張立坤，邵東風(fēng)，谷 彬，梁 振，李海春，王東海唐山市協(xié)和醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，河北唐山 063000；開灤總醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，河北唐山 063000

近年來，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)和變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)的發(fā)病率逐年上升，同時(shí)患有AR及OSAHS的患者也在相應(yīng)增加。為更深入地了解AR對(duì)OSAHS的影響，我們對(duì)同時(shí)患有AR及OSAHS的患者進(jìn)行系統(tǒng)抗過敏治療，比較治療前后患者睡眠監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)是否有改善。

資料和方法

1 臨床資料 2010年1月- 2014年6月，唐山市協(xié)和醫(yī)院耳鼻咽喉科門診以變應(yīng)性鼻炎及打鼾就診的患者，從中篩選持續(xù)性AR及OSAHS(除外中樞性O(shè)SAHS)患者。成人(年齡＞18歲)共120例，男95例，女25例；年齡18 ~ 69(42.9±11.6)歲，輕、中、重度OSAHS各40例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)鼻息肉，鼻中隔偏曲，鼻腔腫物等顯著影響鼻腔通氣的器質(zhì)性病變；2)近3個(gè)月內(nèi)曾應(yīng)用抗過敏藥物及鼻噴激素；3)有過敏性哮喘的患者。依據(jù)《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷和外科治療指南》[1]，確診為OSAHS；按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制訂的《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2009年)》[2]診斷為變應(yīng)性鼻炎，從中篩選出持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者。

2 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè) 使用北京怡和嘉業(yè)PolyProYH 2000A多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(polysomnography，PSG)系統(tǒng)，對(duì)患者進(jìn)行夜間至少7 h的睡眠監(jiān)測(cè)。要求檢查前2周內(nèi)無上呼吸道感染病史，近1周內(nèi)未服用對(duì)睡眠有影響的藥物，檢查當(dāng)日未飲酒、濃茶、咖啡等興奮性飲料；同步記錄腦電圖、眼球運(yùn)動(dòng)、肌電圖、口鼻氣流、胸腹運(yùn)動(dòng)、心電圖、血氧飽和度、鼾聲指數(shù)等，所有數(shù)據(jù)應(yīng)用儀器自帶軟件自動(dòng)分析后進(jìn)行人工校正。

3 皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn) 使用阿羅格標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原試劑(德國(guó)默克集團(tuán)Allergopharma公司)。

4 血清特異性IgE檢測(cè) 拒絕行皮膚點(diǎn)刺實(shí)驗(yàn)的患者采用酶免疫分析法測(cè)定血清特異性IgE，血清過敏原特異性IgE抗體測(cè)試劑盒購(gòu)自美國(guó)ASI公司，取患者血清250 μl，按說明書嚴(yán)格操作，結(jié)果依照說明書判斷。

5 觀察指標(biāo) 治療前所有患者行PSG監(jiān)測(cè)，包括呼吸暫停低通氣指數(shù)(apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧飽和度(lowest oxygen saturation，LSaO2)、鼾聲指數(shù)；鼻部癥狀評(píng)分，應(yīng)用Epworth嗜睡評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)分。

6 治療 所有患者根據(jù)癥狀選擇性應(yīng)用鼻用皮質(zhì)類固醇(丙酸氟替卡松鼻噴霧劑)、鼻用抗組胺藥物(鹽酸氮卓斯汀鼻噴劑)、口服抗組胺藥(地氯雷他定)及抗白三烯藥(孟魯司特鈉)正規(guī)治療12周，其中單用其中一種藥物治療即有效者43例，應(yīng)用兩種及以上藥物治療者共74例；12周后對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)再次進(jìn)行復(fù)測(cè)，其中8人失訪，未列入研究；將112例患者治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。所有患者治療前后體質(zhì)量等基本情況無明顯改變。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料正態(tài)分布-x±s，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

所有患者經(jīng)系統(tǒng)抗過敏治療后鼻部癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)，鼻部癥狀評(píng)分較治療前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)；系統(tǒng)抗過敏治療前后輕、中、重度OSAHS患者AHI均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在輕中度患者中，治療前后LaSO2有明顯提高(P＜0.05)，重度OSAHS患者治療前后改善不明顯(P＞0.05)(表2)；3組患者鼾聲指數(shù)及ESS評(píng)分在治療后均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表1 AR患者治療前后鼻部癥狀嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)比Tab. 1 Comparison of nasal symptom scores before and after treatment in patients with AR

表2 AR患者系統(tǒng)抗過敏治療前、后PSG監(jiān)測(cè)AHI及LaSO2比較Tab. 2 Comparison of AHI and LSaO2 before and after treatment in all patients

表3 AR患者系統(tǒng)抗過敏治療前及治療后PSG監(jiān)測(cè)鼾聲指數(shù)及ESS比較Tab. 3 Snoring index and ESS before and after treatment in all patients

討 論

變應(yīng)性鼻炎是機(jī)體接觸變應(yīng)原后主要由IgE介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性炎性疾病，主要癥狀為打噴嚏、流清涕、鼻塞和鼻癢[3]。變應(yīng)性鼻炎的患者，隨著抗原吸入，引起IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，肥大細(xì)胞脫顆粒炎性介質(zhì)釋放，鼻腔黏膜、咽腔黏膜甚至整個(gè)上呼吸道黏膜均可有大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，引起上呼吸道水腫、黏液分泌增加，鼻腔容積減少，上呼吸道阻力增加，從而出現(xiàn)鼻阻塞癥狀，甚至導(dǎo)致睡眠或情緒障礙，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和工作效率[4-6]。阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征是一種常見的、具有一定潛在危害的睡眠疾病。AR與OSAHS均是以鼻腔通氣功能障礙作為上呼吸道源頭性因素為特征的阻塞性疾病[7]。Chen和Kushida[8]認(rèn)為睡眠模式在很大程度上依賴于良好的鼻功能。鼻阻塞是引起打鼾的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致精神不振，并增加了OSAHS的可能[9]；鼻部阻力占正常上呼吸道阻力的40% ~50%。作為呼吸系統(tǒng)的門戶，鼻腔在上呼吸道通氣障礙中發(fā)揮著源頭性作用，與口呼吸相比，鼻呼吸不僅具有加溫、加濕和過濾等功能，而且對(duì)維持上呼吸道的開放、提高呼吸效率具有重要意義。在合并OSAHS的AS患者中，AS發(fā)生時(shí)鼻阻塞加重，張口呼吸，未經(jīng)加溫加濕的空氣刺激并吸入過敏原，加重過敏癥狀，進(jìn)一步加重OSAHS[10-13]。

變應(yīng)性鼻炎是鼻功能受損的主要原因之一，通過影響睡眠損害患者的生活質(zhì)量，其可能原因：患有變應(yīng)性鼻炎時(shí)鼻阻力病理性增高，使上呼吸道阻力上升，引起咽部負(fù)壓，繼而咽腔軟組織塌陷，導(dǎo)致呼吸暫停；變應(yīng)性鼻炎時(shí)鼻腔通氣容積變小，以致出現(xiàn)或加重下呼吸道(主要是肺泡)有效通氣量不足，從而出現(xiàn)血氧飽和度下降的情況[14]。應(yīng)用鼻用皮質(zhì)類固醇、抗組胺藥及抗白三烯藥后，緩解鼻癢、噴嚏、流涕、鼻塞等癥狀的同時(shí)也在一定程度上減輕了上呼吸道的水腫和阻塞[15]，可明顯改善患者睡眠障礙、白天嗜睡癥狀及ESS評(píng)分，并對(duì)主觀睡眠質(zhì)量和多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)均有正面作用[13,15-18]。已有資料表明，鼻阻塞的解除對(duì)OSAHS的治療是有益的。

本研究通過對(duì)同時(shí)患有變應(yīng)性鼻炎及阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的患者進(jìn)行系統(tǒng)抗過敏治療，改善患者因過敏癥狀引起的鼻阻塞，研究患者睡眠改善情況，結(jié)果顯示，變應(yīng)性鼻炎可以加重阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的癥狀，誘發(fā)患者白天嗜睡；對(duì)于輕、中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者，通過系統(tǒng)抗過敏治療，可明顯改善鼻部癥狀，緩解睡眠障礙及白天嗜睡癥狀，患者鼾聲指數(shù)及ESS評(píng)分較治療前明顯減輕。合并變應(yīng)性鼻炎的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者睡眠中的呼吸暫停和低通氣次數(shù)更多，更容易引起缺氧。這部分患者可以應(yīng)用抗過敏藥物等治療，改善睡眠質(zhì)量。重度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎患者的鼾聲指數(shù)及ESS評(píng)分較治療前明顯改善；而AHI及LSaO2治療后較治療前患者主觀睡眠質(zhì)量較前有所改善，但差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示對(duì)于持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎伴有重度OSAHS的患者，在解決因變應(yīng)性鼻炎因素所致鼻阻塞的問題后，還可能存在因咽腔狹窄等因素所致低氧，這部分患者可以先行系統(tǒng)抗過敏治療后再選擇是否手術(shù)治療或佩戴CPAP進(jìn)行治療。

變應(yīng)性鼻炎患者應(yīng)用鼻用皮質(zhì)類固醇、鼻用抗組胺藥物、口服抗組胺及抗白三烯藥在緩解鼻癢、噴嚏、流涕等癥狀的同時(shí)也在一定程度上減輕了上呼吸道的水腫和阻塞，使阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者的睡眠質(zhì)量提高，改善打鼾、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂；使頻繁發(fā)生的血氧飽和度下降、白天嗜睡等癥狀得到改善。由此，進(jìn)一步證實(shí)了變應(yīng)性鼻炎是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?？傊珹R與OSAHS關(guān)系密切，越來越受到人們的關(guān)注。近年來，對(duì)于AR與OSAHS的關(guān)系已經(jīng)取得了一些研究進(jìn)展，但是OSAHS是否對(duì)AR產(chǎn)生影響，還有待進(jìn)一步的研究。

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