崔美霞，賈瑋，李月川，李海娜

胸腔閉式引流術對原發(fā)性自發(fā)性氣胸破口閉合的影響

崔美霞1，賈瑋2△，李月川2，李海娜1

目的 探討不同管徑引流管及實施胸腔閉式引流術時機與原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）患者臟層胸膜破口閉合的關系。方法 實施胸腔閉式引流術的214例PSP患者中，所用引流管為標準管和細導管的分別有136、78例；標準管組引流時機≤1 d、≤3 d、≤6 d、＞6 d的患者分別有48、43、29、16例；細導管組分別有24、23、17、14例。測量破口閉合時間，記錄術前為閉合性氣胸者在術后轉為開放性、術后出現皮下氣腫及疼痛情況。結果 標準管組破口閉合時間［（4.76±1.65）d］與細導管組［（4.54±1.67）d］差異無統(tǒng)計學意義（t=0.963）。不同引流時機細導管組破口閉合時間與標準管組差異均無統(tǒng)計學意義，2組均是引流時機≤6 d和＞6 d的破口閉合時間低于≤1 d和≤3 d者；2組破口閉合時間與引流時機均呈負相關（P＜0.05）。標準管組和細導管組術前為閉合性氣胸在術后分別有51.96%（53/102）和36.21%（21/58）轉為開放性，不同引流時機2組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2組均是引流時機為≤6 d和＞6 d時的比例低于≤1 d和≤3 d（P＜0.05）。標準管組皮下氣腫和疼痛發(fā)生率均明顯高于細導管組（P＜0.05）。結論 胸腔閉式引流術治療PSP患者，不同管徑引流管對破口閉合的影響無差異，延遲實施胸腔閉式引流術有利于破口閉合。

氣胸；引流術；原發(fā)性自發(fā)性氣胸；閉式引流術；破口閉合；引流時機

自發(fā)性氣胸是呼吸內科常見疾病，根據患者有無肺部原發(fā)病，通常將自發(fā)性氣胸分為原發(fā)性自發(fā)性氣胸（primary spontaneous pneumothorax，PSP）和繼發(fā)性自發(fā)性氣胸兩種類型［1］。胸腔閉式引流術是治療PSP的常用手段，目前國內外臨床上常用的引流管為標準管（內徑4 mm，外徑5.3 mm）和細導管（內徑1 mm，外徑2 mm），主要用于患肺壓縮范圍≥25%的氣胸患者，通過引流胸腔內的氣體，減少患肺壓縮范圍，減輕患者癥狀。氣胸愈合的關鍵是臟層胸膜破口的閉合，肺泡腔內氣體不能進入胸膜腔。有文獻報道，實施胸腔閉式引流術后可能使早期已經閉合的破口重新開放［2-3］，但是不同管徑的引流管對已閉合的臟層胸膜破口影響是否不同，臟層胸膜重新開放與引流管置入時機是否有關系，目前尚少見報道。本研究通過回顧性分析不同管徑引流管及實施胸腔閉式引流術時機與臟層胸膜破口閉合時間的關系，探討其對破口閉合的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2009年1月—2014年8月因PSP于我科住院行胸腔閉式引流術治療的患者214例，其中男177例，女37例；年齡16～50歲，平均（31.78±9.38）歲。氣胸位于左側115例，右側99例；氣胸壓縮范圍30%～90%；自發(fā)?。闯霈F氣胸相關不適癥狀）至實施胸腔閉式引流術時間（即引流時機）為2 h～10 d，中位數為2 d；實施胸腔閉式引流術前已為閉合性氣胸者160例，開放性氣胸54例。納入標準：（1）首次發(fā)病，并且為閉合性或開放性氣胸。（2）本次住院經1次胸腔閉式引流術患肺完全復張且成功拔管。（3）患肺壓縮范圍≥25%。排除標準：（1）雙側氣胸。（2）張力性氣胸。（3）胸腔閉式引流術后出現堵管、脫管。（4）年齡＞50歲。（5）非標準管引流。（6）重度營養(yǎng)不良。（7）存在呼吸循環(huán)障礙。（8）伴有血氣胸或中等量及以上胸腔積液。（9）胸X線片示患肺不均勻壓縮。（10）合并肺炎、肺結核、肺部真菌感染等疾病。（11）合并肺不張或胸廓畸形。（12）患側胸膜肥厚。

1.2 分組 按照實施胸腔閉式引流術所用的引流管管徑大小，將患者分為標準管組（136例）和細導管組（78例），標準管組引流時機≤1 d、≤3 d、≤6 d、＞6 d的患者分別有48、43、29、16例；細導管組分別有24、23、17、14例。2組患者除引流管管徑大小不同外，其余治療措施，包括抗感染及支持治療等原則完全一致；2組基線資料比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

1.3 主要器材和設備 （1）ABL800雷杜血氣分析儀（丹麥）。（2）胸腔閉式引流裝置。Portex套針胸腔導氣管購自英國Smiths Medical International公司，規(guī)格為外徑16 F（5.3 mm）、內徑4 mm、長230 mm；材質為聚氯乙烯；一次性無菌深靜脈導管購自佛山南海百合醫(yī)療科技公司，規(guī)格為內徑1 mm、外徑2 mm、長160 mm；一次性單腔型胸腔引流裝置水封瓶購自浙江省天臺縣雙星醫(yī)療器械廠。（3）胸腔氣體采集裝置。穿刺針（規(guī)格：外徑1 mm，長8 cm），醫(yī)用三通，5、20 mL注射器，見圖1。

Tab.1 Comparison of general data between standard group and fine catheter group表1 2組患者一般資料比較

Fig.1 The device to collect thoracic gas圖1 胸腔氣體采集裝置

1.4 胸腔氣體標本的獲取 局部麻醉成功后，胸腔閉式引流管置入前采取第1次胸腔氣體標本，之后每天獲取胸腔氣體標本1次，獲取前持續(xù)閉管1 h。

1.5 相關標準 （1）臟層胸膜破口閉合與開放的依據。胸腔氣體氧分壓［p（O2）］＜5.33 kPa、二氧化碳分壓［p（CO2）］＞5.33 kPa、p（CO2）/p（O2）＞1，且胸腔氣體p（CO2）＞動脈血氣p（CO2）為閉合性氣胸；胸腔氣體p（O2）＞13.33 kPa、p（CO2）＜5.33 kPa、p（CO2）/p（O2）＜0.4，且胸腔氣體p（CO2）≤動脈血氣p（CO2）為開放性氣胸［4］。（2）患肺完全復張標準。胸腔閉式引流管內液柱波動＞5 cm，且無氣泡溢出后，行胸部X線檢查，若患肺完全復張（定義為第1次患肺完全復張），再持續(xù)閉管24 h后，復查胸X線片示患肺仍為完全復張。

1.6 評價指標 破口閉合時間為自實施胸腔閉式引流術至第1次患肺完全復張的時間；實施胸腔閉式引流術前已為閉合性氣胸者在引流術后轉為開放性的情況；術后出現皮下氣腫（觸診為握雪感，聽診可聞及捻發(fā)音）及疼痛（因置管所致疼痛）的情況。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間多重比較行LSD-t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。相關分析行Spearman相關。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組破口閉合時間的比較 標準管組破口閉合時間為1～9 d，平均（4.76±1.65）d；細導管組破口閉合時間為1～8 d，平均（4.54±1.67）d；2組破口閉合時間差異無統(tǒng)計學意義（t=0.963，P＞0.05）。

2.2 2組不同引流時機破口閉合時間的比較 （1）細導管組與標準管組比較。不同引流時機細導管組破口閉合時間與標準管組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。（2）組內不同引流時機比較。2組均是引流時機≤6 d和＞6 d的破口閉合時間低于≤1 d和≤3 d者，引流時機≤6 d與＞6 d間、≤1 d與≤3 d間差異均無統(tǒng)計學意義，見表2。

Tab.2 Comparison of two groups between drainage time and crevasse′closing time表2 2組不同引流時機破口閉合時間的比較（d，±s）

Tab.2 Comparison of two groups between drainage time and crevasse′closing time表2 2組不同引流時機破口閉合時間的比較（d，±s）

＊P＜0.05；a與≤1 d比較，b與≤3 d比較，P＜0.05，表3同

組別標準管組細導管組≤1 d ≤3 d n 48 24閉合時間5.58±1.40 5.63±1.35 n 43 23閉合時間5.14±1.49 4.91±1.47 t 0.1210.593組別標準管組細導管組t ≤6 d ＞6 d n 29 17閉合時間3.19±1.47ab3.53±1.28ab0.374 n 16 14閉合時間3.25±0.93ab3.29±1.44ab0.082 F 18.490＊12.259＊

2.3 破口閉合時間與引流時機的關系 標準管組和細導管組破口閉合時間與引流時機均呈負相關（rs分別為-0.607和-0.530，均P＜0.05）。

2.4 術前為閉合性氣胸在術后轉為開放性的情況 標準管組102例閉合性氣胸患者中53例術后轉為開放性氣胸。細導管組58例閉合性氣胸患者中21例術后轉為開放性氣胸。2組胸腔閉式引流術前后，破口由閉合性轉為開放性差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.691，P＞0.05）。

2.5 術前為閉合性氣胸在術后轉為開放性與引流時機的關系 （1）細導管組與標準管組比較。不同引流時機細導管組術前為閉合性氣胸在術后轉為開放性的比例與標準管組差異均無統(tǒng)計學意義。（2）組內不同引流時機比較。2組均是引流時機≤6 d和＞6 d術前為閉合性氣胸在術后轉為開放性的比例低于≤1 d和≤3 d，引流時機≤6 d與＞6 d間、≤1 d與≤3 d間差異均無統(tǒng)計學意義，見表3。

Tab.3 The relationship between incidence of close pneumothorax into open pneumo drainage time表3 術前為閉合性氣胸術后轉為開引流時機的關系 of conversion thorax with放性與（n1/n2，例）

2.6 2組術后皮下氣腫及疼痛發(fā)生情況比較 標準管組皮下氣腫和疼痛發(fā)生率均明顯高于細導管組（P＜0.05），見表4。

Tab.4 The incidence of subcutaneous emphysema and prolonged pain after operation between the two groups表4 2組術后皮下氣腫及疼痛發(fā)生情況 例（%）

3 討論

PSP實質上是支氣管臟層胸膜瘺。傳統(tǒng)多通過鈍性分離插入標準管用于治療氣胸患者；然而，近年來，越來越多的臨床工作者通過Seldinger技術置入細導管作為治療氣胸的首選方法［5-6］。本研究結果顯示，細導管組的破口閉合時間與標準管組差異無統(tǒng)計學意義，提示置入標準管或細導管治療PSP對破口閉合時間的影響無差異，與以往報道一致［7-9］。此外，不同引流時機細導管組破口閉合時間與標準管組差異均無統(tǒng)計學意義；2組均是引流時機≤6 d和＞6 d的破口閉合時間低于≤1 d和≤3 d者。根據胸腔氣體及動脈血氣分析結果，標準管組和細導管組實施胸腔閉式引流術前為閉合性氣胸者在引流術后分別有51.96%（53/102）和36.21%（21/58）轉為開放性氣胸，提示實施胸腔閉式引流術對臟層胸膜破口閉合可能存在不良影響，進一步影響破口閉合時間。而不同管徑引流管對破口由閉合性轉為開放性的情況是否有差異，目前尚少見相關報道。本組結果顯示，2組間差異無統(tǒng)計學意義，但在數值上，除引流時機＞6 d外，標準管組破口由閉合轉為開放的比例稍高于細導管組，考慮原因為標準管排氣阻力小，使胸膜腔內壓迅速下降，已閉合破口轉為開放的比例增大。提示發(fā)生氣胸后，胸膜腔負壓變?yōu)檎龎?，一些患者由于患肺萎縮，臟層胸膜破口達到功能上的閉合，此時實施胸腔閉式引流術，處于功能性閉合的破口由于壓力平衡被打破，破口可轉為開放。

對于無明顯基礎疾患的自發(fā)性氣胸患者，建議延遲到1周以后置管排氣［2］。本研究結果顯示，PSP自發(fā)病至實施胸腔閉式引流術時間≤6 d和＞6 d時，已閉合的破口轉為開放性的比例低于≤1 d和≤3 d者，可能原因為延遲實施胸腔閉式引流術使早期功能上閉合的破口基本達到上皮組織完全愈合，其對抗胸膜內外壓力變化的能力明顯增強，已閉合的破口轉為開放的比例明顯降低，從而縮短患肺復張時間，防止已閉合破口轉為開放性，與文獻［2］觀點基本相符。可見行胸腔閉式引流術時機選擇不當，反而阻礙破口愈合，而不是加速愈合［10］。因此，筆者認為對于無明顯癥狀的PSP患者，延遲排氣可減少患肺復張時間及降低破口由閉合性轉為開放性的可能。由于樣本量相對較少，本研究無法細化具體引流時機對破口閉合的影響。

標準管胸腔閉式引流術需肋間切開、操作不方便，而細導管胸腔閉式引流術操作方便，并發(fā)癥少。本研究結果顯示，標準管組皮下氣腫和疼痛發(fā)生率均明顯高于細導管組?？赡茉驗闃藴使芤魈幥锌诖?，患者劇烈咳嗽時胸膜腔內壓急劇增高，致胸膜腔內氣體沿引流管進入皮下，導致皮下氣腫。而細導管對胸膜刺激小且置管處創(chuàng)傷小，故胸痛及置管處疼痛發(fā)生率低。

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（2014-11-17收稿 2015-03-10修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Effect of closed chest drain on wound closure of primary spontaneous pneumothorax

CUI Meixia1，JIAWei2△，LI Yuechuan2，LI Haina1
1Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care Medicine，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:liyuechuandoctor@126.com

Objective To explore the relationship between visceral pleura closure of primary spontaneous pneumothorax（PSP）using different diameters of drainage tube and the time of implementing closed chest-drain.Methods According to the diameters of tubes for chest drain they used，214 patients with PSP were divided into standard tube group（136 cases）and fine catheter group（78 cases）.Patients in standard tube group who were inserted chest drain for≤1 d，≤3 d，≤6 d，＞6 d included 48，43，29 and 16 cases respectively while their counterpart in fine catheter group include 24，23，17，14 cases respectively.Closed time of crevasse were noted and incidence of preoperative closed pneumothorax converting into open pneumothorax，subcutaneous emphysema and prolonged pain after operation were all recorded.Results There is no statistical difference in closing time of crevasse nor in the distribution of various drainage times（proportions of≤6 d and＞6 d are lower than proportions of≤1 d and≤3 d）between standard tube group［（4.76±1.65）d］and fine catheter group［（4.54±1.67）d］（t=0.963）.However，in both standard tube group and fine catheter group，closing time of crevasse is shorter if drainage time≤6 d or＞6 d than if it≤1 d and≤3 d.Closing time of crevasse show negative correlation with period of chest drain insertion in both standard tube group and fine catheter group（P＜0.05）.The rate of converting from close pneumothorax into open pneumothorax were 51.96%（53/102）and 36.21%（21/58）respectively in standard pipe group and fine catheter group.Furthermore，the incidence of subcutaneous emphysema and prolonged pain were all higher than those in standard tube group than those in the fine catheter group（P＜0.05）.Conclusion Using closed chest drain to treat patients with PSP，diameter of the drain tube did not affect closing time of crevasse.But longer insertion period of chest drain can reduce closing time of crevasse.

pneumothorax；drainage；primary spontaneous pneumothorax；closed thoracic drainage；crevasse closing；drainage time

R561.4

B DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.022

1天津醫(yī)科大學研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科

崔美霞（1987），女，碩士在讀，主要從事胸膜腔疾病研究

△E-mail:liyuechuandoctor@126.com