王會東，冀晉杰，徐學敏，陳 曦，楊 鋒，姚立農

第四軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院，陜西西安 710038 1麻醉科；2胸外科

麻醉期間的液體治療方案選擇是圍術期手術爭論最多的問題之一。現(xiàn)行的圍術期液體治療方案多種多樣且無統(tǒng)一標準[1-2]。目標導向液體治療(goal-directed therapy，GDT)是在特定的血流動力學指標參考下，以增加組織器官灌注為主要目的的一種個體化液體治療方法[3-4]。Shoemaker等[5]于1998年率先提出GDT可減少危重病患者的住院時間和死亡率，其后又有學者相繼報道GDT能夠減少感染等術后并發(fā)癥[6-7]。然而，GDT相關研究主要集中在胃腸道手術和顱腦手術[8-10]，應用于肺葉切除手術的研究甚少。為此，本研究擬在肺葉切除手術患者麻醉期間行GDT，觀察其對該類患者手術預后的影響。

對象和方法

1 對象 本研究通過第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院倫理委員會批準并與患者或家屬簽訂知情同意書，選擇胸外科2013年5月- 2015年4月行右肺下葉切除手術的患者80例，ASAⅠ~Ⅱ級，年齡≥30歲，體質量指數(shù)(body mass index，BMI)17 ~ 29 kg/m2。患者神志清楚，無麻醉相關禁忌證。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組(C組)40例和目標導向液體治療組(G組)40例。

2 麻醉方法 常規(guī)監(jiān)測平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)和 中 心 靜 脈 壓(central venous pressure，CVP)。穿刺連接FloTrac/Vigileo監(jiān)護儀(Edwards Lifesciences公司)，并持續(xù)監(jiān)測患者心指數(shù)(cardiac index，CI)、 心 輸 出 量(cardiac output，CO)和每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)。麻醉誘導時，靜脈注射羅庫溴銨0.7 mg/kg +丙泊酚2 mg/kg +芬太尼2 μg/kg +咪達唑侖0.05 mg/kg。機械通氣時，維持呼氣末CO2分壓(PETCO2)35 ~ 45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，吸呼比(I∶E)1∶2，呼吸頻率(respiratory rate，RR)12 ~16/min和潮氣量(VT)8 ~ 10 ml/kg。術中靜脈麻醉維持：瑞芬太尼0.1 ~ 0.2μg /(kg·min)+丙泊酚4 ~ 6 mg/(kg·h)[9,11]。

3 液體治療方案 1) 常規(guī)液體治療組C：麻醉誘導前輸羥乙基淀粉注射液3 ml/kg補充代償性血管內容量擴張量，根據(jù)尿量、MAP和CVP等指標指導輸液。如果尿量＞0.5 ml/(kg·h)、MAP≥65 mmHg且CVP為8 ~ 12 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，則繼續(xù)觀察。如果MAP≤65 mmHg且CVP＜8 cmH2O，輸入400 ml復方乳酸鈉，如無效則輸入250 ml羥乙基淀粉注射液。2) G組患者輸入3 ml/kg的羥乙基淀粉注射液，同時根據(jù)SVV、CI、MAP和每搏輸出量指數(shù)(stroke volume index，SVI)指導液體治療。當SVI＞35 ml/m2、CI≥2.5 L/(min·m2)且MAP≥65 mmHg時繼續(xù)觀察；當SVI＜35 ml/m2且CI≤2.5 L/(min·m2)時觀察SVV變化情況，如果SVV＜12%則給予羥乙基淀粉注射液250 ml；如果SVV＞12%則靜脈輸注復方乳酸鈉400 ml，隨即觀察其SVI變化，如無效靜脈注射羥乙基淀粉注射液250 ml[9,11]。

4 指標檢測 麻醉期間選取T1(手術前30 min)、T2(麻醉誘導后)、T3(單肺通氣)、T4(開胸)、T5(關胸)和T6(手術結束)時間點監(jiān)測CO、PaO2、CI、BP、SVV、SPO2、HCT和HB等生理指標，并記錄以上各個時間點液體入量、出血量和尿量。隨訪患者至術后第3天，記錄患者BP、WBC、SPO2、HCT、PaO2、FIO2、HGB、液體入量、尿量、胸引流量、灌洗液量、吸引量、胸片、胸部CT和抗生素使用情況，同時記錄兩組發(fā)生急性肺損傷的例數(shù)。

5 統(tǒng)計學處理 用SPSS19.0軟件，數(shù)據(jù)用-x±s表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用重復測量方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1 兩組一般情況比較 兩組性別、ASA分級、年齡、BMI、殘氣量/肺總量、手術時間、病灶體積和1秒率(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)等一般資料差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

2 兩組術中血流動力學、氧供應相關指標比較與C組T6比較，G組T6的CVP、CI、ScvO2及DO2I均有所增加(P＜0.05)。而兩組MBP和HR差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

3 兩組術后相關指標比較 與C組比較，G組術后脫機時間、ICU駐留時間均有所縮短(P＜0.05)，術中輸液量、術后第1天液體正平衡量均有所減少(P＜0.05)，氧合指數(shù)顯著升高(P＞0.05)。見表3。

4 兩組手術相關并發(fā)癥比較 與C組比較，G組肺水腫、肺部感染、雙肺浸潤和急性肺損傷的發(fā)生率較低(P＜0.05)。見表4。

討 論

術中容量治療的目標是改善液體不足引起的隱匿性低血容量及組織低灌注并避免輸液過多引起的心功能不全及外周組織水腫[12]。而常規(guī)的血流動力學指標存在靜態(tài)性及滯后性，難以準確地估計患者的容量狀態(tài)，為此，開胸手術中主張限制性液體治療以避免術后多種并發(fā)癥的發(fā)生[13]。但是限制性液體治療容易導致術后血壓偏低，組織灌注不足，可能影響組織愈合，增加肺部感染和肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術后的恢復[14]。GDT是一種個體化的液體治療方法，其對患者容量狀態(tài)的估計較準確。本研究旨在探討麻醉期間GDT對肺葉切除手術后急性肺損傷的影響。

表1 兩組肺葉切除術患者一般情況比較Tab. 1 Comparison of general data between two groups

表2 兩組肺葉切除手術患者術中血流動力學、氧供應相關指標比較Tab. 2 Comparison of hemodynamics, oxygen supplement and related parameters between two groups

表3 兩組患者手術后各項指標的比較Tab. 3 Comparison of related parameters between two groups after operation

表4 兩組患者手術后相關并發(fā)癥的比較Tab. 4 Comparison of related complications between two groups after operation

研究表明，肺動脈導管和經食管超聲可以獲得更好的血流動力學參數(shù)，但這些方法存在創(chuàng)傷大、風險高以及患者不易耐受等缺陷[15]。Vigileo監(jiān)護儀可以提供實驗所需的CO、CI和SVV等參數(shù)，是一種操作簡便、創(chuàng)傷較小的監(jiān)護儀，并且大量研究已經證實了它的有效性以及精確性[16]。因此，本研究選用Vigileo監(jiān)護儀作為指導，對研究對象進行目標導向液體治療。

本研究兩組患者均接受同側同葉肺葉切除術，一般情況差異無統(tǒng)計學意義，排除了病種、術式、術前生理狀況、手術時間、瘤體大小、病理分級等對患者預后的干擾，保證了兩組的一致性。

傳統(tǒng)的液體管理模式依據(jù)CVP為導向，通過壓力性指標判斷容量負荷，有可能造成開胸肺葉切除術中入量過多，增加術后肺水腫的發(fā)生率[17]。有不少學者提出輸液過量與術后并發(fā)癥相關且影響預后。據(jù)Arieff[18]綜合計算，美國每年發(fā)生術后肺水腫8 000 ~ 74 000例，其中2.6%的患者無并存疾病，死亡率為3.9%。在這種情況下，液體平衡概念的提出及其與術后并發(fā)癥和預后的關系，特別是對危重患者及外科大手術患者的影響日益受到重視。目前的圍術期液體治療常導致多系統(tǒng)創(chuàng)傷或外科大手術患者術后液體正平衡。液體正平衡是創(chuàng)傷急性期液體復蘇的必然結果，但正平衡量過大可能導致組織器官水腫、氧彌散距離加大，產生缺血、缺氧和酸中毒，進而發(fā)生器官功能不全[19]。M?ller等[20]對107例擇期肺葉切除病例回歸分析結果顯示，術后液體正平衡＞4 000 ml是術后并發(fā)癥的高危因素，是術后肺部并發(fā)癥和住院死亡最重要的危險因素。文獻報道，麻醉期間的GDT可以縮短患者住院時間，減少感染等術后并發(fā)癥，從而改善手術預后[4,6-7]。本研究結果顯示，GDT可縮短患者ICU駐留時間且減少肺水腫、肺部感染和肺栓塞等相關并發(fā)癥的發(fā)生，顯著減少術后急性肺損傷的發(fā)生率，有利于改善肺葉切除術患者的預后。

另外，一定范圍內增加補液量的效果是肯定的，但是過分補液，并發(fā)癥必然掩蓋其好處，這可能也是目前GDT尚存在部分爭議的原因[21]。所以合理地選擇監(jiān)測手段、擬定更為有效的目標以及達標流程以保證治療的質量應該作為今后麻醉期間液體治療研究的重心。

綜上所述，目標導向液體治療通過增加氧供、減輕肺組織急性損傷減少肺部并發(fā)癥并縮短患者術后住院時間，有利于肺葉切除患者術后的恢復。由于本研究是單中心實驗，樣本量不大，且沒有對患者術后長期的生活質量進行隨訪和評估，所以其效果有待于進一步研究證實。

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