丁毅偉，郝秀紅，李艷君，錢揚會，趙強元

海軍總醫(yī)院 檢驗科，北京 100048

近年來，隨著臨床醫(yī)生對無菌體腔及中樞神經系統(tǒng)感染的重視，分析無菌體液病原菌的細菌分布和耐藥性尤為重要，筆者就2012 - 2014年臨床分離無菌體液標本進行耐藥分析，以便給臨床醫(yī)師合理使用抗菌藥物提供參考依據。

材料和方法

1 菌株來源 收集2012年1月- 2014年12月我院住院及門診患者送檢的無菌體液(除尿液和血液)分離出的細菌(患者首次分離株)。

2 儀器與試劑 法國梅里埃生產的BacT/Alert 3D血培養(yǎng)儀、VITEK2 COMPACT微生物分析儀及其配套GN鑒定卡、AST-GN09藥敏卡、GP鑒定卡、AST-GP67藥敏卡。藥敏紙片購于英國OXOID產品；質控菌株銅綠假單胞菌ATCC 27853，金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，屎腸球菌ATCC29212，肺炎鏈球菌ATCC49619，霍氏腸桿菌ATCC700323；各種分離培養(yǎng)基購自生物梅里埃威泰科。

3 方法 嚴格按《全國臨床檢驗操作規(guī)程(第3版)》進行無菌體液的標本采集與細菌分離培養(yǎng)，按VITEK2 COMPACT操作說明進行菌株鑒定和藥敏實驗，采用MIC法判定藥物敏感程度，從而對無菌體液分布和耐藥性進行分析。

4 數據分析 用世界衛(wèi)生組織細菌耐藥性監(jiān)測中心推薦的WHONET5.6軟件和Excel進行數據分析。

結 果

1 無菌體液標本分布 2012 - 2014年分離無菌體液標本分別為120株、141株、160株。其中前列腺液標本量逐年升高，腹水和胸腔積液分離率相對較小?？傮w各標本來源3年內分離率在逐年升高。前5位的無菌體液標本類型見表1。

表1 2012 - 2014年無菌體液前5位標本類型分布Tab. 1 Distribution of top fi ve sterile body fl uid specimens from 2012 to 2014 (n, %)

2 占前3位的細菌分布 前列腺液標本主要分離出陽性球菌，以表皮葡萄球菌為主，約占30%；膽汁標本主要分離出陰性桿菌，多以大腸埃希菌為主，約占35%；腦脊液標本分離的革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌分離率變化不大。主要的無菌體液標本中前3位細菌的分離率見表2。

3 表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對抗生素的耐藥性分析 未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因、奎奴普汀-達福普汀、替加環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株。表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌均對青霉素耐藥嚴重，耐藥率均＞75%，應引起臨床重視。對利福平、利奈唑胺、復方新諾明耐藥率均＜20%。見表3。

4 肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌對抗生素的耐藥性分析 亞胺培南和美洛培南對大腸埃希菌無耐藥性，但對肺炎克雷伯菌有一定耐藥情況，耐藥率為0.5% ~ 21.3%，應引起臨床重視。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對22種抗生素耐藥率見表4。

5 非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌對抗生素的耐藥性分析 3年分離的銅綠假單胞菌株數基本一致，其中銅綠假單胞菌敏感性較高的藥物是阿米卡星；呋喃妥因、頭孢呋辛鈉、氨芐西林3種抗生素耐藥嚴重。銅綠假單胞菌對21種抗生素耐藥率見表5。

表2 2012 - 2014年主要的無菌體液標本中前3位細菌的分離率Tab. 2 Separation rate of the fi rst three main sterile body fl uid specimens from 2012 to 2014 (%)

討 論

近3年的統(tǒng)計表明，無菌體液標本以革蘭陰性桿菌分離為主，真菌主要從腦脊液中分離得到，革蘭陽性球菌主要以凝固酶陰性葡萄球菌分離為主[1]。前列腺液標本以陽性球菌居多，尤其表皮葡萄球菌分離多見，應考慮是否有標本污染；膽汁主要分離出陰性桿菌，以大腸埃希菌為主，這主要和膽汁的特定部位有關。

表3 2012 - 2014年表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對17種抗生素耐藥率Tab. 3 Resistance of S. epidermidis and S. haemolyticus to 17 kinds of antibiotics from 2012 to 2014 (%)

表4 2012 - 2014年大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對22種抗生素耐藥率Tab. 4 Resistance of Klebsiella pneumonia and E. coli to 22 kinds of antibiotics from 2012 to 2014 (%)

表5 2012 - 2014年銅綠假單胞菌對21種抗生素的耐藥率Tab. 5 Resistance of Pseudomonas aeruginosa and E. coli to 21 kinds of antibiotics from 2012 to 2014 (%)

表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌3年未發(fā)現(xiàn)對呋喃妥因、奎奴普汀-達福普汀、替加環(huán)素、萬古霉素、替考拉寧的耐藥株。兩種革蘭陽性球菌對利奈唑胺耐藥率明顯下降，究其原因和當年分離出菌株的基因型相關。3年中表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌對克林霉素、紅霉素的耐藥率較高[2]，均＞60%；青霉素耐藥嚴重，耐藥率均＞85%，這3種藥不建議臨床經驗用藥。青霉素耐藥機制為其能產生青霉素酶，水解和破壞青霉素的β-內酰胺鍵，使其失活[3-5]。

大腸埃希菌對喹諾酮類均出現(xiàn)了＞60%的高耐藥性，但對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢替坦有很好的敏感性。對亞胺培南、阿米卡星、呋喃妥因、美羅培南無耐藥性。而肺炎克雷伯菌對美洛培南、呋喃妥因、頭孢替坦、亞胺培南的敏感率則不如大腸埃希菌，均出現(xiàn)耐藥現(xiàn)象。耐碳氫霉烯酶的肺炎克雷伯菌(CRE)3年耐藥率逐漸升高，甚至＞15%，應引起臨床高度注意。兩種菌的耐藥機制主要有產生氨基糖苷類鈍化酶、β內酰胺酶等；主動外排泵使抗生素無法進入細胞內作用靶位從而產生抗菌效能；染體突變和靶位改變、代謝途徑的改變；耐藥質粒的產生均能改變抗生素作用的靶位等，其耐藥性復雜[6-8]。對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥是由于獲得了耐藥基因編碼的金屬J3內酰胺酶和非金屬碳青霉烯酶(KPC、GES或OXA型)，但也與AmpC酶、頭孢菌素酶或ESBL等有關。CRE逐年增多并在全球傳播。由于碳青霉烯類的抗菌藥抗菌譜廣，濫用極易造成耐藥菌的增多，因此，除必須用于產ESBL或AmpC酶菌株治療外，臨床應謹慎使用，并制訂定有效的感染控制措施以限制或防止細菌耐藥性的產生。

3年分離的銅綠假單胞菌敏感性較高的藥物是阿米卡星；但氨芐西林/舒巴坦、頭孢替坦、頭孢曲松、頭孢唑林、頭孢呋辛鈉、復方新諾明、呋喃妥因、頭孢呋辛酯耐藥嚴重，平均耐藥率都＞90%，從分析中看到膽汁標本送檢量有限，但是銅綠假單胞菌的分離率極高，因此膽汁治療經驗用藥時慎重用以上耐藥率高的藥物。此菌產生多種廣譜β內酰胺酶或氨基糖苷鈍化酶，可通過細胞膜通道蛋白的變異導致膜通透性降低，也可通過改變感染的作用靶位、主動外排及生物膜形成等多種作用機制對抗生素產生耐藥[9-10]。亞胺培南和美洛培南3年對銅綠假單胞菌耐藥性維持在相對穩(wěn)定的水平，耐藥率均＞25%。碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的機制包括水解碳青霉烯類抗菌藥物的苯唑西林酶和產金屬β內酰胺酶，與外排泵和外膜蛋白表達低下或缺失有關[11-13]。

目前，臨床超廣譜類抗菌藥物的大量使用，造成耐藥菌的分離率不斷增加。從無菌體液的主要病原菌分布和耐藥性分析，可以看出耐藥菌株有上升趨勢，而這些耐藥菌已對臨床造成嚴重威脅，應引起醫(yī)院的高度重視。特別是感染控制科應根據耐藥性監(jiān)測數據制訂合理的抗菌藥物治療指南，指導臨床用藥，減少耐藥菌株的產生。

1 朱任媛，張小江，徐英春，等．2011年中國CHINET無菌體液細菌分布和耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（5）：349-356．

2 郭燕，朱德妹，胡付品，等．2010年中國CHINET葡萄球菌屬細菌耐藥性監(jiān)測和分析［J］.中國感染與化療雜志，2013，13（2）：86-92．

3 何秀麗，曹何，張曉恒，等．2012年度某院患者無菌體液耐藥性監(jiān)測的調查［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2013，34（21）：2858-2860．

4 Edelsberg J， Weycker D， Barron R， et al. Prevalence of antibiotic resistance in US hospitals［J］. Diagn Microbiol Infect Dis， 2014，78（3）： 255-262.

5 張小江，徐英春，俞云松，等．2010年中國CHINET臨床分離自無菌體液的細菌分布和耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（4）：259-267．

6 Bush K. Alarming β-lactamase-mediated resistance in multidrugresistant Enterobacteriaceae ［J］. Curr Opin Microbiol， 2010， 13（5）：558-564.

7 Cai JC， Zhou HW， Zhang R， et al. Emergence of serratia marcescens， klebsiella pneumoniae， and escherichia coli isolates possessing the plasmid-mediated carbapenem-hydrolyzing betalactamase KPC-2 in intensive care units of a Chinese hospital［J］.Antimicrob Agents Chemother， 2008， 52（6）： 2014-2018.

8 Gootz TD， Lescoe MK， Dib-Hajj F， et al. Genetic organization of transposase regions surrounding blaKPC carbapenemase genes on plasmids from Klebsiella strains isolated in a New York City hospital［J］. Antimicrob Agents Chemother， 2009， 53（5）： 1998-2004.

9 王軍，張建菊，劉華，等．銅綠假單胞菌致慢性阻塞性肺疾病患者肺部感染的危險因素及耐藥性調查［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（3）：457-458．

10 胡琴，陸學東，陳群．銅綠假單胞菌耐藥機制研究進展［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（3）：358-360．

11 D'arezzo S， Lanini S， Puro V， et al. High-level tolerance to triclosan May play a role in Pseudomonas aeruginosa antibiotic resistance in immunocompromised hosts： evidence from outbreak investigation ［J］.BMC Res Notes， 2012， 5（1）： 43.

12 何建方，沈翠芬，王偉洪，等．多重耐藥銅綠假單胞菌耐藥基因的檢測與分析［J］.中國衛(wèi)生檢驗雜志，2010，20（2）：392-394．

13 宋玉蘭，趙麗，申子路，等．銅綠假單胞菌耐藥機制研究現(xiàn)狀［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（6）：898-900．