王 昕, 陳小平, 林金德, 石春龍, 鄭翔宇, 陳 昕, 高 俠, 李志生

鼻部整形

不良注射物隆鼻術(shù)后的修復(fù)探討

王 昕, 陳小平, 林金德, 石春龍, 鄭翔宇, 陳 昕, 高 俠, 李志生

目的 探討鼻部不良注射物取出同期行鼻修復(fù)的有效方法。方法 對12例因不良注射物隆鼻而導(dǎo)致外形不佳的患者，取出鼻部不良注射物，同期行膨體聚四氟乙烯或固體硅膠-自體真皮復(fù)合體隆鼻術(shù)+鼻中隔軟骨擴(kuò)展移植鼻尖成形術(shù)。結(jié)果 所有患者術(shù)后隨訪6～12個月，無免疫排斥反應(yīng)，鼻輪廓自然；無感染、假體穿出、移植軟骨顯露、鼻中隔穿孔及鼻背凹陷等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 對于因不良注射物隆鼻而出現(xiàn)外形不佳的患者，在取出注射物的同期行膨體聚四氟乙烯或固體硅膠-自體真皮復(fù)合體隆鼻術(shù)+鼻中隔軟骨擴(kuò)展移植鼻尖成形術(shù)，可取得滿意的鼻部外形修復(fù)效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

植入體-自體真皮復(fù)合體； 隆鼻術(shù)； 修復(fù)治療； 不良注射物

目前，因使用不良注射物而引起的隆鼻并發(fā)癥逐漸增多[1-4]。自2010年1月至2013年1月,我們對因使用不良注射物隆鼻而導(dǎo)致外形不佳的患者，取出鼻部不良注射物同期行膨體聚四氟乙烯(ePTFE)或固體硅膠-自體真皮復(fù)合體隆鼻術(shù)+鼻中隔軟骨擴(kuò)展移植鼻尖成形術(shù)，修復(fù)效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共12例患者。均為女性，年齡22～44歲。其中注射聚丙烯酰胺水凝膠6例，骨粉1例，不明注射物5例。以鼻外形不佳為主要體征，表現(xiàn)為鼻部形態(tài)不良，鼻根部顯寬或鼻根部隆起，鼻背部突出，失去自然流暢的線條；鼻部可觸及硬結(jié)，皮膚發(fā)紅或出現(xiàn)疼痛，但無感染(有紅、腫、熱、痛和有膿性排出物及出現(xiàn)皮膚破潰者，不納入本組病例)。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉 采用氣管插管全身麻醉或靜脈復(fù)合麻醉+雙側(cè)眶下孔阻滯麻醉，鼻小柱及雙側(cè)鼻翼緣切開部位行局部浸潤麻醉(1∶20萬腎上腺素+2%利多卡因混合液)。

2.2 切開與分離 行鼻小柱基底“V”形切口，其兩端分別沿鼻小柱緣內(nèi)側(cè)向上折轉(zhuǎn)至鼻翼緣1/2處。用剪刀貫通鼻小柱，掀起皮瓣后，清晰顯露雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)、外側(cè)腳及其穹窿部。

2.3 注射物取出 用剪刀在皮下深層進(jìn)行分離，直至注射物聚集處，剪破包膜，若為聚丙烯酰胺水凝膠，可見顆粒狀、質(zhì)地柔軟如同玉米粥樣的注射物流出；在鼻背部稍加壓推擠，排出大部分注射物后，用小刮匙在皮下層輕輕搔刮，再用注射器抽吸含有慶大霉素的生理鹽水反復(fù)沖洗腔隙，將殘余的注射物沖凈。搔刮可使鼻部軟組織及皮膚變薄，但基本上可以較徹底的清除注射物，注意勿穿透皮膚；對于形成異物肉芽腫性(骨粉類)注射物，因搔刮去除較為困難，可在注射材料的淺面潛行分離，分離范圍應(yīng)超過注射材料的范圍；在注射材料的深面緊貼骨膜上潛行分離，使注射材料連同其包膜被整塊游離，并將其整塊去除；沖洗腔隙，將脫落的顆粒材料洗凈，達(dá)到徹底去除注射材料的目的；注射物取出后，鼻部皮膚及皮下組織變薄。

2.4 鼻中隔軟骨的切取 分離兩側(cè)穹窿間纖維連結(jié)，從兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)腳間進(jìn)入，顯示鼻中隔軟骨的尾緣，于尾緣的兩側(cè)分離黏軟骨膜；緊貼軟骨膜分離中隔軟骨至篩骨垂直板骨性部分，完全顯露鼻中隔軟骨；于距離中隔前緣10 mm處平行于前緣切透軟骨，用中隔旋切刀切取適量的中隔軟骨備用，大小約為20 mm×25 mm。采集軟骨后，雙側(cè)鼻腔內(nèi)填塞綿球壓迫止血。術(shù)中盡量保護(hù)鼻黏膜的完整。

2.5 移植軟骨修整塑形與固定 將切取的鼻中隔軟骨制備成“L”形軟骨片，長臂放置在鼻中隔軟骨頂側(cè)并縫合固定，下端延伸到鼻翼軟骨穹窿之間，再與兩側(cè)鼻翼軟骨穹窿縫合固定，使鼻尖前移延長。“L”形軟骨的短臂作為鼻小柱中間支撐桿，將鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳縫合固定在支撐桿上，可適度抬高鼻尖(圖1)。

2.6 隆鼻假體制備及置入 用亞甲藍(lán)標(biāo)記鼻背中線、鼻尖點(diǎn)及鼻根部黃金線。選用膨體聚四氟乙烯或硅橡膠假體，按照患者的要求和鼻形態(tài)進(jìn)行設(shè)計雕刻。在臀溝或體表瘢痕組織部行梭形取真皮1.5 cm×3.0 cm～2.0 cm×4.0 cm，厚度3～4 mm。用4-0可吸收線將真皮縫合固定于置入假體全長表面或根據(jù)需要只覆蓋鼻背部(圖2)。打結(jié)線頭在假體下方，剪刀沿鼻骨表面進(jìn)行分離，鼻骨剝離子在骨膜下剝離鼻假體置入腔隙。將假體置入鼻骨骨膜下層面。檢查假體有無偏斜，鼻根部銜接是否平滑自然。為獲得更好的鼻尖外形，將剩余軟骨片行盾形或帽狀軟骨移植，若軟骨不足可切取耳軟骨補(bǔ)充。鼻尖部應(yīng)無明顯張力，切不可出現(xiàn)鼻尖皮膚因撐頂而發(fā)白。

2.7 縫合切口及鼻部外固定 將鼻尖鼻小柱皮瓣在無張力狀態(tài)下覆蓋在鼻尖部，用6-0尼龍線間斷縫合固定，兩鼻孔內(nèi)填塞棉球，使中隔與軟組織貼合。應(yīng)用膠布粘貼固定，再用熱塑板加溫軟化后，依鼻背外形制成鼻夾板行可靠固定。

2.8 術(shù)后處理 術(shù)后，鼻部周圍冷敷4、5 次, 每次20 min; 術(shù)后12～24 h行局部換藥, 取出鼻腔內(nèi)填充的棉球, 清潔傷口;切口部位涂抗生素軟膏，常規(guī)給予口服抗生素3～5 d；術(shù)后7 d 拆線并去除外固定鼻夾板。

3 結(jié)果

本組共12例患者。術(shù)后隨訪6～12個月，無感染、生硬透光感、免疫排斥反應(yīng)，及假體穿出、移植軟骨顯露，鼻中隔穿孔及鼻背凹陷等并發(fā)癥發(fā)生。鼻輪廓外形自然流暢；鼻背、鼻尖形態(tài)得到明顯改善(圖3)。

圖1 “L”形鼻中隔軟骨擴(kuò)展移植 圖2 假體-自體真皮復(fù)合體 圖3 鼻部不良注射物取出同期行鼻修復(fù)術(shù)前后對比a.術(shù)前正位 b.術(shù)后11個月正位 c.術(shù)前側(cè)位 d.術(shù)后11個月側(cè)位Fig 1 Transplantation of L-shaped nasal septal cartilage extension.Fig 2 Complex of implant and autologous dermis. Fig 3 Comparison between preview and postview of the extraction of illegal fillers and augmentation rhinoplasty. a.frontal preview. b.frontal postview at 11 months. c.lateral preview. d.lateral postview at 11 months.

4 討論

不良注射物隆鼻的危害主要包括[5-13]:⑴感染。對于皮膚注射填充材料，我國只允許使用透明質(zhì)酸(瑞蘭)和膠原(雙美)，而且允許填充前額紋和鼻唇溝，但隆鼻還不在使用范圍之內(nèi)。因此，注射隆鼻術(shù)大多在美容院或非正規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行，手術(shù)環(huán)境差，術(shù)者往往是非法行醫(yī)者，術(shù)中無菌觀念不強(qiáng)，消毒不嚴(yán)格，而且各種各樣的非法和低劣的注射填充材料被毫無顧及地濫用，導(dǎo)致急、慢性感染的發(fā)生在所難免。⑵肉芽腫與硬結(jié)形成。不可降解的注射物在局部堆積，因異物刺激，其周邊組織內(nèi)有大量多核巨細(xì)胞聚集，形成異物肉芽腫，繼而纖維化產(chǎn)生硬結(jié)。⑶皮膚破潰及壞死。鼻部軟組織較薄，特別是鼻頭、鼻尖部位，肌層、脂肪層與皮膚層結(jié)合致密，不良注射物注入皮下，導(dǎo)致局部張力大，可引起皮膚缺血壞死而發(fā)生潰爛。尤其是鼻翼，被認(rèn)為是容易引起注射物填充壞死的“危險區(qū)域”[14]。⑷鼻外形不良。鼻形態(tài)的異常主要由注射物移位和硬結(jié)形成及注射材料本身固有的缺點(diǎn)所致。半流體的膠體狀注射物因重力作用有向下移位的趨勢，可在鼻基、鼻翼底、鼻尖等聚集，出現(xiàn)鼻的形態(tài)異常。鼻部及其周圍的肌肉活動也會導(dǎo)致半流體注射物移位，在滲入壓力較低的層次中，注射物沿肌筋膜平面和皮下淺層平面向四周擴(kuò)散，也可產(chǎn)生鼻部周圍的組織器官變形。另外，不可降解的注射物在局部堆積形成的硬結(jié)也會破壞鼻部表面光滑的自然形態(tài)。鼻部輪廓塑形不理想，不良注射物大多為凝膠或顆粒狀，立體塑形極為困難，加上注射物可以引起周圍組織的病理改變(如纖維化等)，因此，要達(dá)到患者重塑輪廓分明的較好鼻外形，幾乎是不可能的，而且還會引起鼻的變形。這是注射材料本身固有的缺點(diǎn)。⑸疼痛。不良注射物注入組織內(nèi)可引起組織變性，而變性組織的非炎性刺激可引起疼痛。有些不良注射物可分解或降解成單體(如丙烯酰胺單體)，其毒性作用對末梢神經(jīng)產(chǎn)生刺激也會引起疼痛。⑹嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)。不良注射隆鼻受害者術(shù)前對不良注射物幾乎沒有了解，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥后，便對不良注射物有了一定認(rèn)識，得知不能徹底清除不良注射物后，往往會產(chǎn)生嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)，甚至出現(xiàn)神經(jīng)官能癥。害怕不良注射物對身體的進(jìn)一步傷害和繼發(fā)的鼻畸形。因此，要求同期鼻畸形修復(fù)的愿望十分強(qiáng)烈。

鼻部不良注射物取出后，可產(chǎn)生下列鼻部繼發(fā)畸形：⑴鼻部軟組織和皮膚變薄。為了盡可能清除不良注射物，搔刮或整體切除的范圍都會擴(kuò)大，受侵蝕的鼻部軟組織會一并被清除，甚至只剩下一層菲薄的皮膚。⑵鼻部軟骨支架變形。半流體的膠體狀不良注射物往往會下移到鼻尖和鼻翼，在清除注射物時，會離斷軟骨與軟骨、軟骨與皮膚之間的軔帶，出現(xiàn)軟骨支架的變形和移位。⑶不良注射物殘留。由于不良注射物可滲透到周圍組織或刺激周圍組織產(chǎn)生包裹，要完全清除干凈已無可能，或多或少都會有一定的殘留物，導(dǎo)致鼻部不光滑、不自然。因此，不良注射物取出后的同期鼻修復(fù)要解決的棘手問題是鼻背皮膚過薄和鼻尖軟骨支架的重塑。

我們采用自體真皮覆蓋植入體，增加了鼻背的軟組織厚度，并切取鼻中隔軟骨行擴(kuò)展移植鼻尖成形術(shù)，使修復(fù)后的鼻外形趨于自然，降低了鼻修復(fù)的風(fēng)險。其優(yōu)點(diǎn)包括：⑴能盡可能徹底去除不良注射物。不良注射物注入鼻部，可被機(jī)體產(chǎn)生的纖維組織包裹，徹底清除注射物的同時，勢必也會去除部分皮下組織，而鼻部軟組織太薄是同期行鼻修復(fù)的禁忌。如果為了同期置入隆鼻假體而保留一定厚度的軟組織，會殘留較多不良注射物。本術(shù)式在植入體上被覆有一層自體真皮，可避免皮膚過頂、發(fā)白或鼻形態(tài)不自然。因鼻背覆蓋組織有一定的厚度，清除不良注射物時，只要不穿破皮膚，應(yīng)盡可能清除，去除注射物較為徹底。⑵鼻尖修復(fù)更為安全。不良注射物清除后，鼻部皮膚菲薄，置入假體后，因重力或張力的作用，有頂穿皮膚的可能，應(yīng)用自體鼻中隔軟骨重塑鼻尖支架比異質(zhì)成形材料(植入體)的生物相容性好，修復(fù)效果更有效，術(shù)后更安全。⑶鼻修復(fù)效果好。不良隆鼻注射物取出后，除了鼻背低平外，往往還有背低平、鼻尖上旋鼻、鼻小柱過短等問題。這些鼻缺陷采用注射隆鼻是不能改善的。本術(shù)式除考慮抬高鼻背和延長鼻尖外，還可適當(dāng)在鼻尖部增加“盾牌狀”移植和“帽狀”移植，以緩沖鼻尖部的應(yīng)力，使鼻尖部所受的張力變小, 既可抬高鼻背和延長鼻尖，又不會造成對鼻尖部皮膚過大的壓力, 避免了皮膚破潰的發(fā)生。鼻尖部的自體軟骨移植，除可保護(hù)鼻尖皮膚外，“盾牌狀”移植還可使鼻尖表現(xiàn)點(diǎn)突出和加長鼻背，“帽狀”移植還可進(jìn)一步抬高鼻尖，突出鼻尖與鼻背的分界，使鼻尖形態(tài)更顯生動。這些都是注射隆鼻無法比擬的。⑷有利于患者的身心康復(fù)。不良注射物引起的鼻部變形，是患者要求取出注射物的主要原因，不良注射物殘留和繼發(fā)的鼻畸形，是患者最不能接受的。取出不良注射物同期行鼻畸形修復(fù)，非常利于不良注射物隆鼻患者的心理與軀體的康復(fù)。

取出不良注射物同期行鼻畸形修復(fù)術(shù)的注意事項：⑴鼻部皮膚張力的控制。在保證鼻尖支架結(jié)構(gòu)穩(wěn)定的前提下，鼻尖的張力不可過大。術(shù)中需要評估鼻部皮膚的延展性，過薄和殘留注射物的皮膚彈性差，如張力過大會使鼻尖、鼻背皮膚因過頂而發(fā)生血運(yùn)障礙，出現(xiàn)植入體外顯或破潰。⑵鼻中隔軟骨的切取和處理。鼻中隔軟骨切取的量一定要根據(jù)軟骨形狀、大小、厚薄權(quán)衡考慮。若軟骨厚，強(qiáng)度大，可多切取一點(diǎn)；若軟骨薄，強(qiáng)度弱，可少切取一些。原則上，只要鼻中隔軟骨的頂緣和尾緣保留10 mm以上的“L”形軟骨支架，就可避免鼻背塌陷[15]；另外，鼻中隔軟骨切取后，雙側(cè)鼻腔內(nèi)立即填塞棉球止血，可避免黏膜下出血。術(shù)后24 h取出，患者無明顯不適。本組病例無一例發(fā)生鼻中隔血腫和繼發(fā)性穿孔，便得益于此。⑶盡量選用膨體聚四氟乙烯假體。隆鼻可使用的材料有3大類：即自體材料、異體材料和人工材料。鼻整形應(yīng)用的自體材料有自體骨(髂骨、肋骨)、軟骨(肋軟骨)等；異體材料有經(jīng)過化學(xué)或物理方法處理過的異體骨和異體軟骨；人工材料有固體硅橡膠、膨體聚四氟乙烯等。自體材料(如肋軟骨)取材繁瑣，還會造成新的供區(qū)損傷；異體材料存在排異反應(yīng)；人工材料獲取容易，被臨床廣泛采用。最常用的隆鼻材料是固體硅橡膠，但單純使用硅橡膠隆鼻，對于鼻部不良注射物取出后皮膚菲薄者，往往外形生硬，有透光感，假體可被明顯看到和觸及，特別是鼻尖部分軟組織較少者，往往鼻尖部皮膚發(fā)白，甚至發(fā)生假體頂穿皮膚。膨體聚四氟乙烯是一種高分子軟組織填充材料[16-17]，具有極好的組織相容性并含有微孔結(jié)構(gòu)，在置入后，人體組織可以向內(nèi)生長，同時新生血管亦隨即形成，使膨體聚四氟乙烯與周圍組織融為一體。若ePTFE表面再覆蓋一層真皮，假體與周圍組織間過渡更平滑，無臺階樣現(xiàn)象，術(shù)后鼻外觀沒有硅橡膠假體隆鼻術(shù)后的生硬感，尤其是那些鼻背較低，鼻背軟組織較少、較薄的患者，總體感覺外形更自然。⑷自體真皮的切取部位。理論上全身皮膚均可取到真皮，但我們最常取的部位是臀溝。如果患者原來就有瘢痕，可取其邊緣真皮組織作為包繞植入體材料，既能做切除瘢痕治療，又能避免新的瘢痕生成。⑸可靠的外固定。鼻背不良注射物的取出，一般都要超出注射范圍，這勢必造成鼻假體的置入隧道較為空曠，導(dǎo)致放置后的鼻假體容易移位。我們采用膠布粘貼固定，再用熱塑板加溫軟化后，依鼻背外形制成鼻夾板作可靠固定，7～10 d拆出，這樣既可以防止鼻假體移位，又能有效地減少術(shù)后組織發(fā)生水腫、滲出、血腫機(jī)化等，避免造成鼻部異常增生和肥大。

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Nasal repair of augmentation rhinoplasty with illegal fillers

WANG Xin, CHEN Xiao-ping, LIN Jin-de, et al.

(Department of Plastic & Cosmetic Surgery, Friendship Plastic Surgical Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing, 210029, China)

Objective To explore a method of taking out of filler and nasal repairing simultaneously. Methods Twelve females who underwent augmentation rhinoplasty with illegal fillers were performed the extraction of illegal fillers and augmentation rhinoplasty with ePTFE or silicon combined autologous dermis grafting+ nasal tip plasty with nasal septal cartilage extension. Results After 6 to 12 months following up, all were satisfied with the natural outcome after surgery and without any complications, like immune rejection, infection, deviation, extrusion, and delayed inflammation, perforation of nasal septum and dorsal depression. Conclusion For the patients with bad nasal contour after augmentation rhinoplasty with illegal filler, the method of augmentation rhinoplasty with ePTFE or silicon combined autologous dermis grafting+ nasal tip plasty with nasal septal cartilage extension could achieve ideal result and it is worth spreading in clinic.

Complex of implant and autologous dermis; Rhinoplasty; Repair treatment; Illegal materials

210029 江蘇 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科 第一作者：王 昕(1974-)，女，黑龍江哈爾濱人，副主任醫(yī)師. 通信作者：陳小平，210029，南京醫(yī)科大學(xué)附屬友誼整形外科醫(yī)院 整形美容科，電子信箱：cxp585@hotmail.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.02.006

R622

A

1673-7040(2015)02-0081-04

2014-11-10)