喬帥，魏民新，付強(qiáng)

應(yīng)用研究

Stanford B型主動(dòng)脈夾層治療的臨床觀察

喬帥，魏民新△，付強(qiáng)

目的 探討Stanford B型主動(dòng)脈夾層適宜的治療方案。方法 回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2008年5月—2013年3月51例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者臨床資料，并通過回訪評(píng)價(jià)患者生存及康復(fù)情況。依照是否行胸主動(dòng)脈覆膜支架隔絕術(shù)（TEVAR），分為支架組40例及保守組11例。結(jié)果 40例患者TEVAR手術(shù)全部成功，圍手術(shù)期死亡2例（5%），隨訪期間無死亡患者；11例保守治療患者院內(nèi)死亡1例（9.1%），隨訪期間死亡7例（63.6%）。K-M生存曲線分析顯示支架組2年生存率明顯高于保守組。支架組術(shù)后主動(dòng)脈及假腔最大直徑呈減小趨勢且假腔血栓化。結(jié)論 對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，TEVAR治療成功率高，促進(jìn)主動(dòng)脈真假腔重塑，相對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療可以顯著提高患者生存率、近中期效果好。

主動(dòng)脈疾??；支架；手術(shù)后并發(fā)癥；Stanford B型主動(dòng)脈夾層；胸主動(dòng)脈覆膜支架隔絕術(shù)

主動(dòng)脈夾層（aortic dissection，AD）是主動(dòng)脈常見病變，起病急驟，病情兇險(xiǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率及病死率極高。傳統(tǒng)外科手術(shù)治療Stanford B型AD患者病死率高，預(yù)后效果差［1］。藥物保守治療雖取得了一定的臨床治療效果［2］，但仍存在諸多危險(xiǎn)因素。目前胸主動(dòng)脈覆膜支架隔絕術(shù)（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）已經(jīng)成為Stanford B型AD的一線治療方案。但TEVAR治療在國內(nèi)開展時(shí)間尚短，雖然短期內(nèi)治療效果好，但中遠(yuǎn)期生存率及置入支架后并發(fā)癥等情況仍缺少足夠的臨床隨訪研究。本文回顧性分析天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院51例Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者臨床資料，并通過回訪評(píng)價(jià)患者生存及康復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院心血管外科2008年5月—2013 年3月161例行主動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層血管成像（computer tomography angiography，CTA）診斷為急性主動(dòng)脈綜合征并入院治療患者，其中Stanford A型AD患者74例，Stanford B型54例，主動(dòng)脈壁間血腫及穿透性潰瘍33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)主動(dòng)脈CTA檢查診斷為Stanford B型AD患者。（2）除外由Stanford A型治療后轉(zhuǎn)為Stanford B型的AD。（3）除外于外院行TEVAR患者。根據(jù)納入觀察標(biāo)準(zhǔn)，本研究共入選Stanford B型AD患者51例，其中男42例，女9例，年齡26～84歲，平均（56.20±12.07）歲；高血壓病史48例（94.12%），馬凡綜合征1例（1.96%）。根據(jù)不同的治療方式分為支架組及保守組。其中行TEVAR者40例，保守治療者11例。2組在年齡、性別、吸煙飲酒史、高血壓、心率等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。主動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果：保守組及支架組術(shù)前在主動(dòng)脈最大直徑、假腔最大直徑、第一破口距左鎖骨下動(dòng)脈（left subclavian artery，LSA）開口距離及夾層累及分支動(dòng)脈情況差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

Tab.1 Comparison of general data of patients between two groups表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 保守組 患者入院后均測右側(cè)橈動(dòng)脈血壓，予以烏拉地爾、硝普鈉靜脈泵入，及其他口服降壓類藥物，在保持遠(yuǎn)端器官灌注的情況下，維持收縮壓100～120 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa），心率60～70次/min。

1.2.2 支架組 （1）局麻或全麻下腹股溝區(qū)切開，游離股動(dòng)脈，穿刺置入血管鞘、導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管。（2）左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺置入血管鞘、導(dǎo)絲、豬尾導(dǎo)管。（3）確保豬尾導(dǎo)管全程位于真腔后送入升主動(dòng)脈。（4）行全主動(dòng)脈造影，明確主動(dòng)脈夾層破口位置及大小，測量LSA開口遠(yuǎn)端位置主動(dòng)脈直徑及LSA開口距離第一破口的距離等，結(jié)合主動(dòng)脈CTA，選擇適合型號(hào)的血管支架。（5）股動(dòng)脈置入超硬導(dǎo)絲，送入支架輸送系統(tǒng)，控制收縮壓至100 mmHg，釋放主動(dòng)脈支架。（6）重復(fù)主動(dòng)脈造影，觀察支架有無移位、內(nèi)漏等。

1.3 調(diào)查與隨訪 制定統(tǒng)一的調(diào)查表格，統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料，包括：患者基本資料、一般情況、主訴、既往病史、主動(dòng)脈CTA檢查情況、住院治療及相關(guān)并發(fā)癥等。隨訪通過門診、電話等方式。隨訪內(nèi)容主要包括患者出院后生存質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生情況、主動(dòng)脈CTA復(fù)查情況（主動(dòng)脈最大直徑、假腔血腫最大直徑）及全因死亡事件等。隨訪以出院時(shí)間為起點(diǎn)。對(duì)于支架組，術(shù)后2～4周、3～6個(gè)月、1年分別進(jìn)行1次主動(dòng)脈CTA復(fù)查，然后每年行1次主動(dòng)脈CTA。保守組也在對(duì)應(yīng)的時(shí)間段進(jìn)行復(fù)查主動(dòng)脈CTA。發(fā)生死亡的患者，以死亡時(shí)間為隨訪終止時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用±s表示，2組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；生存分析采用Kaplan-Meier法，組間生存率比較采用Log-rank檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果 本研究TEVAR手術(shù)成功率100%，2例因術(shù)前肺功能差，術(shù)后肺感染，死于呼吸心跳驟停；余患者均順利出院。在支架植入后即刻行主動(dòng)脈造影，所有患者未見內(nèi)漏、支架移位及支架變形。對(duì)錨定區(qū)＜15 mm的患者，8例采取部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈方式；3例采用“煙囪”（Chimney）技術(shù)行LSA裸支架植入。術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及左上肢無力等情況。

2.2 隨訪結(jié)果 46例患者完成隨訪，隨訪率90.2%。隨訪時(shí)間1～58個(gè)月，平均8.5（3.0，29.0）個(gè)月。支架組在隨訪期間均通過電話方式明確無死亡患者，因未完全按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，在不同時(shí)間段獲得主動(dòng)脈CTA影像學(xué)資料例數(shù)不同。保守組亦未完全按照規(guī)定時(shí)間進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查，且患者病死率高，收集到的影像學(xué)資料集中在半年內(nèi)（2～4周復(fù)查主動(dòng)脈CTA者5例，3～6個(gè)月復(fù)查者2例，1例于2年后再次疼痛發(fā)作復(fù)查主動(dòng)脈CTA）。

Tab.2 Comparison of clinical data of patients between two groups表2 2組患者臨床資料比較

2.2.1 主動(dòng)脈CTA結(jié)果分析 支架組：1例患者術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)支架變形，但并無造影劑漏出及臨床癥狀，故未予特殊處理。術(shù)后2～4周主動(dòng)脈最大直徑、假腔最大直徑較術(shù)前并未有明顯的改變，見表3。但隨著時(shí)間的推移，術(shù)后3～6個(gè)月、術(shù)后1年主動(dòng)脈最大直徑、假腔最大直徑較術(shù)前減小，見表4、5。術(shù)后2年主動(dòng)脈最大直徑較術(shù)前變化不明顯，假腔最大直徑較術(shù)前仍減小，見表6。該組患者假腔均部分或完全血栓化。

Tab.3 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2-4 weeks after operation in TEVAR group表3 支架組術(shù)前與術(shù)后2～4周主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

Tab.3 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2-4 weeks after operation in TEVAR group表3 支架組術(shù)前與術(shù)后2～4周主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

均P＞0.05

?

Tab.4 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 3 to 6 months after operation in TEVAR group表4 支架組術(shù)前與術(shù)后3～6個(gè)月主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

Tab.4 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 3 to 6 months after operation in TEVAR group表4 支架組術(shù)前與術(shù)后3～6個(gè)月主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

組別術(shù)前術(shù)后3～6個(gè)月t n 17 17主動(dòng)脈最大直徑37.14±5.03 35.16±4.67 8.374＊假腔最大直徑16.20±4.82 6.85±3.52 11.511＊＊

Tab.5 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 1 year after opeartion in TEVAR group表5 支架組術(shù)前與術(shù)后1年主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

Tab.5 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 1 year after opeartion in TEVAR group表5 支架組術(shù)前與術(shù)后1年主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

＊P＜0.05，＊＊P＜0.01

?

Tab.6 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2 years after operation in TEVAR group表6 支架組術(shù)前與術(shù)后2年主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

Tab.6 Comparison of aortic CTA results between preoperation and 2 years after operation in TEVAR group表6 支架組術(shù)前與術(shù)后2年主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

＊P＜0.05

組別術(shù)前術(shù)后2年t假腔最大直徑18.01±3.70 3.75±1.76 2.626＊n55主動(dòng)脈最大直徑39.13±4.73 38.55±6.84 0.156

保守組：5例2～4周復(fù)查影像學(xué)資料顯示主動(dòng)脈及假腔最大直徑較前無明顯變化，見表7；2例3～6個(gè)月影像學(xué)資料顯示1例患者主動(dòng)脈最大直徑（32.27 mm vs 30.10 mm）及假腔最大直徑（19.22 mm vs 8.36 mm）均較前減小，另1例患者主動(dòng)脈最大直徑（42.24 mm vs 43.58 mm）及假腔最大直徑（19.69 mm vs 22.43 mm）均較前增大；1例患者2年后再次疼痛發(fā)作，查主動(dòng)脈CTA示主動(dòng)脈最大直徑（42.15 mm vs 45.16 mm）及假腔最大直徑（17.08 mm vs 22.92 mm）均較前增大，并行覆膜支架植入術(shù)。以上8例患者假腔均部分血栓化。

Tab.7 Comparison of aortic CTA results between admission and 2-4 weeks after admission in conservative group表7 保守組入院時(shí)與入院后2～4周主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

Tab.7 Comparison of aortic CTA results between admission and 2-4 weeks after admission in conservative group表7 保守組入院時(shí)與入院后2～4周主動(dòng)脈CTA結(jié)果比較（±s，mm）

均P＞0.05

組別入院時(shí)入院后2～4周t n55主動(dòng)脈最大直徑35.52±7.13 35.68±6.65 0.037假腔最大直徑16.62±7.75 17.01±5.43 0.092

2.2.2 全因死亡事件 支架組除2例患者術(shù)后院內(nèi)死亡外，其余生存情況良好。保守組1例院內(nèi)突發(fā)呼吸心跳驟停，考慮死于主動(dòng)脈破裂；3例于3個(gè)月內(nèi)死亡，3例于3～6個(gè)月內(nèi)死亡，1例于6個(gè)月～1年內(nèi)死亡，以上7例具體死亡原因不明，考慮死于主動(dòng)脈破裂。支架組與保守組2年生存率分別為95%和27.3%，2組間K-M生存曲線差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Log-rank χ2=26.710，P＜0.001），見圖1。

Fig.1 The survival curves of two groups圖1 2組患者生存曲線

3 討論

3.1 TEVAR治療的安全性 TEVAR治療Stanford B型AD的并發(fā)癥主要包括重要的內(nèi)漏、卒中、截癱、左鎖骨下動(dòng)脈缺血、支架移位、感染、逆行A型夾層形成等［3］。本研究中僅發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后2年發(fā)生支架變形。對(duì)于錨定區(qū)＜15 mm的患者，本研究采用部分封閉左鎖骨下動(dòng)脈方式及Chimney技術(shù)。術(shù)后均未出現(xiàn)顱內(nèi)出血及左上肢無力等情況。分支型覆膜支架已開始應(yīng)用于臨床，對(duì)于并發(fā)癥的預(yù)防有較好的效果［4］。

3.2 支架及保守治療對(duì)主動(dòng)脈最大直徑及假腔最大直徑的影響 假腔的通暢和主動(dòng)脈直徑大小是導(dǎo)致不良事件的兩個(gè)主要危險(xiǎn)因素［5-6］。本研究中支架組患者復(fù)查均顯示其假腔部分或完全血栓化，術(shù)后3～6個(gè)月、1年主動(dòng)脈最大直徑、假腔最大直徑較術(shù)前減小，術(shù)后2年假腔最大直徑較術(shù)前亦減??；保守組患者假腔可逐步血栓化，主動(dòng)脈及假腔直徑變化不確定，若主動(dòng)脈及假腔直徑復(fù)查存在增大情況，則可能提示預(yù)后不良。Xiong等［7］對(duì)Stanford B型AD 的1 304例患者進(jìn)行了Meta分析，結(jié)果顯示假腔血栓化率為92.9%。Schoder等［8］回顧性研究28例行TEVAR的Stanford B型AD患者，90%患者假腔血栓化。TEVAR治療對(duì)于假腔血栓化及假腔直徑的減小有明顯效果，可以隔絕假腔血流、降低主動(dòng)脈破裂可能及改善遠(yuǎn)端缺血狀況，對(duì)提高生存率有著重要的意義。

3.3 支架與保守治療對(duì)患者生存情況的影響 Eggebrecht等［9］指出TEVAR技術(shù)成功率高，圍手術(shù)期病死率低，遠(yuǎn)期治療效果好。有國外文獻(xiàn)報(bào)道慢性B型主動(dòng)脈夾層保守治療4年生存率為69.1%［10］。本研究中，TEVAR手術(shù)成功率為100%，圍手術(shù)期病死率為5%，2年生存率支架組明顯高于保守組。由此可見，TEVAR治療效果明顯優(yōu)于保守治療。

目前對(duì)于有并發(fā)癥的Stanford B型夾層行覆膜支架治療的方式已基本達(dá)成共識(shí)，但對(duì)于無并發(fā)癥的Stanford B型夾層的手術(shù)指征仍存在較大爭議［11-12］。孫立忠等［13］提出應(yīng)摒棄以往“保守為主”的治療策略，提出積極介入和手術(shù)治療為主的新觀念。我國Stanford B型AD患者發(fā)病年齡較早，預(yù)期壽命長，診斷明確后應(yīng)積極行介入治療或手術(shù)治療。早期干預(yù)避免了遠(yuǎn)期病情惡化和難以治療的現(xiàn)狀，提高了患者的長期生存率和生存質(zhì)量。

對(duì)于Stanford B型主動(dòng)脈夾層患者，TEVAR治療成功率高，且促進(jìn)主動(dòng)脈真假腔重塑，相對(duì)傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療可以顯著提高患者生存率、近中期效果好，但是還需要前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)并加強(qiáng)對(duì)長期存活患者的隨訪，確立TEVAR治療的優(yōu)越性。

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（2014-10-20收稿 2015-01-06修回）

（本文編輯 李鵬）

Clinical observation of Stanford type B aortic dissection treatment

QIAO Shuai，WEI Minxin△，F(xiàn)U Qiang
Department of Cardiovascular Surgery，General Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin 300052，China
△Corresponding Author E-mail：minxinw@126.com

Objective To explore the optimal treatment options of Stanford type B aortic dissection.Methods A total of 51 patients with Stanford type B aortic dissection who visited the General Hospital of Tianjin Medical University from May 2008 to March 2013 were analyzed retrospectively.Survival and recovery of patients were evaluated by follow ups.Patients were divided to TEVAR group（40 cases）and conservative group（11 cases）according to the treatment they recieved.Results Operations were successful in all 40 patients.There were two cases of perioperative death（5%）.And none of patients died in TEVAR group during follow-up.One case among 11 patients who received conservative treatment dead in hospital（9.1%）while other 7 cases died during follow-up（63.6%）.Kaplan-Meier survival curve showed that two-year survival rate of TEVAR group was significantly higher than that of conservative group.In TEVAR group，the maximum diameter of the aorta presented a decreasing trend and thrombosis was seen in artificial lumen with time going after operation.Conclusion For patients with Stanford type B aortic dissection，TEVAR presented a high success rate and promoted remodeling of the aortic genuine and aritificial lumen.What’s more，it can significantly improve patient’s survival rate and recovery in short or mid-term period compared with effect of traditional conservative treatment.

aortic diseases；stents；postoperative complications；Stanford type B aortic dissection；TEVAR

R654.3

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.019

天津市科技計(jì)劃項(xiàng)目（14ZCZDSY00023）

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院心血管外科（郵編300052）

喬帥（1989），男，碩士在讀，主要從事心胸外科方面研究

△E-mail：minxinw@126.com