閆軍蘭，張 林，龔志云

解放軍總醫(yī)院 心血管外科 全軍心臟外科研究所，北京 100853

術(shù)后新發(fā)房顫(new-onset atrial fibrillation，POAF)是心臟病術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報道冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass graft，CABG)后房顫發(fā)生率為20% ~ 40%[1-3]。術(shù)后房顫會引起血流動力學(xué)狀態(tài)的不穩(wěn)定，增加術(shù)后腦卒中和心功能衰竭的發(fā)生率，增加患者的住院時間和住院費(fèi)用[4-6]。本研究回顧性總結(jié)分析了785例CABG患者術(shù)后新發(fā)房顫的危險因素，為術(shù)后POAF的防治提供參考。

資料和方法

1 臨床資料 2012年1月- 2014年12月，在我院行CABG術(shù)的785例患者為研究對象，排除術(shù)前房顫的患者。其中男性614例(78.2%)，女性171例(21.8%)，年齡36 ~ 84(61.87±9.318)歲。術(shù)前有心肌梗死病史301例，合并高血壓472例，糖尿病269例，室壁瘤44例，非體外循環(huán)心臟不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)(off-pump coronary artery bypass，OPCAB)178例，體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植 術(shù)(on-pump coronary artery bypass，CCABG)501例，機(jī)器人內(nèi)乳動脈游離后加胸壁小切口下冠狀動脈旁路移植術(shù)(minimally invasive direct coronary artery bypass grafting，MIDCAB)47例，全機(jī)器人非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)(totally endoscopic coronary artery bypass，TECAB)59例。

2 術(shù)后新發(fā)房顫的定義 1)圍術(shù)期任何需要治療的AF；2)AF持續(xù)≥20 min；3)24 h累計(jì)AF發(fā)生時間＞60 min[7]。

3 方法 本研究為術(shù)后住院期間新發(fā)的房顫?；颊叩男詣e，年齡，體質(zhì)量指數(shù)，吸煙史，高血壓病史，糖尿病史，慢性肺病病史，高脂血癥病史，腎功能衰竭病史，外周動脈疾病病史，術(shù)前的心電圖，術(shù)前左心房內(nèi)徑(left atrial diameter，LAD)、左心室內(nèi)徑(left ventricular diameter，LVD)、右心房內(nèi)徑(right atrial diameter，RAD)、右心室內(nèi)徑(right ventricular diameter，RVD)、左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，術(shù)前藥物(β受體阻滯劑，鈣拮抗劑)，術(shù)中因素及術(shù)后數(shù)據(jù)均被收集并輸入數(shù)據(jù)庫。所有患者術(shù)后均常規(guī)持續(xù)心電監(jiān)測。根據(jù)術(shù)后是否新發(fā)房顫將研究對象分為房顫組108例和非房顫組677例，對冠狀動脈旁路移植術(shù)后新發(fā)心房顫動的相關(guān)因素進(jìn)行分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料用-x±s表示，計(jì)數(shù)資料以率表示，使用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，多因素分析采用Logistic回歸分析篩選出術(shù)后新發(fā)房顫的危險因素。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 一般情況 本研究785例CABG術(shù)后患者中出現(xiàn)新發(fā)AF的108例，發(fā)生率為13.8%。兩組在性別，體質(zhì)量指數(shù)，吸煙史，糖尿病史，高脂血癥，高血壓病史，慢性肺疾病史，外周動脈疾病史，頸動脈狹窄，PCI，術(shù)前LVD、RAD、RVD、LVEF，體外循環(huán)，體外循環(huán)時間，主動脈阻斷時間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2 單因素分析 年齡，腎功能衰竭病史，術(shù)前服用β受體阻滯劑，術(shù)前LAD，是術(shù)后新發(fā)房顫相關(guān)因素。見表1。

3 多因素Logistic回歸分析 年齡，腎功能衰竭病史，術(shù)前β受體阻滯劑，術(shù)前LAD是房顫發(fā)生的危險因素(P＜0.05)。見表2。

討 論

外科與麻醉技術(shù)的進(jìn)步減少了心臟手術(shù)患者的風(fēng)險，但AF仍是心臟術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生在術(shù)后2 ~ 3 d，部分房顫不經(jīng)治療可自行康復(fù)，但少數(shù)患者可持續(xù)數(shù)周。本組研究分析了785例CABG患者的術(shù)前、術(shù)中及體外循環(huán)情況等指標(biāo)，其中108例患者出現(xiàn)新發(fā)AF，發(fā)生率為13.8%。研究結(jié)果顯示，高齡、腎功能衰竭病史、術(shù)前β受體阻滯劑、術(shù)前左心房內(nèi)徑是術(shù)后新發(fā)房顫的相關(guān)因素。

高齡是公認(rèn)的心臟術(shù)后房顫發(fā)生的危險因素，年紀(jì)越大，術(shù)后房顫的發(fā)生率越高[8-9]。Mathew等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，年齡每增加10歲，房顫的發(fā)生率增加75%，年齡＞70歲被認(rèn)為是房顫的高危因素。隨著年齡增大，心肌纖維化程度增加，竇房結(jié)纖維變性、脂質(zhì)增加及心肌間質(zhì)內(nèi)淀粉樣沉積是AF發(fā)生的病理基礎(chǔ)[11]。本組患者年齡36 ~ 84歲，≥65歲的患者66例，研究結(jié)果與文獻(xiàn)報道相同，高齡為CABG術(shù)后新發(fā)房顫的高危因素之一。

表1 術(shù)后新發(fā)房顫的單因素分析Tab. 1 Analysis of risk factors for postoperative new atrial fi brillation

表2 術(shù)后新發(fā)房顫的多因素Logistic回歸分析Tab. 2 Multivariable regression analysis for postoperative new AF

房顫的治療首先是控制心室率，2006年ACC/AHA/ESC房顫修訂指南指出，β-受體阻滯劑是房顫時控制心室率的一線藥物。其藥理作用主要是對竇房結(jié)、房室結(jié)和心肌收縮的抑制作用，可較好地控制靜息和活動時的心室率[12-13]。研究證實(shí)，術(shù)前預(yù)防性服用美托洛爾，房顫的發(fā)生率從39%降至31%[14-16]。術(shù)前未使用β-受體阻滯劑治療的患者，房顫的發(fā)生率從35%增加至38.5%，并且術(shù)后ICU時間和住院時間也明顯延長。β-受體阻滯劑常用藥物有阿替洛爾、美托洛爾和普萘洛爾等。美托洛爾為Ⅱ型抗心律失常藥物，大量臨床研究證實(shí)，美托洛爾能有效控制房顫的快室率。本組病例術(shù)前常規(guī)服用、術(shù)后第一天拔除氣管插管后即恢復(fù)使用美托洛爾，這是本研究術(shù)后新發(fā)房顫率低的原因，建議術(shù)前、術(shù)后應(yīng)盡早使用β受體阻滯劑。

左心房內(nèi)徑擴(kuò)大是心臟術(shù)后新發(fā)房顫的另一危險因素，因?yàn)殡S著年齡和暴露多重心血管危險因素的不斷增加，產(chǎn)生了心臟舒張功能不全，進(jìn)而引起明顯的收縮功能異常，舒張功能不全導(dǎo)致被動性左心房排空下降，引起心房收縮開始時左心房容積增大以維持左心房射血，隨著左心房充盈壓增加，心房拉伸，腔室擴(kuò)大，導(dǎo)致左心房結(jié)構(gòu)性重構(gòu)以及生理特性和左心房電環(huán)境的改變，最終導(dǎo)致房顫發(fā)生[17]。多項(xiàng)研究結(jié)果證實(shí)，左心房直徑＞40 mm的患者術(shù)后房顫的發(fā)生率明顯增加[18]。本研究房顫組左心房直徑35.94±4.483 mm，參考值＜30 mm(P＜0.05)，故術(shù)后新發(fā)房顫與心房內(nèi)徑擴(kuò)大相關(guān)。

心臟病術(shù)后并發(fā)房顫，可導(dǎo)致生活質(zhì)量下降、血流動力學(xué)變化、栓塞和心功能降低，因此要對心臟手術(shù)的患者采取預(yù)防措施，以減少術(shù)后房顫的發(fā)生。

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