米偉陽(yáng)

[摘要] 目的 探討骨瓣減壓術(shù)治療兒童重型顱腦外傷的預(yù)后效果。 方法 選擇該院2012年5月—2014年5月收治的重型顱腦外傷患兒90例，根據(jù)手術(shù)方法將其分為研究組（行骨瓣減壓術(shù)）45例及對(duì)照組（常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)）45例。觀察對(duì)比兩組患兒預(yù)后效果及術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果 研究組恢復(fù)良好率為33.33%，顯著高于對(duì)照組的17.78%（P<0.05）；研究組植物生存率及死亡率分別為8.89%、11.11%，顯著低于對(duì)照組的17.78%、22.22%，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 骨瓣減壓術(shù)治療兒童重型顱腦外傷可以有效提高預(yù)后效果，保障生存質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 骨瓣減壓術(shù)；兒童；重型顱腦外傷；預(yù)后

[中圖分類號(hào)] R59 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0036-02

Prognostic analysis of decompressive surgery for children with severe traumatic brain injury

Mi Weiyang

Neurosurgery， Children's Hospital in Xi'an， Shanxi Province， Xi'an， 710003 China

[Abstract] Objective To investigate decompressive surgery for children with severe traumatic brain injury prognosis. Methods In our hospital， 90 cases of children with severe traumatic brain injury， according to surgical methods will be divided into study group （OK decompressive craniectomy） 45 cases and the control group（conventional craniotomy） 45 cases. Observed and compared two groups of children prognosis and postoperative complications. Results The study group good recovery 33.33%， significantly higher than the 17.78%（P <0.05）； Study Group plant survival and mortality rates were 8.89%， 11.11%， 17.78% was significantly lower than the control group， 22.22% （P <0.05）. The incidence of postoperative complications was no significant difference in comparison （P> 0.05）. Conclusion decompressive surgery for children with severe traumatic brain injury can improve prognosis， guarantee quality of life.

[Key words] Decompressive craniectomy； Children； Severe traumatic brain injury； Prognosis

顱腦外傷是指頭部因直接或間接的暴力作用所引起的損傷，重型顱腦外傷是其中較為嚴(yán)重的表現(xiàn)。兒童重型顱腦外傷具有極高的致殘率及死亡率，急救治療的關(guān)鍵在于及時(shí)開(kāi)顱手術(shù)、充分降顱內(nèi)壓、有效清除顱內(nèi)血腫。然而，該病的有效治療措施仍是困擾著臨床工作者的重點(diǎn)與難點(diǎn)。20世紀(jì)60年代，有學(xué)者[1]對(duì)重型顱腦外傷患者采用了骨瓣減壓治療，臨床收效滿意，至此后該術(shù)式在臨床中得到了廣泛的開(kāi)展。目前，對(duì)于兒童重型顱腦外傷的骨瓣減壓術(shù)治療資料相對(duì)較少[2]。該研究對(duì)2012年5月—2014年5月該院收治的45例行骨瓣減壓術(shù)重型顱腦外傷患兒的臨床資料給予回顧性分析，探討骨瓣減壓術(shù)對(duì)兒童重型顱腦外傷的預(yù)后效果，為完善治療方案提供有效的參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院收治的重型顱腦外傷患兒90例，根據(jù)手術(shù)方法將其分為研究組（行骨瓣減壓術(shù)）45例及對(duì)照組（常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)）45例。研究組：男25例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（6.5±2.3）歲；致傷原因：實(shí)物砸傷9例，交通傷25例，摔傷9例，墜落傷2例。對(duì)照組：男25例，女20例；年齡3～12歲，平均年齡（6.4±2.2）歲；致傷原因：實(shí)物砸傷10例，交通傷25例，摔傷7例，墜落傷3例。在性別、年齡、病情、致傷原因等一般情況對(duì)比中，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具備可比性。

1.2 方法

研究組行骨瓣減壓術(shù)，方法：①全麻，于顴弓上耳屏前1 cm開(kāi)一手術(shù)切口，從耳廓上方向后上方延至頂骨正中，之后通過(guò)下中線向前至前額發(fā)際下。②向前下翻轉(zhuǎn)肌皮瓣，于顱骨處鉆5～6個(gè)孔，額骨顴突后開(kāi)第1個(gè)孔，便于顳底及額底充分減壓；額突眉弓下開(kāi)第2個(gè)孔，暴露出額底；耳前靠顳底開(kāi)第3個(gè)孔，并在切口內(nèi)開(kāi)其余2～3個(gè)孔，盡量使顳部骨窗底部到達(dá)前顱中窩，去除部分蝶骨嵴，保證已形成足夠大的骨窗。去除額顳頂區(qū)游離的骨瓣，并剪開(kāi)硬腦膜。③硬腦膜打開(kāi)后，清除壞死腦組織及血腫，控制住顱內(nèi)出血。④完成手術(shù)時(shí)按照顱內(nèi)減壓情況給予去骨瓣減壓處理。硬膜下放置引流管，術(shù)后1～3 d拔除。應(yīng)用激素、脫水劑、抗生素等對(duì)癥治療。

對(duì)照組以頭顱CT為依據(jù)，并將血腫作為中心，于病灶相應(yīng)位置取下額顳頂部額顳皮瓣、馬蹄形皮骨瓣、雙額部以大冠狀皮瓣開(kāi)顱，骨瓣直徑稍大于血腫直徑，通常情況下低于10 cm×10 cm。手術(shù)過(guò)程中對(duì)顱內(nèi)失活腦組織及血腫給予清除，按照顱內(nèi)減壓情況決定是否給予減張縫合硬膜、局部去骨瓣減壓。

1.3 觀察方法

①參照格拉斯哥（GOS）預(yù)后積分，觀察對(duì)比兩組患兒預(yù)后效果，包括：恢復(fù)良好（恢復(fù)正常生活水平）、中度殘疾（行為受限，但可以自理）、重度殘疾（行為受限，生活無(wú)法處理，需要照料）、植物生存（長(zhǎng)期昏迷，呈腦強(qiáng)直狀態(tài)或去皮層狀態(tài)）、死亡。②對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

通過(guò)SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒預(yù)后效果對(duì)比

研究組恢復(fù)良好率為33.33%，顯著高于對(duì)照組的15.56%（P<0.05）；研究組植物生存率及死亡率分別為8.89%、11.11%，顯著低于對(duì)照組的24.44%、33.33%（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比

研究組出現(xiàn)硬膜下積液3例、腦膨出1例，腦積水2例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.33%；對(duì)照組出現(xiàn)腦梗死4例、腦積水 2例，腦水腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為%。兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.3383，P>0.05）。

3 討論

由于兒童天性好動(dòng)，若照看不周，極易出現(xiàn)顱腦外傷等意外情況。有資料顯示，顱腦外傷是導(dǎo)致兒童死亡的主要因素，其致死原因與腦水腫引發(fā)的腦疝或腦挫傷具有密切的相關(guān)性。有資料研究顯示，影響重型顱腦損傷患兒預(yù)后質(zhì)量的因素有諸多方面，如腦腫脹、腦水腫等；而GOS評(píng)分與原始性反射消失是評(píng)估預(yù)后的最佳指標(biāo)[3-4]。該研究研究發(fā)現(xiàn)，腦腫脹及腦水腫所致的進(jìn)行性高顱壓是標(biāo)志兒童重型顱腦外傷預(yù)后不良的重要信號(hào)，所以針對(duì)此類患兒應(yīng)及時(shí)給予藥物改善腦水腫，同時(shí)根據(jù)手術(shù)指征，盡早在昏迷早期、昏迷之前或形成腦疝前行開(kāi)顱手術(shù)。目前，對(duì)于骨瓣減壓術(shù)的手術(shù)指征尚無(wú)統(tǒng)一意見(jiàn)，多數(shù)認(rèn)為具有幕上血腫加上下列兩種情況即可適用骨瓣減壓術(shù)：①明顯意識(shí)障礙，瞳孔嚴(yán)重變化的對(duì)沖性顱腦損傷；②嚴(yán)重腦水腫、腦挫傷，中線移位≥0.5cm，以及腦基底池、側(cè)裂池消失、壓窄，或第三腦室、側(cè)裂池壓窄消失。臨床研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)出現(xiàn)大面積腦挫傷時(shí)，術(shù)中骨瓣減壓及血腫清除處理可以發(fā)揮出顯著的療效[5]。動(dòng)物研究分析顯示，去骨瓣減壓能夠有效降低ICP，調(diào)節(jié)CPP，不僅可以改善繼發(fā)性腦損傷，還能夠抑制其惡性進(jìn)展，促使顱腦損傷良性改變[6]。有學(xué)者對(duì)56例顱腦外傷患者應(yīng)用了骨瓣減壓術(shù)治療，并與常規(guī)開(kāi)顱手術(shù)對(duì)比，結(jié)果可見(jiàn)行骨瓣減壓術(shù)的患者，其恢復(fù)效果明顯優(yōu)于開(kāi)顱手術(shù)，且死亡率更低[7]。該研究結(jié)果與上述結(jié)果基本一致，研究組恢復(fù)良好率為33.33%，顯著高于對(duì)照組的15.56%（P<0.05）；研究組植物生存率及死亡率分別為8.89%、11.11%，顯著低于對(duì)照組的24.44%、33.33%（P<0.05）。可見(jiàn)，針對(duì)兒童重型顱腦外傷及時(shí)采取骨瓣減壓處理，可以有效提高預(yù)后質(zhì)量。

雖然骨瓣減壓術(shù)可以強(qiáng)化腦組織氧分壓，改善腦灌注，降低腦組織損傷，但有許多資料顯示，其手術(shù)缺陷也十分明顯，主要表現(xiàn)為腦萎縮、軟化、腦穿通畸形、積液、腦積水等并發(fā)癥[8]。而筆者認(rèn)為，只要掌握好骨瓣減壓術(shù)的操作方法，可以有效降低此類并發(fā)癥的發(fā)生率。①硬腦膜減張縫合，骨瓣去除，為腦腫脹膨出、腦組織水腫預(yù)留出足夠的空間。②按照患者自身情況，適時(shí)給予顱骨修補(bǔ)，保證顱內(nèi)壓的穩(wěn)定性，避免因大氣壓變化或體位變化所致的顱內(nèi)壓升高，繼而降低對(duì)存留神經(jīng)組織的損害。該研究研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果可見(jiàn)，相較于常規(guī)開(kāi)顱術(shù)式，骨瓣減壓術(shù)治療兒童重型顱腦外傷的并發(fā)癥更低。

綜上所述，骨瓣減壓術(shù)治療兒童重型顱腦外傷可以有效提高預(yù)后效果，保障生存質(zhì)量；需要注意的是，術(shù)后應(yīng)密切觀察患兒的臨床癥狀，加強(qiáng)管理措施，及時(shí)處理并發(fā)癥。

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（收稿日期：2014-11-26）