張瑩，賈瑋，李月川，李海娜

自發(fā)性氣胸患肺壓縮形態(tài)對治療方法選擇的指導(dǎo)價值

張瑩1，2，賈瑋2△，李月川2，李海娜1

目的 探討自發(fā)性氣胸患肺壓縮形態(tài)對治療方法選擇的指導(dǎo)價值。方法 依據(jù)胸部X線后前位平片所示的患肺壓縮形態(tài)將219例自發(fā)性氣胸患者分為外圍型（127例）、不規(guī)則型（92例）2組。觀察患肺壓縮形態(tài)與既往行胸腔閉式引流術(shù)次數(shù)、胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率、胸腔閉式引流術(shù)治愈時間及外科手術(shù)中所見胸膜粘連的關(guān)系。結(jié)果 行0、1和≥2次胸腔閉式引流術(shù)不規(guī)則型的發(fā)生率分別為11.71%（13/111）、57.89%（33/57）和90.19% （46/51），不規(guī)則型的發(fā)生率隨既往胸腔閉式引流次數(shù)的增加而升高（χ2=96.339，P＜0.01）。外圍型、不規(guī)則型患者行胸腔閉式引流術(shù)分別治愈94、30例，不規(guī)則型胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率低于外圍型［36.7%（11/30）vs 90.4%（85/94），χ2=37.596，P＜0.01］，胸腔閉式引流術(shù)治愈時間高于外圍型［d：10.10±4.87 vs 4.00±2.07，t=9.806，P＜0.01］。2組有95例行手術(shù)治療，不規(guī)則型胸膜粘連發(fā)生率高于外圍型［91.9%（57/62）vs 18.2%（6/33），χ2=52.445，P＜0.01］。結(jié)論 患肺壓縮形態(tài)為外圍型的患者行胸腔閉式引流治療成功率高，為不規(guī)則型宜行外科手術(shù)治療。

自發(fā)性氣胸；患肺壓縮形態(tài)；胸腔閉式引流；胸膜粘連；外圍型；不規(guī)則型

自發(fā)性氣胸（spontaneous pneumothorax，SP）是肺組織及臟層胸膜的自發(fā)破裂，或靠近肺表面的肺大皰、胸膜下微小泡破裂，使肺和支氣管內(nèi)氣體進(jìn)入胸膜腔。目前胸部X線仍為自發(fā)性氣胸診斷的主要手段。臨床上發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性氣胸患者的患肺壓縮形態(tài)在胸部X線可呈現(xiàn)多種表現(xiàn)，主要可分為外圍型和不規(guī)則型［1］，其病理解剖學(xué)基礎(chǔ)考慮與胸膜粘連有關(guān)。因胸部X線患肺壓縮形態(tài)不同類型的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)存在差異，對患者治療方法的選擇可能存在不同，但究竟有何指導(dǎo)價值目前尚少見文獻(xiàn)報道。本研究通過觀察胸部X線患肺壓縮形態(tài)與患者既往行胸腔閉式引流次數(shù)、本次氣胸胸腔閉式引流治愈時間、胸腔閉式引流7 d治愈率的關(guān)系，進(jìn)一步探討患肺壓縮形態(tài)對治療方法選擇的指導(dǎo)價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年6月—2014年7月因自發(fā)性氣胸于天津市胸科醫(yī)院急診和呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科住院患者219例，年齡在16～50歲，平均（27.0±9.5）歲；男180例，女39例。位于左側(cè)103例，右側(cè)116例。原發(fā)性自發(fā)性氣胸（PSP）根據(jù)胸部X線后前位攝片肺組織壓縮邊緣分為外圍型127例和不規(guī)則型92例，見圖1。外圍型與不規(guī)則型患者在性別構(gòu)成、年齡、氣胸發(fā)生位置、患肺壓縮范圍差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。納入標(biāo)準(zhǔn):（1）既往體健，經(jīng)胸部X線檢查診斷為自發(fā)性氣胸患者，患肺壓縮面積≥25%［2］。（2）年齡16～50歲。（3）以標(biāo)準(zhǔn)管行胸腔閉式引流術(shù)至少1次的患者（包括本次）。（4）行胸腔閉式引流術(shù)患肺復(fù)張患者。（5）行胸腔閉式引流術(shù)治療≥7 d患肺仍未復(fù)張，繼續(xù)行胸腔閉式引流術(shù)，最終患肺復(fù)張患者。（6）行胸腔閉式引流術(shù)治療≥7 d患肺仍未復(fù)張，轉(zhuǎn)入外科手術(shù)治療成功的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往同側(cè)胸部外傷史，曾患同側(cè)胸膜炎、胸腔積液疾病史。（2）曾患肺結(jié)核、肺炎等疾病患者。（3）曾因其他疾病行同側(cè)胸腔手術(shù)或者穿刺診治者。（4）雙側(cè)氣胸患者。（5）臨床資料不全者。

Fig.1 The lung compressed form on anterior-posterior chest X-ray圖1 患肺壓縮形態(tài)在胸部X線表現(xiàn)

Tab.1 Two groups of the general conditions表1 2組患者一般情況比較

1.2 器材 （1）胸腔閉式引流管。英國Smiths Medical International Ltd.Co.生產(chǎn)的Portex套針導(dǎo)液管和胸腔導(dǎo)管（批號: 20093660761），規(guī)格:16 F×230 mm 5.3 mm OD。（2）引流排氣裝置。浙江省天臺縣雙星醫(yī)療器械廠生產(chǎn)的一次性使用單腔型胸腔引流裝置水封瓶（批號:20100256）。（3）X線平片。均采用胸部標(biāo)準(zhǔn)立位后前位吸氣相攝片。

1.3 方法

1.3.1 氣胸壓縮程度計算 肺被壓縮的面積（氣體占據(jù)的面積）%=（患側(cè)胸廓面積-患側(cè)肺的面積）/患側(cè)胸廓面積×100%［3］。

1.3.2 療效判定 水封瓶內(nèi)排氣管有液面波動＞5 cm，且無氣泡溢出時開始計時，同時行胸部X線檢查，如患肺完全復(fù)張，則再次觀察24 h，仍無氣泡溢出，再次行胸部X線證實患肺仍為復(fù)張狀態(tài)，則給予拔除引流管。以首次胸片證實肺復(fù)張為治愈時間。

1.3.3 觀察指標(biāo) 患者既往行胸腔閉式引流治療次數(shù)、胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率、胸腔閉式引流術(shù)治愈時間、外科手術(shù)中所見胸膜是否粘連與患肺壓縮形態(tài)之間的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患肺壓縮形態(tài)與既往胸腔閉式引流次數(shù)的關(guān)系 行0、1和≥2次胸腔閉式引流術(shù)不規(guī)則型的發(fā)生率分別為 11.71%（13/111）、57.89%（33/57）和90.19%（46/51），不規(guī)則型的發(fā)生率隨既往胸腔閉式引流次數(shù)的增加而升高（χ2=96.339，P＜0.01）。

2.2 患肺壓縮形態(tài)與本次胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率及治愈時間的關(guān)系 外圍型、不規(guī)則型患者行胸腔閉式引流術(shù)的治愈率分別為74.0%（94/127）、32.6%（30/92），其中不規(guī)則型的7 d治愈率低于外圍型（P＜0.01），見表2。外圍型、不規(guī)則型患者的引流術(shù)治愈時間范圍分別為1～11 d、2～20 d，不規(guī)則型引流治愈時間高于外圍型（P＜0.01），見表3。

2.3 肺部壓縮形態(tài)與胸膜粘連的關(guān)系 2組有95例行外科手術(shù)治療，其中外圍型、不規(guī)則型胸膜粘連發(fā)生率分別為18.2%（6/33）、91.9%（57/62），不規(guī)則型高于外圍型（χ2=52.445，P＜0.01）。臟、壁層胸膜粘連和葉間胸膜粘連見圖2、3。

Tab.2 The relationship between lung compressed form and the 7thday cure rate using closed chest drain表2 患肺壓縮形態(tài)與胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率的關(guān)系

Tab.3 The relationship between lung compressed form and length need to cure from closed chest drain表3 患肺壓縮形態(tài)與胸腔閉式引流術(shù)治愈時間的關(guān)系（d，±s）

Tab.3 The relationship between lung compressed form and length need to cure from closed chest drain表3 患肺壓縮形態(tài)與胸腔閉式引流術(shù)治愈時間的關(guān)系（d，±s）

＊＊P＜0.01

組別外圍型不規(guī)則型t n 127 92整體4.00±2.07 10.10±4.87 9.806＊＊≤7 d 3.42±1.04 4.82±1.72 3.846＊＊＞7 d 9.44±1.24 13.21±3.05 3.543＊＊

3 討論

自發(fā)性氣胸是一種極易復(fù)發(fā)的疾病［4］。Ayed等［5］報道，首次氣胸后同側(cè)氣胸再發(fā)生率達(dá)25%；第2次氣胸非手術(shù)治療后，第3次氣胸的發(fā)生率＞50%；3次氣胸發(fā)作后，再發(fā)率＞80%。外科手術(shù)是防止SP復(fù)發(fā)最有效的方法［6］。多項臨床研究顯示，其復(fù)發(fā)率為3%～9.4%［7］。然而目前對于首次自發(fā)性氣胸壓縮范圍≥25%的患者，胸腔閉式引流術(shù)仍為主要的治療手段，但其不能有效防治復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果顯示，既往行胸腔閉式引流術(shù)次數(shù)越多，胸部X線平片顯示患肺壓縮不規(guī)則型發(fā)生率越高，手術(shù)所見胸膜粘連發(fā)生率越高。與既往研究結(jié)果一致［8］。胸膜粘連產(chǎn)生的原因與以下有關(guān)：（1）因反復(fù)行胸腔閉式引流，導(dǎo)致壁層胸膜損傷、滲出。（2）在氣胸發(fā)生數(shù)小時內(nèi)，胸膜腔內(nèi)發(fā)生炎癥反應(yīng)產(chǎn)生滲出液，而滲出液中含有豐富的纖維蛋白，隨著纖維蛋白在胸膜腔內(nèi)沉著，導(dǎo)致臟、壁層胸膜粘連或葉間胸膜粘連，（3）胸膜在修復(fù)過程中，局部可出現(xiàn)肉芽組織增生，也可導(dǎo)致臟、壁層胸膜形成粘連，患肺邊緣與胸膜間可呈條索狀、尖角狀等不規(guī)則型，胸部X線平片中可出現(xiàn)患肺壓縮形態(tài)呈不規(guī)則型。本研究中少數(shù)患者就診時主訴首次發(fā)病，胸部X線平片中患肺壓縮形態(tài)仍為不規(guī)則型，經(jīng)手術(shù)證實仍存在胸膜粘連?？紤]原發(fā)性氣胸多發(fā)生于青壯年，因患者基礎(chǔ)肺功能大多良好，患肺壓縮90%以上靜息狀態(tài)下仍可無明顯憋喘不適［9］。氣胸發(fā)作時臨床癥狀輕微，患者經(jīng)過休息后破口自行愈合。因此以胸片顯示的患肺壓縮形態(tài)來判斷疾病狀況較患者主訴更為可靠。

本研究結(jié)果顯示，對于患肺壓縮形態(tài)為外圍型的自發(fā)性氣胸患者，行胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率為90.4%，胸腔閉式引流術(shù)治愈時間為（3.42±1.04）d，與上皮組織創(chuàng)傷修復(fù)時間基本一致。有研究認(rèn)為SP發(fā)生后上皮組織一般在24 h修復(fù)，而肉芽組織一般要在72 h生成，膠原纖維一般在5～7 d修復(fù)。因此可將胸腔閉式引流7 d后仍持續(xù)漏氣作為決定是否實施外科手術(shù)治療的時間折點［3］。本研究以胸腔閉式引流術(shù)后7 d為節(jié)點發(fā)現(xiàn)，患肺壓縮形態(tài)不規(guī)則型的自發(fā)性氣胸患者行胸腔閉式引流術(shù)7 d治愈率為36.7%，治愈時間為（4.82±1.72）d。筆者認(rèn)為由于胸膜粘連的發(fā)生，胸膜破口受到牽拉，胸膜炎癥反應(yīng)早期滲出液纖維蛋白不牢固，而導(dǎo)致上皮組織修復(fù)時間延長，從而導(dǎo)致破口愈合時間延長。因此對于胸部X線平片顯示患肺壓縮形態(tài)為不規(guī)則型，考慮患者可能氣胸發(fā)生多次，且已形成胸膜粘連的可能性極大，單純行胸腔閉式引流治療效果差，治愈率低，治愈時間長，應(yīng)積極行外科手術(shù)治療。

（圖2、3見插頁）

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（2014-11-17收稿 2015-01-12修回）

（本文編輯 陳麗潔）

Guiding values of different lung compressed forms in spontaneous pneumothorax on the choice of the treatment

ZHANG Ying1，2，JIA Wei2△，LI Yuechuan2，LI Haina1.
1 Graduate School of Tianjin Medical University，Tianjin 300070，China；2 Department of Respiratory and Critical Care
Medicine，Tianjin Chest Hospital
△Corresponding Author E-mail:liyuechuandoctor@126.com

Objective To evaluate the guiding values of different lung compressed forms in the choice of the treatment of spontaneous pneumothorax.Methods Based on lung compressed forms on anterior-posterior chest X-ray，a total of 219 spontaneous pneumothorax patients were divided into the periphery shape group（n=127）and irregular shape group （n=92）.We observe the relationship between lung compressed form with the times of previous closed thoracic drainage，the cure rate of closed chest drain at the 7thday，length that closed thoracic drainage cure pneumothorax and the incidences of the surgical pleural adhesion.Results We found that the incidence of irregular lung compression in 0，1 and 2 times of receiving previous drainage were 11.71%（13/111），57.89%（22/57）and 90.19%（46/51）respectively.Its incidence increased with the times of previous closed chest drain（χ2=96.339，P＜0.01）.In total，94 patients（85 of which were cured until the 7thday）and 30 patients（11 of which were cured until the 7thday）were cured using close chest drain in peripheral shape and irregular shape group.And the 7thday cure rate is lower in irregular group than that in the peripheral shape.［36.7%（11/30）vs 90.4%（85/94），χ2=37.596，P＜0.01］.What’s more，patients in irregular group need longer time to cure pneumothorax than patients in peripheral shape did［d:10.1±4.87 vs 4.00±2.07，t=9.806，P＜0.01］.Among the 95 patients who underwent surgical treatment in both groups，the incidence of pleural adhesion is higher in irregular shape group than that in peripheral shape group［91.9%（57/62）vs18.2%（6/33），χ2=52.445，P＜0.01］.Conclusion The 7thday cure rate in patients with peripheral shape lung compressed form is higher than patients in irregular lung compressed form using closed chest drain with fewer incidence of pleural adhesion and shorter cure time.Those with irregular lung compression is more appropriate for surgical treatment.

spontaneous pneumothorax；lung compressed form；closed thoracic drainage；pleural adhesion；peripheral shape；irregular shape

R561.4

A DOI:10.11958/j.issn.0253-9896.2015.06.016

1天津醫(yī)科大學(xué)研究生院（郵編300070）；2天津市胸科醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

張瑩（1985），女，碩士在讀，主要從事胸膜腔疾病研究

△E-mail:liyuechuandoctor@126.com