徐德輝

遼寧省朝陽(yáng)市第二醫(yī)院彩超室，遼寧朝陽(yáng) 122000

原發(fā)性膽囊癌是膽道外科中常見且惡性程度較高的腫瘤[1]，由于早期患者無(wú)特異性臨床表現(xiàn)及體征，出現(xiàn)癥狀較晚，診斷往往被延誤，一旦診斷，多為晚期。文獻(xiàn)報(bào)道早期膽囊癌術(shù)后5年生存率85%～91%，晚期卻不足5%[2]，可見膽囊癌發(fā)現(xiàn)的早晚與愈后與有著至關(guān)重要的關(guān)系。隨著各種先進(jìn)診斷技術(shù)的不斷應(yīng)用和普及，原發(fā)性膽囊癌的診斷準(zhǔn)確率也有了很大的提高，其中彩色超聲檢查即能清晰顯示膽囊的形態(tài)，膽囊壁的厚度，膽囊腔內(nèi)有無(wú)腫塊以及腫塊的形態(tài)、大小，更內(nèi)探及到增厚膽囊壁和腫塊內(nèi)的彩色血流情況，而且可以更早的發(fā)現(xiàn)腫塊周邊、肝臟和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，因此彩色超聲是原發(fā)性膽囊癌臨床檢查的首選方法[3]，回顧分析2009年以來(lái)45 例原發(fā)性膽囊癌患者的超聲圖像特征及檢查結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究回顧性分析了45 例原發(fā)性膽囊癌患者，均經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)。該組病例均為住院患者，其中男20 例，女25 例，年齡在36～72 歲之間，50 歲以上者35 例，占77.8%，患者臨床表現(xiàn)有反復(fù)右上腹不適，繼之出現(xiàn)持續(xù)性疼痛并向右肩及腰背部放射者20 例；腹脹、消化不良、厭油膩及食欲減退者16 例；9 例患者無(wú)任何癥狀體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。

1.2 方法

應(yīng)用彩色超聲診斷儀，探頭頻率為3.5MHz，患者空腹8～12 h，常規(guī)取仰臥位及左側(cè)臥位，在右上腹部肝區(qū)及劍突下行橫切、縱切及斜切，觀察膽囊的形態(tài)、與肝臟的邊界,膽囊壁的厚度，膽囊腔內(nèi)有無(wú)腫塊及腫塊的形態(tài)、大小、內(nèi)部彩色血流及血流頻譜情況。

2 結(jié)果

上述45 例原發(fā)性膽囊癌病例中，超聲作出診斷并且經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的有35 例，準(zhǔn)確率77.8%，誤診10 例，誤診率22.2%。根據(jù)彩色超聲圖像特點(diǎn)將膽囊癌的聲像圖分為5 型。

（1）小結(jié)節(jié)型，5 例，占該組病例的11.1%，超聲表現(xiàn)病灶一般較小，約1～2 cm，典型的呈乳頭狀或桑葚狀中等回聲，自膽囊壁突向膽囊腔內(nèi)，帶蒂或基底較寬,表面不平整，該處膽囊壁略增厚、內(nèi)壁毛糙。本型好發(fā)于膽囊頸部，合并多量結(jié)石時(shí)容易漏診，為膽囊癌較早期的表現(xiàn)。

（2）蕈傘型，5 例，占該組病例的11.1%，為基底寬而邊緣不整齊的蕈傘狀腫塊突入膽囊腔，多為弱回聲或中等回聲，常為多發(fā)，可連成一片，單發(fā)的病灶多呈乳頭狀，腫塊周邊常見膽泥形成的點(diǎn)狀回聲。本型特征明顯，不難診斷。

（3）厚壁型，9 例，占該組病例的20%，膽囊壁呈現(xiàn)不規(guī)則增厚，可以呈局限性或彌漫性，內(nèi)壁多不光滑，往往以膽囊頸部、體部增厚明顯，早期僅輕度增厚時(shí)診斷較困難，不易與慢性膽囊炎所致的膽囊壁增厚鑒別。

（4）混合型，7 例，占該組病例的15.6%，膽囊壁有局限或彌漫不規(guī)則性增厚，并且伴有乳頭狀及蕈傘狀腫塊，突入膽囊腔，為蕈傘型和厚壁型的混合表現(xiàn)。

（5）實(shí)塊型，19 例，占該組病例的42.2%，膽囊腔變大，正常液性腔消失，被一弱回聲或回聲不均勻的實(shí)質(zhì)性腫塊充填，或膽囊內(nèi)被不均質(zhì)的斑點(diǎn)狀強(qiáng)回聲充滿，有時(shí)可見結(jié)石的強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影。因腫塊浸潤(rùn)肝臟使得膽囊與肝之間的正常高回聲帶被破壞、中斷、甚至消失，則膽囊輪廓顯示不清，本型易誤診為肝內(nèi)腫瘤。

誤診10 例，有4 例是假陽(yáng)性，手術(shù)后病理診斷為2 例慢性膽囊炎合并膽囊結(jié)石，1 例膽囊息肉，1 例膽囊腺肌增生癥。5 例是假陰性，其中2 例膽囊萎縮，3 例膽囊萎縮合并結(jié)石掩蓋了腫瘤聲像圖。1 例誤診為肝癌。

3 討論

原發(fā)性膽囊癌是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，且惡性程度較高，早期癥狀不明顯，出現(xiàn)癥狀較晚，多沒(méi)有特征性表現(xiàn)，大部分患者當(dāng)臨床作出診斷時(shí)已有肝臟侵犯或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差[4]，膽囊癌轉(zhuǎn)移的主要途徑是局部浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移較少見，發(fā)生轉(zhuǎn)移的多為厚壁型、實(shí)塊型和混合型[5]。二維超聲可以對(duì)膽囊內(nèi)實(shí)質(zhì)性腫塊及轉(zhuǎn)移性病灶作出診斷，此時(shí)，結(jié)合彩色多普勒技術(shù)，即能清晰地顯示膽囊壁的增厚程度和膽囊腔內(nèi)腫塊的形態(tài)、大小以及肝臟和淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移灶，又可以探及到增厚的膽囊壁和腫塊內(nèi)的彩色血流信號(hào)，將更支持診斷，因此彩色超聲被認(rèn)為是臨床診斷膽囊癌的首選檢查方法。

上述45 例原發(fā)性膽囊癌中38 例瘤體內(nèi)和增厚的膽囊壁內(nèi)探及到動(dòng)脈血流頻譜，且血流峰速及阻力指數(shù)均增高，RI>0.65，與肝癌所呈現(xiàn)的低阻力血流特征不同，是區(qū)別于膽囊轉(zhuǎn)移癌和膽囊良性腫塊的重要特征[6]，多普勒血流頻譜在實(shí)塊型中較容易探及，并可探及到血流峰速加快，其他類型膽囊癌大多在增厚的膽囊壁及腫塊內(nèi)探及到星點(diǎn)狀血流信號(hào)閃爍，因此，彩色多普勒技術(shù)在膽囊癌與膽泥、膽囊內(nèi)膿團(tuán)及血塊的鑒別診斷中有重要意義，對(duì)膽囊癌尤為重要[7]。實(shí)塊型膽囊癌需要與肝臟或橫結(jié)腸腫塊相鑒別，上述誤診1 例為肝癌的，即為實(shí)塊型膽囊癌，膽囊正常形態(tài)消失，取而代之為一不均勻?qū)嵸|(zhì)性的偏低回聲，界限不清，形態(tài)不規(guī)則，周邊探及到星點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)，受檢查技術(shù)和儀器靈敏度的限制，所以誤認(rèn)為是肝癌。實(shí)塊型膽囊癌雖然喪失了正常膽囊的形態(tài)特征，但當(dāng)腫塊內(nèi)有結(jié)石的強(qiáng)回聲和聲影時(shí)，則可以證實(shí)腫塊來(lái)自于膽囊[8]。

膽囊結(jié)石作為膽囊癌誘因之一，文獻(xiàn)報(bào)道約70%的膽囊癌患者同時(shí)合并膽囊結(jié)石[9]，上述45 例膽囊癌患者中有31 例合并膽囊結(jié)石。

結(jié)石對(duì)膽囊壁的反復(fù)刺激，導(dǎo)致膽囊壁增厚，回聲毛糙，膽囊腔內(nèi)膽泥形成，膽囊腔內(nèi)如發(fā)現(xiàn)弱回聲及中等回聲，無(wú)聲影的時(shí)，應(yīng)反復(fù)改變體位，觀察其形態(tài)及位置是否隨體位改變而改變，準(zhǔn)確的術(shù)前診斷至關(guān)重要。伴隨著腹腔鏡等微創(chuàng)手術(shù)和超聲體檢的廣泛開展，越來(lái)越多的膽囊結(jié)石患者和膽囊內(nèi)小隆起病變患者接受微創(chuàng)手術(shù)[10]，使膽囊癌的治療取得一定效果。

上述1 例膽囊息肉，其表面欠光滑，基底略寬，大小1.08×0.98 cm，內(nèi)未探及到彩色血流信號(hào)，湯煥亮等[11]認(rèn)為對(duì)>1 cm 的膽囊息肉樣病變應(yīng)注意其是否呈分葉狀，表面不光滑，基底寬，年齡在40 歲以上的患者應(yīng)考慮早日手術(shù)治療，膽囊壁和膽囊腫塊內(nèi)檢測(cè)到彩色血流信號(hào)，是具有重要價(jià)值的診斷指標(biāo)，上述的膽囊腺肌增生癥與膽囊癌的鑒別，在于在增厚的膽囊壁內(nèi)可見小囊狀結(jié)構(gòu)[12]，息肉一般大多＜1 cm，可資鑒別，膽囊腔內(nèi)回聲性病變形成的腫塊偽像，如無(wú)聲影或聲影不明顯的泥沙樣結(jié)石，陳舊性的稠厚膽汁團(tuán)，這些異物，當(dāng)改變體位后觀察，多可見其移動(dòng)[13]。造成膽囊癌診斷假陰性主要發(fā)生于病灶較小或是厚壁型等，在膽囊內(nèi)有多量結(jié)石時(shí)會(huì)遮蓋小腫塊而導(dǎo)致漏診。

超聲檢查因其簡(jiǎn)便、無(wú)損傷、檢查費(fèi)用相對(duì)較低，可反復(fù)使用，目前已成為診斷膽囊癌的首選或初診篩選檢查方法[14]。隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的不斷發(fā)展，膽囊癌的超聲檢查已逐步形成了包括多種方法的較完整的檢查體系，如經(jīng)內(nèi)鏡超聲、三維超聲、超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺等，各種檢查方法均有其優(yōu)勢(shì)與限度[15]，合理地綜合應(yīng)用各種檢查方法對(duì)膽囊癌的診斷具有重要價(jià)值，其中應(yīng)用超聲診斷膽囊癌尤其是早期診斷對(duì)治療和預(yù)后價(jià)值重大。

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