王仁鵬　于海軍　呂景波

[摘要] 目的 通過不同時(shí)間前交叉韌帶（ A C L ）重建的術(shù)后患者優(yōu)良率的比較，探討ACL重建的最佳時(shí)機(jī)。 方法 對(duì)86例（早期（A組）54例，晚期（B組）32例 ）ACL損傷患者在關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建后并對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后隨訪6個(gè)月，根據(jù)Lysholm評(píng)分， 兩組分別取得90.3%和79.6%的優(yōu)良率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 于早期進(jìn)行前交叉韌帶（ACL）重建術(shù)會(huì)影響患者部分關(guān)節(jié)功能，而晚期進(jìn)行重建會(huì)增加繼發(fā)性損傷的發(fā)生率。綜合判斷，早期重建療效優(yōu)于晚期。

[關(guān)鍵詞] 前交叉韌帶；重建時(shí)間；關(guān)節(jié)鏡；療效

[中圖分類號(hào)] R573.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）06（c）-0062-02

[Abstract] Objective To compare the excellent and good rate of different timing of reconstruction of anterior cruciate ligament （ACL） reconstruction under arthroscopy so as to explore the optimal time. Methods The results of reconstruction of ACL under arthroscopy of 86 patients， 45 of whom were assigned to group A who received operation early， and 32 of whom were assigned to group B who received operation later， were analyzed. Results All patients were followed up for 6 months， according to Lysholm score， the excellent and good rate of the two groups was 90.3% and 79.6%. Conclusion Anterior cruciate ligament in the early （ACL） reconstruction will affect the part of joint function in patients with advanced reconstruction， and may increase the incidence of secondary injury. Comprehensive judgment shows that early reconstruction effect is better than the late.

[Key words] Anterior cruciate ligament； Reconstruction time； Arthroscopy； Curative effect

隨著交通及體育事業(yè)的發(fā)展 ，前交叉斷裂的發(fā)生率呈逐年上升。若無法有效固定 ，則 會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)的僵硬和不穩(wěn)。因此，必須進(jìn)行手術(shù)治療。關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶（ACL） 重建術(shù)已成為治療該病的主要手段，但究竟受傷后多長時(shí)間行手術(shù)治療還存在爭議，為總結(jié)術(shù)后效果與重建手術(shù)時(shí)間的聯(lián)系，整群選取了該院于2012年12月—2014年3月收取早期（A組）進(jìn)行重建手術(shù)治療54例患者的臨床資料，與同期于晚期（B組）進(jìn)行重建手術(shù)治療32例患者進(jìn)行效果比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2012年12月—2014年3月整群收取的86例交叉韌帶損傷患者的臨床資料，其中男50例，女36例，年齡19～58歲，平均（27.3±11.2）歲，依照受傷時(shí)間分為兩組：A組54例患者均為受傷后3個(gè)月內(nèi)（早期）實(shí)施治療；B組32例患者于受傷后3個(gè)月后（晚期）實(shí)施治療，兩組患者除了治療時(shí)間不同，其他臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05），均在關(guān)節(jié)鏡下用Endobutton+ 4束半腱肌、股薄肌行ACL重建術(shù)，具有可比性。兩組患者治療方法無差異性。

1.2 手術(shù)方法

兩組采用相同手術(shù)方式。硬膜外麻醉，探查膝關(guān)節(jié)，處理半月板損傷，清理關(guān)節(jié)。在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)1 cm處作5 cm長斜形切口，取出半腱肌、股薄肌肌腱。對(duì)折后為四股，縫編兩端后以80N的力預(yù)牽張5 min備用。屈膝100°，使用脛骨導(dǎo)向器，定位于ACL殘端中心，鉆人導(dǎo)針，鉆脛骨骨道。屈膝100°，使用股骨導(dǎo)向器在股骨外髁內(nèi)側(cè)面，按左膝1：30、右膝10：30（即交叉韌帶殘端中央）的方位鉆人導(dǎo)針，并從股骨外側(cè)穿出皮膚，用直徑4 mm鉆頭沿克氏針穿透皮質(zhì)，測(cè)深尺測(cè)深，用與移植物等直徑鉆頭鉆人約30～40 mm，選擇合適長度袢的Endobutton，鋼板兩端穿入牽引及翻轉(zhuǎn)線備用 。置人帶孔牽引針，尾端綁線，插入股骨隧道，尾線從脛骨隧道取出，把移植物經(jīng)脛骨隧道牽入股骨隧道，牽拉翻轉(zhuǎn)線，使Endobutton通過并且橫行固定于股骨隧道外口。反向牽引肌腱，膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)20次，肌腱移動(dòng)度小于2 mm，用比脛骨骨道大1 mm的可吸收界面螺釘固定脛骨骨通道內(nèi)的肌腱。再次探查移植物的松緊度，沖洗關(guān)節(jié)腔，放置引流管，縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

麻醉蘇醒后即開始進(jìn)行股四頭肌等長收縮訓(xùn)練，切口疼痛緩解后進(jìn)行屈膝、伸膝訓(xùn)練，4周內(nèi)達(dá)到90°，8周后拄拐在支具保護(hù)下患肢部分負(fù)重。術(shù)后12周棄拐，24周后可參加輕度體育運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定功能，評(píng)分內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、有無跛行、絞索、不穩(wěn)定等方面。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，Lysholm評(píng)分結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示計(jì)量資料。組間比較用秩和或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用n和百分率表示，用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

兩組前交叉韌帶重建后患者經(jīng)過6個(gè)月的隨訪，大部分患者重建后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度可達(dá)正常。能進(jìn)行正常生活及工作。比術(shù)前明顯好轉(zhuǎn)。ADT試驗(yàn)及拉赫曼試驗(yàn)無明顯陽性。Lysholm評(píng)分A組（9 0±9）分，B組（80±10）分。A組優(yōu)良率為90.3%；B組優(yōu)良率為79.6%。兩組優(yōu)良率比較：=2.24，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所以術(shù)后隨訪結(jié)果與受傷至手術(shù)時(shí)間有關(guān)。

2.2 Lysholm術(shù)前、術(shù)后評(píng)分比較

兩組術(shù)后Lysholm評(píng)分均升高，與術(shù)前評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），A組與B組比較更明顯（P<0.01）。

3 討論

自從關(guān)節(jié)鏡技術(shù)引入我國以來，已成功為無數(shù)患者解除病痛。而近15年來，隨著器械和設(shè)備的不斷發(fā)展，骨科醫(yī)生的技術(shù)及理念也在不斷的進(jìn)步。韌帶移植物也從“B-T-B”[1]到自體半腱[2]、股薄肌腱到異體肌腱[3]以及LARS韌帶[4]。時(shí)至今日，關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)，已成為了ACL損傷的主要治療方法。而關(guān)于重建交叉韌帶的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇還是爭論很大，我國國內(nèi)許多前輩提出：受傷后早期進(jìn)行重建手術(shù)，術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)粘連的可能性較大，會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈伸功能障礙[5]。所以，很多醫(yī)生認(rèn)為[6]晚期實(shí)施重建治療可以有利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

而部分患者前交叉韌帶損傷在早期可能不出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)不穩(wěn)，外傷急性期后膝關(guān)節(jié)疼痛不適基本消失，部分患者因早期膝關(guān)節(jié)外周肌肉代償，前抽屜試驗(yàn)陰性而誤診，或患者未重視而未早期重建，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛后才就診行手術(shù)治療，術(shù)中見大部分半月板及關(guān)節(jié)軟骨已損傷，手術(shù)時(shí)機(jī)選擇較晚， 如創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎已為晚期，則失去重建前交叉韌帶的意義，需行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)[7]。

Chhadia AM[8]認(rèn)為，關(guān)節(jié)軟骨的損傷風(fēng)險(xiǎn)與受傷的時(shí)間呈正相關(guān)。A、B兩組患者損傷重建時(shí)間不同，術(shù)后療效明顯有差異。A組患者術(shù)后Lysholm評(píng)分90±9， B組Lysholm評(píng)分80±10，A優(yōu)良率為90.3%；B組優(yōu)良率為79.6%。王善超[9]等研究總結(jié)結(jié)果如下：早期手術(shù)組優(yōu)良率為90.3%，晚期手術(shù)患者優(yōu)良率為70.6%，此結(jié)果與筆者結(jié)果吻合，充分證明筆者觀點(diǎn)的客觀及真實(shí)性。考慮原因?yàn)橄リP(guān)節(jié)不穩(wěn)及破損的半月板進(jìn)一步加重關(guān)節(jié)面的損傷，出現(xiàn)創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎[10]，雖ACL重建后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)恢復(fù)，但無法避免疼痛的發(fā)生。所以B組評(píng)分及優(yōu)良率均低于A組。

綜上所述，該研究認(rèn)為，雖然重建過早，會(huì)因外傷后膝關(guān)節(jié)疼痛、出血粘連影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能鍛煉，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能障礙，或延長關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練的時(shí)間。但大部分患者通過系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，關(guān)節(jié)功能可以恢復(fù)或接近傷前水平；而晚期重建雖然關(guān)節(jié)屈伸功能恢復(fù)較快，但部分患者膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛，創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎，則為不可逆，無法修復(fù)。綜合利弊考慮，ACL重建手術(shù)早期效果優(yōu)于晚期。

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（收稿日期：2015-03-28）