度以及是否合并感染均有重要意義。然而，一直以來(lái)，NR在判斷急性胰腺炎感染以及嚴(yán)重程度的一直充滿爭(zhēng)議，未形成共識(shí)。胡秦妮等 [9]學(xué)者指出，在判斷AP嚴(yán)重程度時(shí)，NR的臨界值為0.79，敏感性和特異性分別為60%和73.3%，其價(jià)值甚至低于同一批次患者的WBC（臨界值為8.85×109/L，敏感性和特異性分別為80%和60%）；而在判斷一般住院患者是否合并細(xì)菌感染時(shí)，王萍等 [12]學(xué)者發(fā)現(xiàn)，NR（>0.75）敏感性顯著高于WBC(>9.5×10 9/L)（分別為71.1%和50.6%），特異性基本一致（分別為96.0%和100%），提示其價(jià)值高于WBC；而針對(duì)判斷AP患者合并感染的研究較為匱乏。NR在實(shí)際臨床工作中，對(duì)于指導(dǎo)抗生素的使用以及對(duì)嚴(yán)重程度的判斷均有重要意義，提示NR的價(jià)值可能被低估，需要進(jìn)一步研究重新認(rèn)識(shí)。

3　中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比(NLR)與感染

中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比(neutrophil-lymphocyte ratio, NLR)，在機(jī)體伴隨細(xì)菌感染時(shí)，中性粒細(xì)胞增多，同時(shí)淋巴細(xì)胞數(shù)量相對(duì)減少，故NLR在細(xì)菌感染時(shí)有一定程度的上升，NLR可以快速判斷炎癥進(jìn)展程度，不需要額外的檢測(cè)，僅依靠血常規(guī)檢查結(jié)果加以計(jì)算即可獲得，減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，所以最近有很多關(guān)于NLR及其與炎性疾病的研究，其中也有學(xué)者分析其與AP嚴(yán)重程度及合并感染的關(guān)系，均指出NLR可以診斷SAP，并可以作為判斷預(yù)后的獨(dú)立指標(biāo)。然而對(duì)于NLR的價(jià)值仍然存在不小爭(zhēng)議。首先，盡管國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)相關(guān)研究均支持NLR作為SAP的診斷依據(jù)及用以判斷SAP預(yù)后，但是國(guó)內(nèi)外的相關(guān)研究在具體數(shù)值方面有較大分歧，Azab等 [13]學(xué)者首次指出，入院后患者入院前3天診斷SAP的NLR分別為10.6、8.1、4.8，敏感性和特異性分別波動(dòng)在63%～90%、50%～57%；Aravind等 [14]學(xué)者的研究結(jié)果與之基本一致，敏感性較高（63.6%～86.4%）而特異性較低（50%～ 56.7%）；然而國(guó)內(nèi)的相關(guān)研究則有所不同，胡秦妮等 [9]學(xué)者認(rèn)為NLR≥4.8臨界值較好，其敏感性和特異性分別為80.0%和90.9%，具體檢測(cè)時(shí)間并未明確；而余賢恩 [15]則認(rèn)為應(yīng)將NLR≥7.85作為入院24 h內(nèi)診斷SAP的臨界值，其敏感性和特異性分別為85.0%和92.1%；可以看出，目前對(duì)于其臨界值、測(cè)定時(shí)間及敏感性、特異性方面尚有較大差異。其次，在上述研究中，均未提及抗生素的使用情況，而Imajo等 [16]、Petit等及Cornacchione等學(xué)者的研究均提示，抗生素的使用會(huì)對(duì)淋巴細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)產(chǎn)生影響，影響NLR在不同時(shí)間測(cè)值產(chǎn)生偏差。最后，NLR為比值，受中性粒細(xì)胞（分子）及淋巴細(xì)胞（分母）兩方面共同影響，波動(dòng)區(qū)間較大。故NLR是否可以適用于尚需更廣泛研究。

4　C-反應(yīng)蛋白與感染

C-反應(yīng)蛋白(CRP)是機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)由肝臟大量合成的急性時(shí)相蛋白之一，生理狀態(tài)下含量甚微，在人體感染及組織損傷時(shí)會(huì)急劇升高，其陽(yáng)性率達(dá)90%以上，升高的幅度與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度相一致；作為一種簡(jiǎn)便、快捷判斷是否有細(xì)菌感染的指標(biāo)，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值；而在病毒感染時(shí)，其陽(yáng)性率較低，約為12% [8-17]，為早期感染類型的鑒別提供了極其重要的依據(jù)，是近些年常用于判斷AP是否合并細(xì)菌感染的診斷指標(biāo)。1992年的亞特蘭大共識(shí)中，CRP被認(rèn)為是一種能夠判斷胰腺壞死的血生化指標(biāo)；2004和2013年的國(guó)內(nèi)指南均指出，在急性胰腺炎患者中發(fā)病72 h后CRP>150 mg/L往往提示預(yù)后不良 [1，18]，是判斷AP嚴(yán)重程度及預(yù)后的指標(biāo)之一，對(duì)于SAP的診斷也有重要意義。然而其特異性較差，在患者合并心血管疾病及其他炎癥時(shí)，CRP也明顯上升 [10]，隨著生活水平的提高及人口老齡化，SAP老年患者的比例有逐年上升的趨勢(shì) [19]，而老年患者合并心血管疾病的比例較年輕人，因此CRP對(duì)于SAP合并感染的特異性明顯降低。

5　降鈣素原與感染

降鈣素原(PCT)是一種是無(wú)激素活性降鈣素前肽物質(zhì)，當(dāng)嚴(yán)重細(xì)菌感染、真菌、寄生蟲(chóng)感染或多臟器功能衰竭時(shí)，其在血漿中的水平將會(huì)升高，其升高程度與微生物感染程度正相關(guān)，而自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)不會(huì)升高，是用于評(píng)價(jià)細(xì)菌感染的重要指標(biāo) [10]。Rau等 [20]發(fā)現(xiàn)，PCT判斷AP感染與否的臨界值為3.5 ng/mL，持續(xù)升高兩天以上，其敏感性和特異性分別為93%和88%，優(yōu)于CRP>430 mg/L。嚴(yán)重細(xì)菌感染者中血清PCT較無(wú)感染者升高顯著，經(jīng)抗菌藥物治療后迅速下降，而在自身免疫、過(guò)敏和病毒感染時(shí)不會(huì)升高，其高敏感性、高特異性可作為敗血癥患者早期檢測(cè)可靠指標(biāo) [10]。然而PCT并不屬于常規(guī)的檢查，會(huì)造成患者的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也在一定程度上增加了臨床工作的復(fù)雜性。

6　SIRS與感染

全身炎性反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：心率大于90次/min；體溫超過(guò)38℃或者低于36℃；WBC>12×10 9/L或WBC<4×10 9/L；呼吸頻率超過(guò)20次/分或PCO 2<32 mmHg(符合兩條及以上即可診斷)。2012年亞特蘭大共識(shí)及2013年國(guó)內(nèi)胰腺炎指南 [1]均指出，SIRS對(duì)于SAP有重要診斷價(jià)值，當(dāng)SIRS持續(xù)存在時(shí)，器官衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增加，而在早期階段急性胰腺炎的嚴(yán)重程度的決定因素主要是器官衰竭的存在和其持續(xù)時(shí)間。對(duì)于判斷SAP患者的預(yù)后亦有重要意義?？梢?jiàn)WBC在診斷SIRS有著重要作用，然而由于前述理由，WBC陽(yáng)性率已較前有所降低，使得SIRS判斷缺乏穩(wěn)定，亦需要一個(gè)更為客觀的指標(biāo)來(lái)作為補(bǔ)充。