王慶林

[摘要] 目的 探討腹腔鏡手術(shù)與開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)在胃十二指腸潰瘍穿孔治療中效果對比。方法 該院2009年11月—2014年11月共收治胃十二指腸潰瘍穿孔86例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，對照組采用開腹十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)治療；觀察組采用腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等及術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 觀察組術(shù)中出血量（5.8±1.3）mL、住院時(shí)間（5.2±1.1）d顯著少于對照組（16.3±2.5）mL、（8.5±1.2）d，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（2.1±0.6）d顯著早于對照組（3.3±1.0）d，觀察組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生率（4.7%）顯著低于對照組（23.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔較開腹手術(shù)術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的較好術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；開腹；穿孔修補(bǔ)術(shù)；胃十二指腸潰瘍穿孔

[中圖分類號] R656.62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0043-02

[Abstrac] Objective To study the effect comparison of laparoscopic surgery and laparotomy perforation repair in the treatment of the gastroduodenal ulcer perforation. Methods 86 cases of gastroduodenal ulcer perforation were randomly divided into control group and observation group， control group adopts open for the treatment of duodenal ulcer perforation repair； observation group with laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation repair. Compared the operation time， the amount of bleeding during operation， etc. and postoperative complications of the two groups. Results Observation group （5.8±1.3）mL， length of hospital stay （5.2±1.1）d significantly less than the control group （16.3±2.5）mL， （8.5±1.2）d， gastrointestinal function recovery time （2.1±0.6）d significantly earlier than the control group（3.3±1.0）d， observation group therapy complications（4.7%） was significantly lower than the control group（23.3%）， the difference was statistically significant （P< 0.05）. Conclusion Laparoscopic gastroduodenal ulcer perforation is less than laparotomy intraoperative blood loss， shorter hospitalization time， gastrointestinal function recovery time is short， low incidence of postoperative complications， for the good operation for treatment of gastroduodenal ulcer perforation， which is worthy of clinical popularization and application.

[Key words] Laparoscope； Open； Perforation repair； Gastroduodenal ulcer perforation

胃十二指腸潰瘍?yōu)橄到y(tǒng)常見病，患者多表現(xiàn)為胃十二指腸壁有局限性圓形或橢圓形缺損[1]。急性穿孔為胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，該病起病急、病情進(jìn)展快、病情重，治療不及時(shí)可危及患者生命[2]。臨床對于胃十二指腸潰瘍穿孔的患者主張行手術(shù)治療，常用的手術(shù)方式包括開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)、胃大部分切除術(shù)等[3]。近年來，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷進(jìn)步，因其對患者損傷小，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低而廣泛應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床治療中。該研究比較分析該院2009年11月—2014年11月收治的采用開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床效果，觀察兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組86例胃十二指腸潰瘍穿孔患者，均符合《外科學(xué)》中關(guān)于胃十二指腸潰瘍穿孔的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。采用隨機(jī)、雙盲、對照法將86例患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各43例。觀察組男26例，女17例；年齡26～75歲，平均年齡（45.6±4.3）歲；穿孔直徑（0.46±0.07）cm。對照組男25例，女18例；年齡25～75歲，平均年齡（45.3±4.5）歲；穿孔直徑（0.45±0.06）cm。兩組患者性別、年齡、穿孔直徑等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 臨床表現(xiàn)

86例患者均有程度不同的腹痛、壓痛，腸鳴音減弱或消失等臨床癥狀/體征，腹痛為突發(fā)性上腹痛，呈刀割樣，可放射至肩部。實(shí)驗(yàn)室輔助檢查血常規(guī)提示白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，血清淀粉酶輕度升高。腹腔穿刺/灌洗可見含膽汁或食物殘?jiān)后w，立位X線或腹部平片檢查可見膈下半月形游離氣體影。

1.3 治療方法

對照組采用開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。做上腹正中長約12 cm切口，進(jìn)入腹腔后找到穿孔處，用微喬3-0抗菌可吸收線沿長軸方向間斷縫合2～3針，關(guān)閉裂孔，表面覆大網(wǎng)膜，再用大量生理鹽水沖洗腹腔至沖洗液清亮。術(shù)后常規(guī)留置引流管，常規(guī)應(yīng)該抗生素預(yù)防感染。

觀察組采用腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療。全麻下，取患者頭高腳低位，維持氣腹壓力在10～15 mmHg，于臍部置入10 mm套管行腹腔鏡檢查，明確穿孔位置及病變程度，然后在右上腹部適當(dāng)位置置入5 mm套管，于劍突與臍間置入5 mm套管，以吸引器吸除胃內(nèi)容物、滲液、膿液。然后以2-0人工合成可吸收縫線對潰瘍穿孔處行“8”字縫合，并用大網(wǎng)膜覆蓋固定，修補(bǔ)完成后以生理鹽水沖洗腹腔，常規(guī)放置腹腔引流管，給予抗生素預(yù)防感染。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較

觀察組手術(shù)時(shí)間（51.2±12.5）h，術(shù)中出血量（5.8±1.3）mL，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（2.1±0.6）d，住院時(shí)間（5.2±1.1）d。對照組手術(shù)時(shí)間（48.3±13.2）h，術(shù)中出血量（16.3±2.5）mL，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間（3.3±1.0）d，住院時(shí)間（8.5±1.2）d。兩組手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.108，P>0.05），觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著少于對照組，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間顯著早于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.493，t=2.286，t=2.049，P<0.05）。

2.2 兩組治療過程中并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組治療過程中出現(xiàn)腹腔膿腫1例，麻痹性腸梗阻1例，并發(fā)癥發(fā)生率4.7%；對照組治療過程中出現(xiàn)切口感染4例，麻痹性腸梗阻2例，腹腔膿腫2例，修補(bǔ)處漏2例，并發(fā)癥發(fā)生率23.3%。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.193，P<0.05）。

3 討論

胃十二指腸潰瘍穿孔為上消化道潰瘍常見并發(fā)癥之一，占住院潰瘍病例的15%[6]。發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，可能與胃蛋白酶及胃酸對胃十二指腸黏膜的腐蝕作用、胃腸道黏膜防御功能低下、幽門螺桿菌感染等有關(guān)[7-8]。既往對胃十二指腸潰瘍穿孔的治療多主張盡量切除胃大部，以達(dá)到根治潰瘍的目的，但存在對患者創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多等弊端，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)在臨床上應(yīng)用也逐漸增多，與傳統(tǒng)開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢明顯：①對患者創(chuàng)傷小 腹腔鏡為微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少，對患者創(chuàng)傷小，利于患者在術(shù)后迅速進(jìn)行下床活動，從而加快疾病康復(fù)。②腹腔鏡探查范圍廣 腹腔鏡技術(shù)可探及開腹手術(shù)無法查及的腹部隱蔽處，可對患者的病變位置進(jìn)行全面深入的了解，從而利于徹底治愈潰瘍穿孔。③并發(fā)癥發(fā)生率低。腹腔鏡技術(shù)避免了臟器直接暴露于空氣中，從而減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。但腹腔鏡潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)用過程中仍需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)適用于：①全身狀況較好，可耐受全麻，生命體征平穩(wěn)，血液流變學(xué)穩(wěn)定的患者；②無潰瘍病史或潰瘍病史短患者，無感染性休克患者；③急性穿孔，發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)；④潰瘍穿孔較小，穿孔直徑<1.0 cm；⑤無合并大出血、無幽門梗阻、排除潰瘍惡變，無上腹部開腹手術(shù)史患者。對于穿孔大于1.5 cm，后壁穿孔及穿孔周圍腸壁水腫明顯的患者，筆者主張行開腹手術(shù)治療，對于穿孔合并消化道出血、合并惡性腫瘤、休克及一般情況較差的患者應(yīng)行開腹手術(shù)治療。隨著近年來腹腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，穿孔修補(bǔ)的適應(yīng)證范圍正進(jìn)一步擴(kuò)大，右上腹輕度粘連及胃后壁穿孔患者也可于腹腔鏡下行潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)。

該組研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組術(shù)中出血量（5.8±1.3）mL、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（2.1±0.6）d，住院時(shí)間（5.2±1.1）d等指標(biāo)顯著優(yōu)于對照組，提示腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效確切。王慶等[9]比較了腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔的臨床效果，比較手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用等，結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間較長，住院費(fèi)用較高，術(shù)中出血量較少，胃腸道功能恢復(fù)較早，住院時(shí)間短，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示腹腔鏡組在減少術(shù)中出血量，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢，與該研究結(jié)論一致。分析原因可能與腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)有關(guān)：腹腔鏡探查可明確診斷，也可行手術(shù)修補(bǔ)，從而減少誤診率，減少對患者的創(chuàng)傷。腹腔鏡下引導(dǎo)可充分吸盡穿孔溢出的胃腸內(nèi)容物，可廣泛清洗腹腔，清除潛在的腹腔感染灶的效果好，減輕對腹腔內(nèi)臟器的干擾，從而減少術(shù)后腸腔粘連。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，提示腹腔鏡組安全性更佳。臨床研究報(bào)道，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)并發(fā)癥發(fā)生與穿孔潰瘍大小、性質(zhì)、位置密切相關(guān)。故需在嚴(yán)格掌握腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證，對年齡較大、合并全身疾病較多、難以耐受氣腹及有上腹部手術(shù)史引起上腹部粘連嚴(yán)重的患者不宜采用腹腔鏡手術(shù)治療。

綜上所述，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)較開腹手術(shù)術(shù)中出血量少，住院時(shí)間短，胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的較好術(shù)式，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 陳孝平，汪建平.外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：355-356.

[2] 錢正海，黃維賢，郎建華，等.腹腔鏡和開腹穿孔修補(bǔ)術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效比較[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2014，30（10）：1519-1521.

[3] 鄭勇.用腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療十二指腸潰瘍穿孔的療效對比[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12（15）：220-221.

[4] 田宇劍，李偉，李界明，等.腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)治療比較[J].河北醫(yī)學(xué)，2013，35（22）：3448-3449.

[5] 楊躍濤，谷麗新，王玉華.腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)治療對比[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2014（4）：597.

[6] Nigi Y， Omoto Y， Hitaka R， et al. Pyoderma gangrenosum with corneal perforation by Mooren's ulcer[J]. J Dermatol，2014，41（5）：466-467.

[7] 李吉，劉衛(wèi)懷.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與開腹手術(shù)的療效比較[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，11（26）：44-46.

[8] 鄭德友，周景慧，馬小蓮，等.兩種不同手術(shù)方式治療良性急性胃十二指腸潰瘍穿孔療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15（15）：1638-1639.

[9] 王慶，崔恒官，徐偉強(qiáng)，等.腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)的比較研究[J].中國臨床醫(yī)學(xué)，2010，17（5）：665-667.

（收稿日期：2015-01-24）