[摘要]目的分析研究異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床療效。方法隨機選取該院在2013 年2月—2015年1月間接診的30例大面積深度燒傷患者作為研究對象，所有患者早期均進行切（削）痂術治療，并采用異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮進行創(chuàng)面治療，觀察患者脫細胞真皮基質的變化情況以及患者創(chuàng)面的修復情況。結果術后所有患者異種脫細胞真皮基質敷料與創(chuàng)面均貼敷良好且未有明顯溶解、脫落現(xiàn)象出現(xiàn)。30例患者均在3～4周內脫細胞豬皮逐漸脫水干燥，治療2個月后，創(chuàng)面完全愈合、無水泡以及潰瘍情況出現(xiàn)，且愈合質量較高、移植皮膚彈性良好。結論異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床療效較好，具有臨床推廣應用價值。

Observation on effect of Heterogeneity Acellular Dermal Matrix Grafting Covering Autologous Skin in Treatment of Large Area Deep Burn

TAN Jia-li 1, WANG Xiao-chen 2

1. Medical Team, Logistics Division, Branch of Qingdao Public Security and Fire Protection Bureau, Qingdao, Shandong Province 266031 China；2.Third Health Care Department, Weifang People's Hospital, Weifang, Shandong Province, 261500 China

[Abstract] Objective To analyze the heterogeneous decellularized dermal matrix cover the clinical curative effect of autologous skin treatment of large area deep burn. Methods Randomly selected in our hospital in February 2013 - January 2015 between departments of 30 cases of large area deep burn patients as the research object, all patients were performed early cut (cut) for the treatment of callus, and USES the heterogeneous decellularized dermal matrix covering of autologous skin grafting for treatment, the decellularized dermal matrix were observed and the changes of patients with wound repair. Results All patients after operation, the heterogeneous decellularized dermal matrix dressings with wounds were well applied and no obvious dissolution, falls off phenomenon. 30 cases of patients were within 3～4 weeks cell-free pig skin dehydration, 2 months after treatment, the wound healed completely, no blisters and sores, and healing of high quality, good transplant skin elasticity. Conclusion The heterogeneous decellularized dermal matrix cover of autologous skin grafting in the treatment of large area deep burn curative effect is good, have clinical application value.

[Key words] Large area burn; Particles in the skin; Cell-free leather; Transplantation; The wound

大面積燒傷患者全身器官出現(xiàn)的各類病理或生理變化多數(shù)因創(chuàng)面引起，而且創(chuàng)面是導致感染的主要途徑，早期進行切削痂手術，并盡快覆蓋封閉創(chuàng)面則可有效抑制全身炎癥反應并控制高代謝 [1-2]。微粒皮移植術是目前臨床上應用最為普遍的治療方法，異體皮是最佳覆蓋物，但因價格昂貴、來源匱乏等原因并未能得到大范圍推廣，除異體皮外臨床上也使用豬皮、羊皮、自體焦痂、凡士林紗布等作為覆蓋物，其中尤以豬皮應用最為廣泛。該研究將2013年2月—2015年1月間該院自愿參與研究的30例大面積燒傷患者作為研究對象，分析研究異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

隨機選取該院接診的30例大面積深度燒傷患者作為研究對象，其中男性患者17例，女性患者13例；患者年齡3～59歲，平均年齡為（27.6±2.2）歲；致傷原因：22例為火焰燒傷，8例為熱液燙傷；納入標準：全身燒傷面積在60%以上（包含60%)；深Ⅱ～Ⅲ度燒傷；均同意進行微粒皮移植術；無明顯心、肝、腎、肺等器官嚴重疾病。所有患者均在入院后進行補液、抗感染、抗休克等對癥治療，其均平穩(wěn)度過休克期。

1.2　方法

所有患者均在受傷后3～6 d內進行首次燒傷創(chuàng)面削痂術治療，部分保留健康脂肪；創(chuàng)面進行有效止血后，將1:20萬腎上腺素生理鹽水濕敷于創(chuàng)面，敷面時間為15 min，之后利用雙氧水以及生理鹽水進行沖洗（沖洗3次），拭干后，待植皮。依據(jù)患者創(chuàng)面的大小，參照1:6～1:10的比例（取皮：植皮）選擇取皮面積，在頭部或殘存的健康皮膚處取0.2 mm厚斷層刃厚皮片，將游離自體皮片修剪成＜1 mm 2微粒皮皮漿，用生理鹽水將大小合適的異種皮（該研究選擇豬皮）進行清洗（3遍）并戳引流孔，將制好的微粒皮皮漿均勻涂抹在異種皮內面，并將其覆蓋于創(chuàng)面（內面朝向創(chuàng)面），固定后利用抗菌敷料、紗墊、棉墊等依次包扎固定。術后創(chuàng)面不能受壓，若創(chuàng)面敷料無大量滲出、異味則在術后7～10 d后進行第1次換藥，同時觀察異種皮與創(chuàng)面的貼敷情況、是否出現(xiàn)皮下積血或積液。之后依據(jù)患者的具體情況每隔2～5 d換藥1次，若2周后貼敷情況良好則可進行暴露治療，待異種皮干燥脫落后要將暴露創(chuàng)面繼續(xù)進行包扎治療（可用生長因子促使微粒皮生長），直到創(chuàng)面愈合。

2　結果

該組30例患者術后異種皮與創(chuàng)面均貼敷良好，且首次換藥發(fā)現(xiàn)雖偶有患者在低位受壓位置出現(xiàn)積液，但進行開窗引流后未見溶解脫落；2周后異種皮開始逐漸變?yōu)辄S褐色（或紫黑色），3～4周后則完全干枯并逐漸與創(chuàng)面分離，從微粒皮擴展以及融合的情況來看該組30例患者共145處移植部位，27處的創(chuàng)面愈合率在90%以上；98處創(chuàng)面愈合率在60%～90%之間，殘余創(chuàng)面進行了二次手術植皮封閉；20處創(chuàng)面愈合率在40%～60%之間，殘余創(chuàng)面經(jīng)術后換藥或分次植皮手術后成功修復。該組30例患者治療2個月后創(chuàng)面均完全愈合、無水泡以及潰瘍情況出現(xiàn)，且愈合質量較高、移植皮膚彈性良好。

3　討論

燒傷創(chuàng)面的及時封閉以及修復是保證患者度過感染期并康復的關鍵 [3]。但修復大面積燒傷患者創(chuàng)面，自體皮源不足一直是臨床上較難解決的一大問題。近年來微粒皮移植成為了臨床修復大面積燒傷創(chuàng)面最為常用，同時也是最為有效的方法。但影響微粒皮移植是否成功的因素較多，其中尤以覆蓋物的選擇最為關鍵。傳統(tǒng)微粒皮移植術是以同種異體皮作為覆蓋物，該種組合方式的臨床治療效果已經(jīng)得到認可 [4]。但因異體皮的來源較為匱乏、價格較高，而且需深低溫保存等原因導致該種治療方式無法大范圍普及推廣，因此尋求新創(chuàng)面覆蓋物已經(jīng)成為臨床上的熱點問題。

異種脫細胞真皮基質（Acellular Dermal Matrix，ADM)是一種將異種皮有效清除細胞成分后所得到的真皮代替物。其免疫活性較低，因此可在一定程度上減輕植皮后的特異細胞免疫反應以及非特異性異物反應 [5]。在目前臨床大面積燒傷的治療中，異種脫細胞真皮基質的應用范圍愈趨廣泛。曾有相關研究結果顯示異種脫細胞真皮基質用于大面積燒傷的創(chuàng)面治療中具有如下優(yōu)點：①可以減少體液以及滲出液中蛋白質、紅細胞的流失，從而避免了創(chuàng)面過度干燥；②降低了創(chuàng)面的疼痛程度，并改善了肉芽組織的形成；③降低了創(chuàng)面感染幾率以及炎性反應發(fā)生幾率；④縮短了淺表燒傷的愈合時間，從而預防創(chuàng)面愈合后形成瘢痕 [6]。另外脫細胞真皮基質也具有較好的柔韌性，因此修剪、切割等操作較為方便，可適用于任何部位創(chuàng)面的覆蓋。目前臨床上應用較為廣泛的為豬脫細胞真皮基質。

曾有研究結果顯示燒傷創(chuàng)面使用豬脫細胞真皮基質覆蓋后可明顯提高治療效果且創(chuàng)面的愈合時間大大縮短、愈合后的創(chuàng)面瘢痕相對較輕、創(chuàng)面感染以及炎性反應的發(fā)生幾率也明顯降低 [7]。在該研究中患者經(jīng)豬脫細胞真皮基質移植后其Th2細胞因子表達明顯升高，該項研究結果表明機體對豬脫細胞真皮基質以體液免疫為主，因此不會出現(xiàn)明顯排斥反應。另外有相關研究結果表明豬脫細胞真皮基質可抑制IL-8以及TNF-α的表達、增加IL-1的表達，該項研究結果提示豬脫細胞真皮基質可促進血管形成以及膠原合成，并減輕局部炎癥反應 [8]。該研究結果顯示異種皮移植后若未有明顯積液以及感染等，排斥脫落時間則可推遲到3周后，從而為覆蓋物脫落后創(chuàng)面全部封閉提供了更為充裕的時間。

該研究結果雖表明異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床療效較佳，但為在最大程度上保證自體微粒皮移植的效果，在應用異種皮進行覆蓋手術時應注意以下幾點：①異體皮的選擇要相對較厚的，這樣可以保持濕潤，從而為自體微粒皮的生長提供最適宜的溫度、濕度以及氧張力；②應用自體微粒皮時要注意密度，如果條件允許則盡量采用漂浮法將微粒皮轉移到異種皮上，最好將供植比控制在1:8以內；③因異種皮具有內層以及外層之分，因此在進行移植前要正確分別，務必保證內層面朝向燒傷創(chuàng)面；④因異種皮相較于異體皮而言皮質偏硬，因此在移植時一定要緊密貼敷創(chuàng)面，避免出現(xiàn)間隙，否則會影響到微粒皮的成活情況。

該研究結果顯示術后所有患者異種脫細胞真皮基質敷料與創(chuàng)面均貼敷良好且未有明顯溶解、脫落現(xiàn)象出現(xiàn)。30例患者在治療2個月后，創(chuàng)面均完全愈合、無水泡以及潰瘍情況出現(xiàn)，且愈合質量較高、移植皮膚彈性良好。曾有研究結果顯示異種皮代替異體皮治療大面積深度燒傷同樣具有減輕患者炎癥反應、降低免疫排斥反應的作用 [9]。該研究結果也證明異種皮可代替異體皮作為自體微粒皮移植手術中的覆蓋物。

綜上所述，異種脫細胞真皮基質覆蓋自體微粒皮治療大面積深度燒傷的臨床療效較好，具有臨床推廣應用價值。