崔美霞，賈瑋，李月川，李海娜

胸腔閉式引流術(shù)對(duì)原發(fā)性自發(fā)性氣胸破口閉合的影響

崔美霞1，賈瑋2△，李月川2，李海娜1

目的 探討不同管徑引流管及實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)時(shí)機(jī)與原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）患者臟層胸膜破口閉合的關(guān)系。方法 實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)的214例PSP患者中，所用引流管為標(biāo)準(zhǔn)管和細(xì)導(dǎo)管的分別有136、78例；標(biāo)準(zhǔn)管組引流時(shí)機(jī)≤1 d、≤3 d、≤6 d、＞6 d的患者分別有48、43、29、16例；細(xì)導(dǎo)管組分別有24、23、17、14例。測(cè)量破口閉合時(shí)間，記錄術(shù)前為閉合性氣胸者在術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性、術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫及疼痛情況。結(jié)果 標(biāo)準(zhǔn)管組破口閉合時(shí)間［（4.76±1.65）d］與細(xì)導(dǎo)管組［（4.54±1.67）d］差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.963）。不同引流時(shí)機(jī)細(xì)導(dǎo)管組破口閉合時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)管組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，2組均是引流時(shí)機(jī)≤6 d和＞6 d的破口閉合時(shí)間低于≤1 d和≤3 d者；2組破口閉合時(shí)間與引流時(shí)機(jī)均呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)管組和細(xì)導(dǎo)管組術(shù)前為閉合性氣胸在術(shù)后分別有51.96%（53/102）和36.21%（21/58）轉(zhuǎn)為開(kāi)放性，不同引流時(shí)機(jī)2組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組均是引流時(shí)機(jī)為≤6 d和＞6 d時(shí)的比例低于≤1 d和≤3 d（P＜0.05）。標(biāo)準(zhǔn)管組皮下氣腫和疼痛發(fā)生率均明顯高于細(xì)導(dǎo)管組（P＜0.05）。結(jié)論 胸腔閉式引流術(shù)治療PSP患者，不同管徑引流管對(duì)破口閉合的影響無(wú)差異，延遲實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)有利于破口閉合。

氣胸；引流術(shù)；原發(fā)性自發(fā)性氣胸；閉式引流術(shù)；破口閉合；引流時(shí)機(jī)

自發(fā)性氣胸是呼吸內(nèi)科常見(jiàn)疾病，根據(jù)患者有無(wú)肺部原發(fā)病，通常將自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸兩種類型［1］。胸腔閉式引流術(shù)是治療PSP的常用手段，目前國(guó)內(nèi)外臨床上常用的引流管為標(biāo)準(zhǔn)管（內(nèi)徑4 mm，外徑5.3 mm）和細(xì)導(dǎo)管（內(nèi)徑1 mm，外徑2 mm），主要用于患肺壓縮范圍≥25%的氣胸患者，通過(guò)引流胸腔內(nèi)的氣體，減少患肺壓縮范圍，減輕患者癥狀。氣胸愈合的關(guān)鍵是臟層胸膜破口的閉合，肺泡腔內(nèi)氣體不能進(jìn)入胸膜腔。有文獻(xiàn)報(bào)道，實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)后可能使早期已經(jīng)閉合的破口重新開(kāi)放［2-3］，但是不同管徑的引流管對(duì)已閉合的臟層胸膜破口影響是否不同，臟層胸膜重新開(kāi)放與引流管置入時(shí)機(jī)是否有關(guān)系，目前尚少見(jiàn)報(bào)道。本研究通過(guò)回顧性分析不同管徑引流管及實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)時(shí)機(jī)與臟層胸膜破口閉合時(shí)間的關(guān)系，探討其對(duì)破口閉合的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2009年1月—2014年8月因PSP于我科住院行胸腔閉式引流術(shù)治療的患者214例，其中男177例，女37例；年齡16～50歲，平均（31.78±9.38）歲。氣胸位于左側(cè)115例，右側(cè)99例；氣胸壓縮范圍30%～90%；自發(fā)?。闯霈F(xiàn)氣胸相關(guān)不適癥狀）至實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)時(shí)間（即引流時(shí)機(jī)）為2 h～10 d，中位數(shù)為2 d；實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)前已為閉合性氣胸者160例，開(kāi)放性氣胸54例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次發(fā)病，并且為閉合性或開(kāi)放性氣胸。（2）本次住院經(jīng)1次胸腔閉式引流術(shù)患肺完全復(fù)張且成功拔管。（3）患肺壓縮范圍≥25%。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)氣胸。（2）張力性氣胸。（3）胸腔閉式引流術(shù)后出現(xiàn)堵管、脫管。（4）年齡＞50歲。（5）非標(biāo)準(zhǔn)管引流。（6）重度營(yíng)養(yǎng)不良。（7）存在呼吸循環(huán)障礙。（8）伴有血?dú)庑鼗蛑械攘考耙陨闲厍环e液。（9）胸X線片示患肺不均勻壓縮。（10）合并肺炎、肺結(jié)核、肺部真菌感染等疾病。（11）合并肺不張或胸廓畸形。（12）患側(cè)胸膜肥厚。

1.2 分組 按照實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)所用的引流管管徑大小，將患者分為標(biāo)準(zhǔn)管組（136例）和細(xì)導(dǎo)管組（78例），標(biāo)準(zhǔn)管組引流時(shí)機(jī)≤1 d、≤3 d、≤6 d、＞6 d的患者分別有48、43、29、16例；細(xì)導(dǎo)管組分別有24、23、17、14例。2組患者除引流管管徑大小不同外，其余治療措施，包括抗感染及支持治療等原則完全一致；2組基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

1.3 主要器材和設(shè)備 （1）ABL800雷杜血?dú)夥治鰞x（丹麥）。（2）胸腔閉式引流裝置。Portex套針胸腔導(dǎo)氣管購(gòu)自英國(guó)Smiths Medical International公司，規(guī)格為外徑16 F（5.3 mm）、內(nèi)徑4 mm、長(zhǎng)230 mm；材質(zhì)為聚氯乙烯；一次性無(wú)菌深靜脈導(dǎo)管購(gòu)自佛山南海百合醫(yī)療科技公司，規(guī)格為內(nèi)徑1 mm、外徑2 mm、長(zhǎng)160 mm；一次性單腔型胸腔引流裝置水封瓶購(gòu)自浙江省天臺(tái)縣雙星醫(yī)療器械廠。（3）胸腔氣體采集裝置。穿刺針（規(guī)格：外徑1 mm，長(zhǎng)8 cm），醫(yī)用三通，5、20 mL注射器，見(jiàn)圖1。

Tab.1 Comparison of general data between standard group and fine catheter group表1 2組患者一般資料比較

Fig.1 The device to collect thoracic gas圖1 胸腔氣體采集裝置

1.4 胸腔氣體標(biāo)本的獲取 局部麻醉成功后，胸腔閉式引流管置入前采取第1次胸腔氣體標(biāo)本，之后每天獲取胸腔氣體標(biāo)本1次，獲取前持續(xù)閉管1 h。

1.5 相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) （1）臟層胸膜破口閉合與開(kāi)放的依據(jù)。胸腔氣體氧分壓［p（O2）］＜5.33 kPa、二氧化碳分壓［p（CO2）］＞5.33 kPa、p（CO2）/p（O2）＞1，且胸腔氣體p（CO2）＞動(dòng)脈血?dú)鈖（CO2）為閉合性氣胸；胸腔氣體p（O2）＞13.33 kPa、p（CO2）＜5.33 kPa、p（CO2）/p（O2）＜0.4，且胸腔氣體p（CO2）≤動(dòng)脈血?dú)鈖（CO2）為開(kāi)放性氣胸［4］。（2）患肺完全復(fù)張標(biāo)準(zhǔn)。胸腔閉式引流管內(nèi)液柱波動(dòng)＞5 cm，且無(wú)氣泡溢出后，行胸部X線檢查，若患肺完全復(fù)張（定義為第1次患肺完全復(fù)張），再持續(xù)閉管24 h后，復(fù)查胸X線片示患肺仍為完全復(fù)張。

1.6 評(píng)價(jià)指標(biāo) 破口閉合時(shí)間為自實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)至第1次患肺完全復(fù)張的時(shí)間；實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)前已為閉合性氣胸者在引流術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的情況；術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫（觸診為握雪感，聽(tīng)診可聞及捻發(fā)音）及疼痛（因置管所致疼痛）的情況。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。相關(guān)分析行Spearman相關(guān)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組破口閉合時(shí)間的比較 標(biāo)準(zhǔn)管組破口閉合時(shí)間為1～9 d，平均（4.76±1.65）d；細(xì)導(dǎo)管組破口閉合時(shí)間為1～8 d，平均（4.54±1.67）d；2組破口閉合時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.963，P＞0.05）。

2.2 2組不同引流時(shí)機(jī)破口閉合時(shí)間的比較 （1）細(xì)導(dǎo)管組與標(biāo)準(zhǔn)管組比較。不同引流時(shí)機(jī)細(xì)導(dǎo)管組破口閉合時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)管組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。（2）組內(nèi)不同引流時(shí)機(jī)比較。2組均是引流時(shí)機(jī)≤6 d和＞6 d的破口閉合時(shí)間低于≤1 d和≤3 d者，引流時(shí)機(jī)≤6 d與＞6 d間、≤1 d與≤3 d間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

Tab.2 Comparison of two groups between drainage time and crevasse′closing time表2 2組不同引流時(shí)機(jī)破口閉合時(shí)間的比較（d，±s）

Tab.2 Comparison of two groups between drainage time and crevasse′closing time表2 2組不同引流時(shí)機(jī)破口閉合時(shí)間的比較（d，±s）

＊P＜0.05；a與≤1 d比較，b與≤3 d比較，P＜0.05，表3同

組別標(biāo)準(zhǔn)管組細(xì)導(dǎo)管組≤1 d ≤3 d n 48 24閉合時(shí)間5.58±1.40 5.63±1.35 n 43 23閉合時(shí)間5.14±1.49 4.91±1.47 t 0.1210.593組別標(biāo)準(zhǔn)管組細(xì)導(dǎo)管組t ≤6 d ＞6 d n 29 17閉合時(shí)間3.19±1.47ab3.53±1.28ab0.374 n 16 14閉合時(shí)間3.25±0.93ab3.29±1.44ab0.082 F 18.490＊12.259＊

2.3 破口閉合時(shí)間與引流時(shí)機(jī)的關(guān)系 標(biāo)準(zhǔn)管組和細(xì)導(dǎo)管組破口閉合時(shí)間與引流時(shí)機(jī)均呈負(fù)相關(guān)（rs分別為-0.607和-0.530，均P＜0.05）。

2.4 術(shù)前為閉合性氣胸在術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的情況 標(biāo)準(zhǔn)管組102例閉合性氣胸患者中53例術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性氣胸。細(xì)導(dǎo)管組58例閉合性氣胸患者中21例術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性氣胸。2組胸腔閉式引流術(shù)前后，破口由閉合性轉(zhuǎn)為開(kāi)放性差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.691，P＞0.05）。

2.5 術(shù)前為閉合性氣胸在術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性與引流時(shí)機(jī)的關(guān)系 （1）細(xì)導(dǎo)管組與標(biāo)準(zhǔn)管組比較。不同引流時(shí)機(jī)細(xì)導(dǎo)管組術(shù)前為閉合性氣胸在術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的比例與標(biāo)準(zhǔn)管組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。（2）組內(nèi)不同引流時(shí)機(jī)比較。2組均是引流時(shí)機(jī)≤6 d和＞6 d術(shù)前為閉合性氣胸在術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的比例低于≤1 d和≤3 d，引流時(shí)機(jī)≤6 d與＞6 d間、≤1 d與≤3 d間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

Tab.3 The relationship between incidence of close pneumothorax into open pneumo drainage time表3 術(shù)前為閉合性氣胸術(shù)后轉(zhuǎn)為開(kāi)引流時(shí)機(jī)的關(guān)系 of conversion thorax with放性與（n1/n2，例）

2.6 2組術(shù)后皮下氣腫及疼痛發(fā)生情況比較 標(biāo)準(zhǔn)管組皮下氣腫和疼痛發(fā)生率均明顯高于細(xì)導(dǎo)管組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

Tab.4 The incidence of subcutaneous emphysema and prolonged pain after operation between the two groups表4 2組術(shù)后皮下氣腫及疼痛發(fā)生情況 例（%）

3 討論

PSP實(shí)質(zhì)上是支氣管臟層胸膜瘺。傳統(tǒng)多通過(guò)鈍性分離插入標(biāo)準(zhǔn)管用于治療氣胸患者；然而，近年來(lái)，越來(lái)越多的臨床工作者通過(guò)Seldinger技術(shù)置入細(xì)導(dǎo)管作為治療氣胸的首選方法［5-6］。本研究結(jié)果顯示，細(xì)導(dǎo)管組的破口閉合時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)管組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示置入標(biāo)準(zhǔn)管或細(xì)導(dǎo)管治療PSP對(duì)破口閉合時(shí)間的影響無(wú)差異，與以往報(bào)道一致［7-9］。此外，不同引流時(shí)機(jī)細(xì)導(dǎo)管組破口閉合時(shí)間與標(biāo)準(zhǔn)管組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；2組均是引流時(shí)機(jī)≤6 d和＞6 d的破口閉合時(shí)間低于≤1 d和≤3 d者。根據(jù)胸腔氣體及動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，標(biāo)準(zhǔn)管組和細(xì)導(dǎo)管組實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)前為閉合性氣胸者在引流術(shù)后分別有51.96%（53/102）和36.21%（21/58）轉(zhuǎn)為開(kāi)放性氣胸，提示實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)對(duì)臟層胸膜破口閉合可能存在不良影響，進(jìn)一步影響破口閉合時(shí)間。而不同管徑引流管對(duì)破口由閉合性轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的情況是否有差異，目前尚少見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。本組結(jié)果顯示，2組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在數(shù)值上，除引流時(shí)機(jī)＞6 d外，標(biāo)準(zhǔn)管組破口由閉合轉(zhuǎn)為開(kāi)放的比例稍高于細(xì)導(dǎo)管組，考慮原因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)管排氣阻力小，使胸膜腔內(nèi)壓迅速下降，已閉合破口轉(zhuǎn)為開(kāi)放的比例增大。提示發(fā)生氣胸后，胸膜腔負(fù)壓變?yōu)檎龎?，一些患者由于患肺萎縮，臟層胸膜破口達(dá)到功能上的閉合，此時(shí)實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)，處于功能性閉合的破口由于壓力平衡被打破，破口可轉(zhuǎn)為開(kāi)放。

對(duì)于無(wú)明顯基礎(chǔ)疾患的自發(fā)性氣胸患者，建議延遲到1周以后置管排氣［2］。本研究結(jié)果顯示，PSP自發(fā)病至實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)時(shí)間≤6 d和＞6 d時(shí)，已閉合的破口轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的比例低于≤1 d和≤3 d者，可能原因?yàn)檠舆t實(shí)施胸腔閉式引流術(shù)使早期功能上閉合的破口基本達(dá)到上皮組織完全愈合，其對(duì)抗胸膜內(nèi)外壓力變化的能力明顯增強(qiáng)，已閉合的破口轉(zhuǎn)為開(kāi)放的比例明顯降低，從而縮短患肺復(fù)張時(shí)間，防止已閉合破口轉(zhuǎn)為開(kāi)放性，與文獻(xiàn)［2］觀點(diǎn)基本相符。可見(jiàn)行胸腔閉式引流術(shù)時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)，反而阻礙破口愈合，而不是加速愈合［10］。因此，筆者認(rèn)為對(duì)于無(wú)明顯癥狀的PSP患者，延遲排氣可減少患肺復(fù)張時(shí)間及降低破口由閉合性轉(zhuǎn)為開(kāi)放性的可能。由于樣本量相對(duì)較少，本研究無(wú)法細(xì)化具體引流時(shí)機(jī)對(duì)破口閉合的影響。

標(biāo)準(zhǔn)管胸腔閉式引流術(shù)需肋間切開(kāi)、操作不方便，而細(xì)導(dǎo)管胸腔閉式引流術(shù)操作方便，并發(fā)癥少。本研究結(jié)果顯示，標(biāo)準(zhǔn)管組皮下氣腫和疼痛發(fā)生率均明顯高于細(xì)導(dǎo)管組?？赡茉?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)管引流處切口大，患者劇烈咳嗽時(shí)胸膜腔內(nèi)壓急劇增高，致胸膜腔內(nèi)氣體沿引流管進(jìn)入皮下，導(dǎo)致皮下氣腫。而細(xì)導(dǎo)管對(duì)胸膜刺激小且置管處創(chuàng)傷小，故胸痛及置管處疼痛發(fā)生率低。

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（2014-11-17收稿 2015-03-10修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Effect of closed chest drain on wound closure of primary spontaneous pneumothorax

CUI Meixia1，JIAWei2△，LI Yuechuan2，LI Haina1
1Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:liyuechuandoctor@126.com

Objective To explore the relationship between visceral pleura closure of primary spontaneous pneumothorax（PSP）using different diameters of drainage tube and the time of implementing closed chest-drain.Methods According to the diameters of tubes for chest drain they used，214 patients with PSP were divided into standard tube group（136 cases）and fine catheter group（78 cases）.Patients in standard tube group who were inserted chest drain for≤1 d，≤3 d，≤6 d，＞6 d included 48，43，29 and 16 cases respectively while their counterpart in fine catheter group include 24，23，17，14 cases respectively.Closed time of crevasse were noted and incidence of preoperative closed pneumothorax converting into open pneumothorax，subcutaneous emphysema and prolonged pain after operation were all recorded.Results There is no statistical difference in closing time of crevasse nor in the distribution of various drainage times（proportions of≤6 d and＞6 d are lower than proportions of≤1 d and≤3 d）between standard tube group［（4.76±1.65）d］and fine catheter group［（4.54±1.67）d］（t=0.963）.However，in both standard tube group and fine catheter group，closing time of crevasse is shorter if drainage time≤6 d or＞6 d than if it≤1 d and≤3 d.Closing time of crevasse show negative correlation with period of chest drain insertion in both standard tube group and fine catheter group（P＜0.05）.The rate of converting from close pneumothorax into open pneumothorax were 51.96%（53/102）and 36.21%（21/58）respectively in standard pipe group and fine catheter group.Furthermore，the incidence of subcutaneous emphysema and prolonged pain were all higher than those in standard tube group than those in the fine catheter group（P＜0.05）.Conclusion Using closed chest drain to treat patients with PSP，diameter of the drain tube did not affect closing time of crevasse.But longer insertion period of chest drain can reduce closing time of crevasse.

pneumothorax；drainage；primary spontaneous pneumothorax；closed thoracic drainage；crevasse closing；drainage time

R561.4

B DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.022

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

崔美霞（1987），女，碩士在讀，主要從事胸膜腔疾病研究

△E-mail:liyuechuandoctor@126.com