李曉霞+衛(wèi)建平

[摘要] 目的 通過對基層醫(yī)院尸檢病例的死亡原因及臨床病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究和分析，為不明原因猝死病例的診斷和預(yù)防提供一定的依據(jù)參考。 方法 收集山西省長治市人民醫(yī)院病理科2004年1月—2012年12月發(fā)生的51例病理尸體解剖資料，對其死因及臨床病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究及分析。結(jié)果 51例尸檢中49例找到了確切死亡的原因，占96%，其中以心血管疾病最常見，占52.9%，其次是中樞系統(tǒng)疾病，占11.8%；再次是肺動脈栓塞，占10%。 結(jié)論 通過對尸檢病例的病因和其臨床病理學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的分析，不僅可以明確死因，也可以有助于提高臨床診治水平。

[關(guān)鍵詞] 猝死；尸體解剖；病理學(xué)

[中圖分類號] R4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）-0027-03

The anatomy of 51 cases of sudden death autopsy clinical pathology analysis

LI Xiaoxia1 WEI Jiangping2

1.Shanxi medical university， department of pathology；2.Shanxi medical university second clinical medical department，030001 China

[Abstract] Objective Through the studying and analyzing the etiology and clinical pathology characteristic of the events of autopsy in basic-level hospitals， it provides some references for the diagnosis and prevention of unexplained cases of the sudden death. Methods Collection 51 cases of pathological autopsy happened in Changzhi people's hospital of Shanxi Province（from 2004 to 2012）， to conduct research and analysis the cause of death and the clinical pathology characteristic. Results 49 cases found the exact cause of death during the 51 cases of autopsy， accounting for 96%， of which the most common is the cardiovascular disease， accounting for 52.9%； the followed-by is the central nervous system diseases， accounting for 11.8%； the pulmonary embolism， accounting for 10%. Conclusions Through the autopsy cases of etiology and the clinical pathology characteristic analysis of scientific system， not only can clear the cause of death， also can help to improve the level of clinical diagnosis and treatment.

[Key words] Sudden death；Autopsy；Pathology

猝死（Sudden death，SD）是指未能預(yù)期的、非創(chuàng)傷性的、非自殺性的突然死亡。世界衛(wèi)生組織（WHO）定位發(fā)病后6 h內(nèi)死亡者為猝死，多數(shù)學(xué)者主張定位1 h，但也有人將發(fā)病后24 h內(nèi)死亡者歸入猝死之列。由于絕大多數(shù)SD發(fā)生在醫(yī)院外，死亡急驟，難以得到快速、有效的治療。其突發(fā)原因常常不明確，并有一定的誘發(fā)因素，同時，猝死事件經(jīng)常牽涉到相關(guān)醫(yī)療糾紛和民事、刑事案件，因此，一般需要委托當(dāng)?shù)厮痉ㄨb定中心進(jìn)行病理尸體解剖，系統(tǒng)的尸體解剖不僅可以明確猝死的原因，也可為醫(yī)學(xué)鑒定和解決醫(yī)療糾紛提供可靠的依據(jù)。該研究就山西省長治地區(qū)2004年1月—2012年12月發(fā)生的51例猝死尸檢進(jìn)行臨床病理學(xué)分析，從病理學(xué)的角度探討猝死發(fā)生的病因及發(fā)生機(jī)制，幫助人們對猝死有更多的認(rèn)識，從而做到早期診斷和預(yù)防，減少猝死的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

山西省長治市衛(wèi)生局委托長治市人民醫(yī)院病理科為該地區(qū)不明原因死亡病例進(jìn)行尸體解剖51例，其中男性40例，女性11例，比例為3.6：1。其中全身尸體解剖的32例，局部臟器解剖的19例，尸檢標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林充分固定，常規(guī)石蠟切片，HE 染色，并由高級職稱以上病理診斷醫(yī)師光鏡下進(jìn)行病理組織學(xué)觀察，做出尸檢病理診斷報告，然后認(rèn)真查閱每例尸檢病人的臨床資料，登記分析其年齡分布、季節(jié)分布、死亡誘因、病理學(xué)死因及病理形態(tài)特點(diǎn)，其中重點(diǎn)分析病理學(xué)死亡原因和病理形態(tài)的特點(diǎn)。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，行χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 年齡分布

51例尸檢中，最小者為出生后21 h，最大者76歲，其中<10歲4例（7.84%），>60歲1例（1.96%），以41～50歲所占比例最多，占35.4%。詳見表1。

2.2 季節(jié)分布

猝死的發(fā)生以夏季最多，有17例，其次是冬季，有14例。詳見表2。

2.3 誘因分布

51例尸檢中，由于情緒激動為誘發(fā)因素的病例占13例，為25.4%，在治療過程中死亡的有11例，占21.7%，活動后引起猝死的有7例，占13.7%，安靜狀態(tài)下死亡的有6例，占11.8%。詳見表3。

2.4 病理學(xué)死因分布

心血管疾病共27例，其中冠心病23例，心肌炎3例。二尖瓣狹窄1例。神經(jīng)系統(tǒng)疾病共6例，其中腦出血5例，腦膜炎1例。呼吸系統(tǒng)疾病共4例，其中肺栓塞2例，羊水吸入綜合征1例，喉水腫1例。產(chǎn)科疾病3例均為羊水栓塞。消化系統(tǒng)疾病1例為腸梗阻。藥物過敏性休克共4例，其中輸液反應(yīng)3例，吸入性藥物過敏1例。其他原因中外傷致死2例，電擊傷1例，術(shù)中死亡1例。詳見表4。

2.5 主要病理學(xué)形態(tài)特征

2.5.1 冠心病 27例心源性猝死中23例是由于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起的。肉眼觀察：主要表現(xiàn)為心臟體積增大、重量增加，心腔擴(kuò)張，冠狀動脈管壁明顯增厚，管腔呈偏心狹窄，該研究中冠狀動脈狹窄多為Ⅱ～Ⅲ級。光鏡下冠狀動脈壁有粥樣斑塊及鈣化，管壁增厚，管腔狹窄，部分冠狀動脈管壁有較多淋巴細(xì)胞等炎細(xì)胞浸潤。心肌缺血表現(xiàn)為局部心肌細(xì)胞萎縮，灶性心肌細(xì)胞肥大，肌漿溶解、心肌斷裂，伴少量炎細(xì)胞浸潤，間質(zhì)淤血水腫、灶性出血及纖維組織增生。心肌梗死時心肌細(xì)胞橫紋模糊，核固縮深染或消失，心肌斷裂、肌漿溶解，間質(zhì)疏松伴中性粒細(xì)胞浸潤，后期肉芽組織長入梗死灶而發(fā)生機(jī)化。

2.5.2 心肌炎 該研究調(diào)查中有3例為病毒性心肌炎，肉眼觀察心臟無明顯變化，鏡下心肌細(xì)胞變性、壞死，間質(zhì)水腫，其間可見大量單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤。

2.5.3 腦出血 該研究調(diào)查中3例為橋腦出血，2例為蛛網(wǎng)膜下腔廣泛大出血導(dǎo)致猝死，鏡下可見腦血管破裂出血，該處腦組織壞死液化。周圍神經(jīng)膠質(zhì)及神經(jīng)元退變壞死。

2.5.4 腦膜炎 1例為病毒性腦膜炎，3歲女童，尸檢腦組織切面充血、水腫。鏡下腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有較多淋巴細(xì)胞及少量單核細(xì)胞浸潤，血管充血，血管周圍間隙擴(kuò)大，有數(shù)層淋巴細(xì)胞圍繞形成“淋巴細(xì)胞套”。

2.5.5 肺動脈栓塞 5例中，2例為血栓栓塞，3例為羊水栓塞。前者見肺動脈主干及其分支處有紅色血栓阻塞。后者鏡下肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)見大量羊水成分，如無結(jié)構(gòu)角化物等。

2.5.6 羊水吸入綜合征 該研究資料中有1例，顯微鏡下多數(shù)肺泡腔內(nèi)可見羊水、胎脂物質(zhì)、胎糞小體和脫落的上皮，局部肺泡高度擴(kuò)張。

3 討論

3.1 年齡、性別及季節(jié)方面分析

該研究調(diào)查的猝死事件中，男性明顯多于女性，男女比例為3.6∶1，猝死發(fā)生的年齡高峰在41～50歲，有18例，分析上述現(xiàn)象發(fā)生的原因，可能是因?yàn)?1～50歲年齡段的男性工作、生活壓力較大，并且其中多數(shù)人嗜煙酒。長期吸煙可以使血壓升高，血小板粘附性增加，誘發(fā)冠狀動脈痙攣，提高心血管疾病易患因素，誘發(fā)心源性猝死[1]。也有人研究顯示，雌激素對人體心血管系統(tǒng)會有明顯的保護(hù)作用[2]。從季節(jié)分布上看，猝死的發(fā)生沒有明顯的季節(jié)性差異。

3.2 誘因分析

該研究51例心源性猝死中因?yàn)榍榫w激動誘發(fā)的有8例，活動后誘發(fā)猝死的有5例，治療中猝死的有5例。精神因素、生活方式及劇烈活動都可以誘發(fā)猝死，這些因素可以影響神經(jīng)和血管中樞，使得交感神經(jīng)興奮，從而使心肌興奮誘發(fā)心源性猝死。另外，治療中藥物的應(yīng)用和手術(shù)的刺激也是誘發(fā)心源性猝死的重要因素，這一點(diǎn)經(jīng)常會牽涉的醫(yī)療糾紛的問題，應(yīng)該綜合評判[3]。

3.3 死因方面分析

51例尸檢病理診斷為心源性猝死的有27例（52.9%），居首位，其主要病癥有冠心病、急性心肌炎、先天性心臟病、肺動脈栓塞等。引起猝死的中樞神經(jīng)系統(tǒng)6例（11.8%），呼吸系統(tǒng)疾病4例（7.8%），過敏性休克4例（7.8%）。

心源性疾病一直以來都是猝死的首要因素。該研究中，心源性猝死占52.9%，居首位。心源性猝死中以冠心病患者最為多見，本資料分析結(jié)果，在心源性猝死中，冠心病占85%，其次是心肌炎。而急性心肌梗死是發(fā)生心源性猝死最主要的原因，其病理基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化和心肌病變，由于心源性猝死多發(fā)生迅速、并且發(fā)生在院外，因此，在病理學(xué)方面很難有明顯的形態(tài)學(xué)改變。有人認(rèn)為心肌一過性的功能障礙，是導(dǎo)致心跳驟停的原因，或者是因?yàn)楣跔顒用}發(fā)育畸形或者有炎癥改變而引發(fā)[4]。值得注意的是，心源性猝死患者現(xiàn)在越來越年輕化，該資料中最年輕的是32歲男性。急性心肌炎也是40歲以下常見的心源性猝死原因之一，而病毒性感染是引起心肌炎最常見的原因[5-7]。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病中，引起猝死的主要是蛛網(wǎng)膜下腔出血及腦實(shí)質(zhì)出血導(dǎo)致腦疝引起死亡，該研究資料中，3例是腦干出血，2例是蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦出血最常見的病因是高血壓、腦動脈硬化、顱內(nèi)血管畸形等，它是中老年高血壓患者一種常見的，并且是很嚴(yán)重的腦部并發(fā)癥，以前人們認(rèn)為活動性腦出血是一次性的，腦出血后血腫壓迫微循環(huán)才是引起腦組織損害的主要因素。但目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，腦出血患者在發(fā)病后有持續(xù)出血的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象可能會導(dǎo)致病情惡化，并且腦出血引起的血腫分解可以釋放多種活性物質(zhì)，這些活性物質(zhì)對腦組織有損害作用[8]。腦出血一般都有一定的誘發(fā)因素，發(fā)病迅速，死亡率非常高，是中老年人常見的致死性疾病之一。該研究資料中，腦出血病人3例是喝酒后發(fā)病，2例是劇烈活動后誘發(fā)猝死。有文獻(xiàn)研究[9]結(jié)果顯示大約有12%的猝死是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的，該研究統(tǒng)計(jì)結(jié)果為11.8%，基本相符合。

引起猝死的原因中肺動脈栓塞是另一常見原因，該研究資料5例肺動脈栓塞中有2例是血栓栓塞，3例是羊水栓塞。大塊肺動脈血栓是導(dǎo)致猝死的主要原因之一，手術(shù)后臥床、房顫右心室附壁血栓的形成是肺栓塞的誘因，另外糖尿病，嚴(yán)重感染可能也是引起肺栓塞的重要原因[10]。該研究2例血栓栓塞中，1例是骨折后臥床病人，1例是車禍后住院病人。肺動脈栓塞常繼發(fā)于長期臥床或手術(shù)后病人，生前臨床常常不能明確診斷，臨床應(yīng)該提高對肺動脈栓塞的認(rèn)識，綜合分析臨床資料，對這類患者，早期診斷，及時治療才是降低病死率的關(guān)鍵[11]。對于羊水栓塞尸檢病人，病理診斷通過顯微鏡下在肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)見大量羊水成分可以確診，它是產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥，病程異常兇險，病人常在短時間內(nèi)死亡。因此，臨床醫(yī)生對突然出現(xiàn)原因不明呼吸困難、胸悶等心肺功能障礙的孕產(chǎn)婦，應(yīng)高度警惕羊水栓塞的可能，避免其誘發(fā)高危因素，導(dǎo)致死亡[12]。

通過對該地區(qū)51例猝死的臨床病理研究與分析，總結(jié)了其臨床病理特點(diǎn)，同時，認(rèn)識到有一部分死因是無法確定的。猝死的發(fā)生都比較迅猛，大多未能給予診治和搶救，如能予以及時有效的搶救，有的是可以轉(zhuǎn)危為安的。心源性猝死最常見，因此早期診斷和治療心血管系統(tǒng)疾病對猝死的干預(yù)起著重要的作用。

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（收稿日期：2014-11-14）