王通 馬少華 閆天生 宋金濤 王可毅 賀未 白潔

隨著多排螺旋計算機斷層掃描（computed tomography,CT）的應用，臨床上越來越多的孤立性肺結節(jié)（solitary pulmonary nodule,SPN）被檢出。據2007年美國胸科醫(yī)師學會（American College of Chest Physicians,ACCP）臨床實踐指南報道[1]：SPNs的檢出率為8%-51%，1.1%-12%的SPNs為惡性，其中磨玻璃密度影（groundglass opacity,GGO）高達59%-73%為惡性，多數為原位腺癌，亦可以是微浸潤腺癌甚至是浸潤腺癌，應當予以積極處理。電視胸腔鏡（video-assisted thoracic surgery,VATS）肺楔形切除術可以微創(chuàng)、安全且完整地切除病灶，診斷準確率近100%，現(xiàn)已廣泛應用于SPNs的診斷和治療當中。由于SPNs尤其是GGOs有難以用手觸知、不能肉眼發(fā)現(xiàn)的特點，胸腔鏡下有時候很難準確定位，影響VATS的成功率并導致較高的中轉開胸率[2]。如何術前對病灶進行精確定位是急需解決的難題。目前國內研究及報道較多的是CT引導下Hook-wire定位[2-4]。2013年5月-2015年6月我們對25例患者的26枚肺結節(jié)（其中20個GGOs）術前采用CT引導下Hook-wire定位的方法，取得較好的臨床效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013年5月-2015年6月，北京大學第三醫(yī)院25例患者的26枚肺結節(jié)經術前CT引導下Hook-wire（美國Angiotech公司，Accura BLN乳腺定位針）定位后行VATS肺楔形切除術。男性10例，女性15例，年齡40歲-77歲，平均60歲，實性結節(jié)6個，GGOs 20個，其中混合性GGOs（mixed GGO,mGGO）16個，純GGOs（pure GGOs,pGGO）4個。所有患者術前均進行惡性可能性篩查，入組標準為：影像學提示惡性程度高（如分葉、毛刺、血管集束征等）；或者觀察期間結節(jié)增大或者實性成分增多；或者經抗炎治療后無明顯變化；或者有肺癌危險因素，如高齡、肺癌家族史或者其他惡性腫瘤病史、吸煙史等。其中1例女性有直腸癌病史，其余患者均體檢發(fā)現(xiàn)，無惡性腫瘤病史。胸部薄層CT掃描提示1例患者為多發(fā)結節(jié)，其余均為單發(fā)結節(jié)，右肺13個，左肺13個。病灶直徑平均8 mm（5 mm-20 mm），病灶距離胸膜垂直距離平均14 mm（5 mm-30 mm）。

1.2 技術方法 所有患者先行胸部CT掃描，選擇合適的體位、穿刺部位，確定進針的深度以及最佳的進針角度和路徑。定位前肌肉注射哌替啶50 mg，常規(guī)消毒、鋪無菌單，穿刺點以1%利多卡因局麻后穿入Hook-wire定位系統(tǒng)套針，重復CT掃描，顯示套針位于病灶內，回抽無血，繼續(xù)推進套針約5 mm，釋放Hook-wire并回收套針，再次進行CT掃描，顯示定位鋼絲穿過結節(jié)，頂端超過病灶約5 mm。緊貼胸壁穿刺點剪斷鋼絲（最初我們曾距離胸壁穿刺點5 cm剪斷鋼絲，由于留余太長不利于轉運及護理），以無菌紗布覆蓋，送患者入手術室。全麻后，健側臥位，患側朝上，常規(guī)消毒鋪無菌單。做切口并置入胸腔鏡（上葉病變經腋前線第6肋間進鏡，腋前線第3肋間做操作孔；下葉病變經腋前線第7肋間進鏡，腋前線第4肋間做操作孔；如需切肺葉則在腋后線第9肋間加做輔助孔），全面檢查胸腔，并伸入食指探查，結合影像確定鋼絲深度和病灶部位。VATS手術時，結合影像并根據Hook-wire判斷結節(jié)的具體位置，用抓鉗提起定位鋼絲，先以長軸卵圓鉗試夾含鋼絲及結節(jié)的肺組織，距鋼絲尖端2 cm再以腔鏡直線型切割縫合器楔形切除病灶，取出標本，送快速冰凍切片檢查，根據病理結果決定下一步手術方案。如為原發(fā)性非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer,NSCLC）且患者能耐受手術，則繼續(xù)行VATS肺葉切除術加系統(tǒng)淋巴結清掃；若患者全身情況差，不能耐受肺葉切除術，則僅行肺楔形切除術。

2 結果

本組25例患者的26枚結節(jié)，CT引導下Hook-wire定位成功率為100%，VATS肺楔形切除術成功率為100%（圖1）。CT定位時間平均10 min（5 min-15 min），均穿透病灶，定位滿意。本組有4例穿刺后并發(fā)微量氣胸，但無需閉式引流處理。全部患者術中均未發(fā)生血胸或肋間血腫。VATS楔形切除術成功率為100%，無中轉開胸，無定位針殘留，全部標本切緣距病灶均＞20 mm。術中定位針脫落1例，但仍于胸腔鏡下觀察到穿刺點臟層胸膜下血腫后，準確定位并成功切除。微創(chuàng)楔形切除病灶所需時間平均20 min（15 min-40 min），平均住院時間為4 d（3 d-6 d）。本組11例患者術中冰凍病理診斷為原發(fā)性NSCLC，4例均成功施行VATS肺葉切除加淋巴結清掃術，其余患者因全身情況差、合并癥多，僅行楔形切除術。20個GGOs術后組織學診斷結果見表1：16個mGGOs中，微浸潤腺癌2例，腺癌5例，小細胞肺癌（small cell lung cancer,SCLC）1例，炎性病灶8例；4個pGGOs中原位腺癌1例，非典型性腺瘤樣增生（atypical adenomatoid hyperplasia,AAH）1例，炎性病灶2例。GGOs總的惡性比例是45%（9/20），mGGOs為50%（8/16），pGGOs則為25%（1/4）。6個實性結節(jié)術后組織學診斷結果為：炎性假瘤1例，鱗癌1例，浸潤型腺癌1例，中分化腺癌1例，錯構瘤1例，直腸癌轉移1例。

表1 GGOs病理類型分析Tab 1 Pathological analysis of GGOs

圖1 GGO病灶的CT定位掃描圖及VATS切除。A：肺GGO病灶的CT掃描圖；B：穿刺針定位于肺GGO病灶的CT掃描圖；C：Hook-wire定位針引導肺GGO病灶的VATS切除；D：切除的肺組織中見直徑7 mm病灶。Fig 1 CT scanograms and VATS resection of the GGO lesionswith pilot pin.A:CT scanograms of the GGO lesions;B:CT scanograms of the GGO lesions with pilot pin;C:VATS resection of GGO lesions guided by Hook-wire pilot pin;D:Lesions (d=7 mm).VATS:videoassisted thoracic surgery;CT:computed tomography.

3 討論

VATS微創(chuàng)技術為SPNs尤其是GGOs的診斷提供了一個微創(chuàng)、快速、有效的方法，而影響VATS成功率的一個重要因素是能否快速、準確地找到病灶。病灶距胸膜表面的距離和病灶的直徑決定能否快速、準確地被發(fā)現(xiàn)。病灶越小、距離臟層胸膜越遠，術中的準確定位率越低。在沒有術前定位措施的情況下，通常只能根據術前的CT判斷病灶的大致解剖位置，伸入單個手指以及應用胸腔鏡器械進行觸查。雖然大部分病變能被找到并成功切除，但由于單肺通氣、肺萎陷后解剖位置的改變以及某些病灶在密度、硬度上與周邊肺組織難以區(qū)分等因素，仍有部分病灶不能找到[3]，尤其是距離胸膜比較遠、亞厘米的SPNs，尤其是GGOs，此時不得不中轉開胸，極少數病灶即使在開胸手術中也無法找到。

VATS術前CT引導下Hook-wire定位，簡單易行，即使病灶很小，位置很深，這個方法也非常適合[3-8]，且定位成功率高，文獻[8-12]報道在96%以上。本組患者定位成功率為100%，全組患者均先行楔形切除，根據快速冰凍病理結果決定是否行肺葉切除。其中4例患者定位后出現(xiàn)氣胸，均為微量，未予處理，無出血病例，其中1例Hook-wire脫落。CT引導下的Hook-wire定位屬于有創(chuàng)的定位方法，部分并發(fā)癥不可避免，主要為氣胸及定位針脫落移位。氣胸的發(fā)生率為7.5%-49.1%[13]，氣胸一般為微量，絕大多數不需要胸腔引流處理。Hook-wire脫落移位的發(fā)生率為4%-22%，仍可以根據穿刺形成的局部胸膜下血腫辨別病灶的準確位置，并成功進行切除，而不需要中轉開胸[9-12]。Hook-wire的脫落移位與多種因素有關，包括所使用的Hook-wire的種類、所定位結節(jié)的數量、Hookwire與病灶的位置關系以及病灶與壁層胸膜間的距離等[11,12]。定位針位于病灶中心或穿透病灶者不易脫落移位。本組中有1例脫落，也是由于病灶緊貼臟層胸膜下。因此，病灶位置淺、定位針倒鉤不能充分打開可能是發(fā)生脫落移位的主要原因。周建華等[3]單純運用Hook-wire對100例110枚SPNs定位，成功率為100%，微量氣胸19例，未予處理，VATS肺楔形切除98例，2例因為廣泛粘連而中轉開胸，6例發(fā)生Hook-wire脫落，但仍于胸腔鏡下觀察到穿刺點臟層胸膜下血腫后準確定位并成功切除。

CT引導下肺結節(jié)的Hook-wire定位的適應癥：開始這項技術的初期，為了熟悉這項技術，我們選擇了數枚實性結節(jié)，隨著技術的熟練，我們嚴格了適應證的選擇，主要以GGOs為主。在臨床工作中我們體會到直徑10 mm以上的實性結節(jié)或者實性成分的直徑10 mm以上的mGGOs，都可以通過手指觸診發(fā)現(xiàn)。對于Hook-wire術前定位的適應癥目前還沒有統(tǒng)一標準，臨床醫(yī)師應根據結節(jié)的性質及距離胸膜的距離綜合判斷，我們認為以下患者使用該技術將會受益：①GGOs≤20 mm，實性結節(jié)≤10 mm；②結節(jié)位于肺野外1/3；③結節(jié)距臟層胸膜較遠，如實性結節(jié)距臟層胸膜距離＞10 mm，GGOs距臟層胸膜距離＞5 mm等等；④結節(jié)不與臟層胸膜相連（無胸膜凹陷）。

通過CT引導下肺結節(jié)的Hook-wire定位及肺楔形切除術的臨床應用，我們取得較好的臨床效果，也總結了較多的臨床經驗：①定位前需充分與患者溝通并鎮(zhèn)靜止痛，防止定位過程中患者改變體位，從而導致定位失敗。我們的做法是給所有患者定位前肌肉注射哌替啶50 mg。②定位前胸部CT掃描，根據病灶位置選擇合適的體位、穿刺部位，確定進針的深度以及最佳的進針角度和路徑，注意病灶位置不同，相應體位、穿刺部位、進針深度及角度均不同。③穿刺進針時，應避開胸廓骨性結構并盡可能遵循垂直最近原則，即定位針置入后與壁層胸膜的角度要盡量接近90度，單肺通氣肺萎陷后定位針與胸壁間的摩擦力最小，不易造成Hook-wire脫落。④對于距臟層胸膜＜10 mm的表淺病灶，要求Hook-wire置入點必需超過病灶邊緣5 mm以上，以防止Hook-wire脫落移位。⑤對于特殊部位的病灶，如緊貼主動脈弓等大血管的病灶，我們也是從側胸壁穿刺置入Hook-wire，達到病灶但不穿過病灶，可以避免損傷血管，術中在監(jiān)視下再將Hook-wire從腫瘤側拉出并完成定位。⑥定位完成后應盡快手術，在翻身擺體位時應該注意保護Hook-wire，以免脫落移位。在楔形切除前應使用卵圓鉗試夾，以確定Hook-wire不被夾入切割閉合器內，并保證距離腫瘤邊緣2 cm以上為切除范圍。Hook-wire定位后可以手指觸到的結節(jié)，為方便切除，可以先拔出Hook-wire再進行切除。對于手指無法觸到的結節(jié)，盡量避免先拔出Hook-wire再進行切除的做法，因為無法保證結節(jié)在楔形切除范圍內，另外對于較小的GGOs即使在楔形切除范圍內，也不一定保證僅頻觸覺和肉眼就能在術后標本中找到，所以保留Hook-wire可以起到指示的作用，方便術后病理醫(yī)師取材。

隨著高分辨CT的普及，肺部GGOs的檢出率逐年增加。GGOs在CT上表現(xiàn)為局部肺的密度輕度增高，呈邊界模糊或清楚的磨玻璃影，其內仍可以觀察到血管及支氣管影。根據其內是否含有實性成分將其分為pGGOs和mGGOs，pGGOs表現(xiàn)為均勻的磨玻璃密度病灶，而mGGOs表現(xiàn)為磨玻璃病灶內伴有條片狀或帶狀高密度影。GGOs的病理基礎為肺泡內氣體減少，細胞數量增多，肺泡上皮細胞增生，肺泡間隔增厚和終末氣囊內部分液體充填。其中，pGGOs是病變組織沿肺泡壁伏壁生長，不伴有肺泡結構的破壞，比如炎癥、局灶性肺出血、AAH等；當病理組織增多，肺泡結構塌陷，成纖維細胞增生時，病灶逐步演變?yōu)楹瑢嵭猿煞值膍GGOs，如原位腺癌、浸潤性腺癌、肺間質纖維化等[14-15]。對GGOs及病理之間的關系研究很多[16-18]，GGOs尤其是含有實性成分的mGGOs具有較高的惡性率，多數是原位腺癌，亦可是微浸潤腺癌，甚至是浸潤腺癌，但外科處理后預后良好。另有研究[19]顯示持續(xù)存在的穩(wěn)定的pGGOs惡性概率高達59%。Shimada等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，如果GGOs病灶大小超過25 mm或者實性成分多以及影像學上提示侵襲性，那么該病灶是惡性腫瘤的幾率升高且預后差。另國內文獻報道[21]肺部＜10 mm的GGOs的惡性比例高達約68%。本組患者GGOs總的惡性比例是45%，mGGOs惡性比例是50%，與國外文獻基本一致，pGGOs惡性比例是25%，由于本組pGGOs例數少，統(tǒng)計學差異不大。因此mGGOs或者有以下特點的pGGOs應予以積極的外科處理：影像學提示惡性程度高（如分葉、毛刺、血管集束征等）；或者觀察期間結節(jié)增大或者實性成分增多；或者經抗炎治療后無明顯變化或持續(xù)存在；或者有肺癌危險因素，如高齡、家族史或者惡性腫瘤病史、吸煙史等。

綜上所述，GGOs尤其是mGGOs惡性比例高，應給予積極的外科處理。SPNs尤其是GGOs術前運用Hookwire定位的方法準確率高，可提高VATS肺楔形切除術的成功率；精確切除避免了多余肺組織的切除，最大限度保留了肺功能；并發(fā)癥小，創(chuàng)傷小，促進了患者術后的快速康復，值得推廣。