[摘要]目的評(píng)價(jià)PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射液治療環(huán)狀混合痔的療效。方法回顧性分析該院2012年3月—2014年12月PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射液治療環(huán)狀混合痔患者的臨床資料。結(jié)果患者手術(shù)時(shí)間為25～40 min，平均手術(shù)時(shí)間為29.5 min；術(shù)后住院時(shí)間平均為9.3 d；所有患者均治愈，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，術(shù)后出血2例（1.5%），殘留皮贅9例（7.1%），因無(wú)不適癥狀而隨訪觀察，患者均無(wú)肛門水腫、肛門失禁、肛門狹窄、術(shù)后大出血、感染、肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論P(yáng)PH加外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射液治療環(huán)狀混合痔患者治愈率高，術(shù)后并發(fā)癥少、恢復(fù)快，住院時(shí)間短，值得臨床上推廣與應(yīng)用。

[作者簡(jiǎn)介]覃安強(qiáng)(1973.10-)，男，仫佬族，廣西羅城人，研究生，主治醫(yī)師，研究方向：肛腸外科。

PPH Combined with Milligan-morgan Haemorrhoidectomy and Xiaozhiling Injection in Treatment of 126 Cases of Circumferential Mixed Hemorrhoid

QIN An-qiang

Department of Anus-intestines, Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities, Baise, Guangxi, 533000 China

[Abstract] Objective To evaluate the curative effect of PPH combined with Milligan-morgan haemorrhoidectomy and xiaozhiling injection in treatment of circumferential mixed hemorrhoid Methods Our department were retrospectively analyzed in March 2012 to December 2014 in PPH plus external strip of xiaozhi ling injection and pierced surgery for the treatment of the clinical data of patients with circumferential mixed hemorrhoid. Results The patients, operation time were 25-40 min, the average operation time was 29.5 min. Postoperative hospital stay with an average of 9.3 d; All patients were cured, 1-12 months follow-up, postoperative hemorrhage in 2 cases (1.5%), the residual skin fat 9 cases (7.1%), because there was no discomfort and follow-up, patients were no anal edema, anal incontinence, anal stenosis, postoperative complications such as bleeding, infection, anal the belly. Conclusion PPH plus external strip internal tied in with xiaozhi spirit injection in patients with circumferential mixed hemorrhoid cure rate was high, fewer postoperative complications, quicker recovery, shorter hospitalization time, worthy of clinical popularization and application.

[Key words] PPH; Milligan-morgan Haemorrhoidectomy; Circumferential mixed hemorrhoid

痔是如今臨床肛腸科中非常常見的病癥之一，伴隨著近年來(lái)社會(huì)上人群生活節(jié)奏及飲食結(jié)構(gòu)的巨大變化，該癥的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢(shì)?；旌现淌侵钢涛挥邶X狀線上下，表面同時(shí)為直腸粘膜以及肛管皮膚所覆蓋，混合痔圍繞直腸肛管一周就稱之為環(huán)狀混合痔，該疾病病情比較嚴(yán)重，主要表現(xiàn)為疼痛、瘙癢、便血以及痔塊脫垂，影響患者正常生活，為肛腸科難治疾病之一 [1]。1975年有學(xué)者提出了肛墊下移學(xué)說(shuō)，認(rèn)為肛墊為人體正常的解剖結(jié)構(gòu)，具有精細(xì)的排便功能，肛墊的下移和病理性肥大，會(huì)導(dǎo)致痔瘡的發(fā)生 [2]。吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）,又稱為吻合器痔切除術(shù)、肛墊懸吊術(shù)，是1993年由意大利外科醫(yī)師Longo設(shè)計(jì)的一種通過(guò)吻合器環(huán)形切除吻合直腸下端粘膜來(lái)治療混合痔的手術(shù)方法，手術(shù)的理論基礎(chǔ)就是“肛墊下移學(xué)說(shuō)” [3]。該術(shù)式于2006年開始引入我國(guó)，由于此術(shù)式與傳統(tǒng)的痔切除術(shù)相比，具有使患者創(chuàng)傷小、疼痛及并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在臨床大量推廣。為評(píng)價(jià)PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射液治療環(huán)狀混合痔的療效，該院2012年3月—2014年12月間肛腸科在使用PPH術(shù)式的基礎(chǔ)上加用外剝內(nèi)扎術(shù)及配合消痔靈注射液對(duì)環(huán)狀混合痔進(jìn)行手術(shù)治療，效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

共回顧性分析126例環(huán)狀混合痔患者，均為應(yīng)用PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射液治療，年齡18～76歲，其中男88例，女38例，病程3～32年。

1.2　診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)J.C.Coligher分類法擬定。Ⅰ：排便時(shí)出血，齒線上有擴(kuò)張的痔靜脈叢，呈結(jié)節(jié)狀；Ⅱ：排便時(shí)內(nèi)痔脫出，可以自然還納；Ⅲ：內(nèi)痔容易脫出肛外，需要用手還納；Ⅳ：肛緣呈環(huán)狀或接近環(huán)狀腫物突起，痔核間界消失或基本消失。

1.3　選取標(biāo)準(zhǔn)

①符合如上診斷標(biāo)準(zhǔn)；②既往無(wú)痔手術(shù)史及肛門形態(tài)和功能的異常；③術(shù)前完善物理及實(shí)驗(yàn)室檢查，有手術(shù)適應(yīng)證，無(wú)手術(shù)禁忌癥者。

1.4　排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①伴有肛瘺、肛裂、直腸癌、結(jié)腸癌、結(jié)腸占位等其他肛腸疾病者；②伴有嚴(yán)重的肝臟及血液系統(tǒng)等疾病，或合并心腦血管疾病、不能耐受手術(shù)及有可能使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加者；③孕婦及哺乳期婦女或準(zhǔn)備懷孕者。

1.5　治療方法

1.5.1　術(shù)前準(zhǔn)備　術(shù)前與患者溝通交流手術(shù)的必要性，指導(dǎo)患者消除緊張、焦慮、恐懼心態(tài)，術(shù)前1 d流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食，4～6 h禁飲，手術(shù)前晚口服聚乙二醇電解質(zhì)散清潔腸道。

1.5.2　手術(shù)方法　采用腰硬聯(lián)合麻醉，麻醉起效后常規(guī)導(dǎo)尿并留置尿管連接尿袋。取截石位，常規(guī)肛內(nèi)、肛外、陰道消毒，鋪巾。選用江蘇常州康迪吻合器有限公司一次性使用管型痔吻合器。使用無(wú)菌石蠟油潤(rùn)滑手套后手法擴(kuò)肛及肛管擴(kuò)張器內(nèi)芯擴(kuò)肛至可容3指。用皮鉗夾住肛緣3、9時(shí)位兩處皮膚，牽拉、置入并固定好肛管擴(kuò)張器。在縫合器引導(dǎo)下用2-0滑線（聚丙烯縫線）在齒線上2～4 cm自3點(diǎn)進(jìn)針沿粘膜下層順時(shí)針做一圈荷包縫合，同時(shí)在6、9、12點(diǎn)的滑線上放置牽引線。將吻合器頭端旋開到最大并置于荷包縫線上端，收緊荷包線并打結(jié)，用帶線器把荷包線線頭及荷包線的牽引線從吻合器相對(duì)應(yīng)的側(cè)孔引出適當(dāng)收緊，牽拉荷包線的同時(shí)順時(shí)針旋緊吻合器到安全區(qū)后打開保險(xiǎn)并擊發(fā)吻合器，保持在擊發(fā)狀態(tài)約1 min。如為女性患者，應(yīng)避免陰道后壁在吻合器內(nèi)，以避免損傷陰道后壁。然后逆時(shí)針旋開吻合器并輕輕拉出。認(rèn)真檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血、所切除的直腸黏膜環(huán)是否完整、均勻。如有出血，可用4-0可吸收?qǐng)A針縫線在吻合口上下方8字縫扎止血。吻合口如輕微滲血一般為切割時(shí)擠壓產(chǎn)生的殘血，滲完即停。拆除肛管擴(kuò)肛器。觀察肛門外觀，對(duì)尚存的外痔，采用小切口放射狀銳性剝離至相應(yīng)齒線上0.3 cm后沿基底結(jié)扎并切除。針對(duì)吻合口上方松弛堆積的直腸粘膜，可于距吻合口1 cm處3、7、11的直腸粘膜下注入消痔靈：生理鹽水（1: 1）液，共約6～10 mL。術(shù)畢，查各切口無(wú)活動(dòng)性出血后于肛內(nèi)置復(fù)方角菜酸酯栓一枚及裹挾止血海綿的凡士林引流油紗，肛門外加壓包扎固定。

1.6　術(shù)后處理

去枕平臥4～6 h后自動(dòng)體位。清醒后流質(zhì)飲食1天后改普通飲食。術(shù)后控制排便48 h，48 h后拔尿管。靜脈使用五水頭孢唑林鈉3 d。每日解大便后使用金玄痔科熏洗散坐浴后肛內(nèi)使用復(fù)方角菜酸酯栓換藥。如有便秘、疼痛、尿潴留的予以對(duì)癥處理。同時(shí)囑患者保持良好的飲食習(xí)慣，以清淡飲食為主，避免辛辣、油膩等刺激性的食物，多飲水和進(jìn)食新鮮蔬菜、水果。

2　結(jié)果

患者手術(shù)時(shí)間為25～40 min，平均手術(shù)時(shí)間為29.5 min；術(shù)后住院時(shí)間平均為9.3d；所有患者均治愈，術(shù)后隨訪1～12個(gè)月，術(shù)后出血2例（1.5%），殘留皮贅9例（7.1%），因無(wú)不適癥狀而隨訪觀察，患者均無(wú)肛門水腫、肛門失禁、肛門狹窄、術(shù)后大出血、感染、肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討論

環(huán)狀混合痔是肛腸科臨床中最難治的痔，外剝內(nèi)扎術(shù)被認(rèn)為是目前治療環(huán)狀混合痔的經(jīng)典術(shù)式之一，靜脈曲張學(xué)說(shuō)認(rèn)為痔是齒線上下曲張的肛管直腸靜脈叢，故傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)均為將痔靜脈叢徹底切除，并在肛管、肛緣皮膚上留下一個(gè)倒“Ⅴ”字型切口以利于引流，減少術(shù)后水腫，如采用單一外剝內(nèi)扎術(shù)容易出現(xiàn)切口及殘余痔核過(guò)多，患者常常需要再次手術(shù)切除，給患者身心造成痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而術(shù)后患者又容易出現(xiàn)肛門水腫、切口感染及瘢痕狹窄等現(xiàn)象，肛門殘留贅皮多，不利于便后肛門的清潔，而且容易復(fù)發(fā)，影響肛門形態(tài)與功能等。PPH基本原理為切除痔上方的直腸下端粘膜及粘膜下層組織，將肛墊及肛管部分組織向上懸吊，使肛墊上移，同時(shí)阻斷痔核的主要血液供應(yīng)，使痔核逐漸縮小，不僅能消除痔的癥狀，而且能有效保護(hù)肛墊精細(xì)排便及神經(jīng)感覺(jué)功能，防止了肛門排氣市稀便流出，更加符合生理要求，其治療內(nèi)痔的療效已得到公認(rèn)，且可以縮短手術(shù)時(shí)間，原來(lái)的傳統(tǒng)術(shù)式大約平均手術(shù)時(shí)間需要40 min左右，該組患者平均手術(shù)時(shí)間為29.5 min，與于偉 [4]報(bào)道的24.5 min相差不大。但目前肛墊學(xué)說(shuō)還無(wú)法明確解釋外痔的成因，單純采用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)治療則有可能導(dǎo)致外痔不能切除或部分痔體殘留過(guò)多，對(duì)排便造成一定困難 [5-6]，而二者聯(lián)合，則彌補(bǔ)了單種手術(shù)治療的缺點(diǎn)，臨床效果顯著。消痔靈注射液有促使肛腸粘膜下組織產(chǎn)生無(wú)菌性炎癥纖維化的作用，能避免粘膜和粘膜下組織分離，從而有效解決了吻合口以上PPH不能涉及的松弛粘膜與肌層滑脫現(xiàn)象，同時(shí)消痔靈屬于硬化劑，注射后可使粘膜下和痔瘡的血管硬化萎縮及閉塞，血流減少，可預(yù)防術(shù)后出血 [7]。該研究所納入的病例均無(wú)術(shù)后大出血發(fā)生。但手術(shù)時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①行荷包縫合時(shí)應(yīng)避免反復(fù)進(jìn)出針，減少粘膜下血腫的發(fā)生，荷包線縫合位置應(yīng)稍低，約在齒狀線上3～4 cm的位置，深度應(yīng)位于粘膜下層；②術(shù)后外痔切口不縫合，以減少?gòu)埩?、減少水腫，如有彌漫性出血，可采用橫行縫合，可有效避免肛門狹窄；③為了減少吻合口出血感染，手術(shù)操作應(yīng)細(xì)致，術(shù)中要妥善止血，吻合口活動(dòng)性出血時(shí)應(yīng)仔細(xì)縫扎止血部位，觀察切除的直腸粘膜是否完整；④術(shù)后填凡士林紗條一條即可，過(guò)多的凡士林紗條達(dá)不僅無(wú)法達(dá)到有效止血的目的，反而會(huì)在術(shù)后導(dǎo)致病人肛門墜脹不適；⑤術(shù)后吻合口檢查應(yīng)列為手術(shù)的必要步驟，注意有無(wú)出血；⑥注射消痔靈注射液時(shí)，須關(guān)注注射的部位和深度。部位應(yīng)位于吻合口上方約1 cm處（痔核黏膜下層靜脈叢的間隙），避免在吻合口上注射，否則容易導(dǎo)致吻合口局部的缺血壞死和感染。深度應(yīng)在粘膜下層，注射總藥量在10 mL左右。通過(guò)上述注意事項(xiàng)，可明顯減少該手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。該研究納入患者中術(shù)后出血2例（1.5%），殘留皮贅9例（7.1%），因無(wú)不適癥狀而隨訪觀察，均無(wú)肛門水腫、肛門失禁、肛門狹窄、感染、肛門墜脹等并發(fā)癥的發(fā)生，與鄧勇等 [8]所報(bào)道的PPH術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較低相一致。

綜上所述，PPH加外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射液治療患者混合痔患者與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)：手術(shù)過(guò)程中不切除肛墊，術(shù)后精細(xì)控便能力不受影響；不切除肛門部皮膚及痔區(qū)粘膜，肛管及肛門部皮膚無(wú)創(chuàng)面，術(shù)后疼痛、水腫輕，手術(shù)效果顯著，具有住院時(shí)短、創(chuàng)面愈合快、痛苦小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是臨床值得推廣應(yīng)用的手術(shù)方式。