鄧志云, 何效東, 崔 泉, 趙曉雷, 楊 毅

人工真皮填充結(jié)合負(fù)壓引流修復(fù)深度創(chuàng)面

鄧志云, 何效東, 崔 泉, 趙曉雷, 楊 毅

人工真皮; 深度創(chuàng)面; 負(fù)壓引流

急慢性感染、皮膚惡性腫瘤擴(kuò)大切除后，以及因燒(創(chuàng))傷、壓瘡等造成的深度創(chuàng)面，一直是整復(fù)外科醫(yī)師修復(fù)的難點(diǎn)，且常因合并肌腱、骨骼外露、細(xì)菌感染等原因，更加大了臨床修復(fù)此類創(chuàng)面的難度[1-3]。臨床主要治療方法為皮片或皮瓣移植術(shù)。由于該病患者的年齡多數(shù)偏大，且合并基礎(chǔ)疾病較多等原因，手術(shù)耐受性較差。所以，選擇一種簡單、安全、有效的方法修復(fù)此類創(chuàng)面，對于改善患者的預(yù)后及生活質(zhì)量有著積極的意義。自2009年7月至2014年2月，我們采用人工真皮填充結(jié)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage， VSD)治療修復(fù)此類創(chuàng)面68例患者，取得了良好的療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組共68例患者。男性41例，女性27例；年齡13～81歲，平均61.2歲。其中，皮膚惡性腫瘤手術(shù)18例(鱗狀細(xì)胞癌9例，惡性黑色素瘤4例，基底細(xì)胞癌4例，鮑溫氏病1例)，急慢性感染致潰瘍38例，外傷9例，壓瘡3例；病史1個(gè)月至5年不等；組織缺損面積為2.5 cm×3.0 cm～11.0 cm×21.0 cm；部分病灶伴有不同程度感染及組織壞死。

2 方法

2.1 待修復(fù)創(chuàng)面預(yù)處理 對病灶伴有感染及組織壞死者，給予換藥、擴(kuò)創(chuàng)、抗炎治療或采用負(fù)壓引流先控制感染；對皮膚惡性腫瘤的患者行彩超檢查區(qū)域淋巴結(jié) (頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等)及相關(guān)影像學(xué)檢查來確定臨床分期，并根據(jù)相關(guān)臨床治療指南來選擇相應(yīng)術(shù)式(皮膚惡性腫瘤行擴(kuò)大切除術(shù)、區(qū)域淋巴結(jié)清掃)。

2.2 創(chuàng)面修復(fù) 人工真皮(Pelnac，日本GUNZE株式會社提供)戳孔，以0.9%氯化鈉浸泡20 min后，將其填充覆蓋創(chuàng)面并修剪固定，VSD材料覆蓋人工真皮上方(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品有限公司提供)，并用半透性薄膜封閉；創(chuàng)面較大時(shí)，可采用多塊人工真皮拼接，并用VSD材料串聯(lián)。持續(xù)負(fù)壓吸引12～16 d(負(fù)壓200～300 mmHg)，在麻醉下去除創(chuàng)面人工真皮的硅膠膜，取自體大張刃厚皮片移植覆蓋創(chuàng)面，加壓包扎并按時(shí)換藥。

3 結(jié)果

本組共68例患者。術(shù)中5例創(chuàng)面骨外露，37例肌腱或腱膜外露，26例局部組織缺損較深；絕大部分創(chuàng)面以人工真皮填充覆蓋+負(fù)壓引流后，肉芽組織生長迅速和細(xì)膩，毛細(xì)血管豐富, 觸之易出血，無水腫、滲出，骨和肌腱等深部組織被良好覆蓋；均于人工真皮填充12～16 d行自體大張刃厚皮片移植。治療過程中，4例發(fā)生植皮后輕度創(chuàng)面感染，給予換藥后創(chuàng)面均順利愈合，局部外觀、皮膚彈性良好。治療時(shí)間19～46 d,平均26 d。術(shù)后隨訪3～36個(gè)月，局部功能恢復(fù)良好，皮膚外觀、質(zhì)地均接近正常皮膚，效果滿意(圖1～8)。

4 討論

傳統(tǒng)的深度創(chuàng)面修復(fù)主要方法是皮瓣或皮片移植術(shù)[4-5]。由于皮瓣技術(shù)難度相對較大，加之合并術(shù)后皮瓣壞死、皮瓣供區(qū)切取后形成新的創(chuàng)傷等風(fēng)險(xiǎn)，又因?yàn)椴糠只颊呦抵欣夏耆?，且基礎(chǔ)疾病較多，耐受性較差等原因，所以，尋找一種簡單、創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)較小、患者易于接受的方法，對于修復(fù)臨床中深度創(chuàng)面組織缺損，具有積極的意義。組織工程學(xué)等技術(shù)的發(fā)展，使得人們對組織修復(fù)的認(rèn)識發(fā)展至新的高度；新型材料基質(zhì)形成的三維結(jié)構(gòu)不僅能解決組織、器官構(gòu)建中存在的微環(huán)境模擬困難問題，也可通過可吸收生物材料和膠原、透明質(zhì)酸等支架，以及不同細(xì)胞的定位，較好地模擬生理組織結(jié)構(gòu)，從而完美構(gòu)建組織和器官[6-8]。

人工真皮是以硅膠作為外膜、戊二醛交聯(lián)處理的無末端膠原蛋白海綿作為內(nèi)層的雙層結(jié)構(gòu)移植物，膠原蛋白形成多孔的三維支架孔徑為70～110 μm，有利于纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管侵入生長(毛細(xì)血管徑10 μm，纖維母細(xì)胞約20 μm)，膠原蛋白逐漸分解，形成類似于真皮結(jié)構(gòu)的組織；近年來，在深度燒創(chuàng)傷，尤其是骨骼、肌腱、血管等深部功能性組織外露的創(chuàng)面修復(fù)中顯示出良好的療效[9]，使得很多原來只能通過皮瓣、肌皮瓣覆蓋的創(chuàng)面有了良好的替代方法，同時(shí)將健康供區(qū)外觀和功能的損毀降到了最低，降低了手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。

VSD是由WR Fleischmann(1993年)經(jīng)多年來的研究證實(shí)，該技術(shù)可以充分引流創(chuàng)面局部、減少創(chuàng)面感染、促進(jìn)肉芽組織生長[12-15]。其基本原理是通過采用聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫填充創(chuàng)面及腔隙,加之半透薄膜封閉，使開放性創(chuàng)面變?yōu)殚]合性創(chuàng)面,將傳統(tǒng)的點(diǎn)狀引流變?yōu)槿轿坏某掷m(xù)引流,及時(shí)吸引創(chuàng)面滲出物而保持創(chuàng)面相對潔凈,使引流區(qū)內(nèi)達(dá)到“零積聚”,減少局部感染的概率和機(jī)體對毒性產(chǎn)物的重吸收；同時(shí)，持續(xù)負(fù)壓吸引改善了創(chuàng)面微循環(huán),促進(jìn)了肉芽組織生長[16-17]。臨床中，人工真皮創(chuàng)面移植失敗的主要原因是感染。我們將兩者結(jié)合使用后，其嚴(yán)重感染率發(fā)生為零，所有創(chuàng)面重要組織如肌腱、骨骼、神經(jīng)等均被良好覆蓋，局部豐富的血運(yùn)也為自體大張刃厚皮片移植創(chuàng)造了良好條件；所有患者均恢復(fù)良好。當(dāng)然在使用VSD過程中，也有因VSD材料干燥、硬化、壓縮等原因而造成的局部引流效果下降及患者不適感，可給予間斷局部灌洗，使材料軟化、復(fù)張。

圖1 左前臂鱗狀細(xì)胞癌并發(fā)組織壞死 圖2 病灶擴(kuò)大切除后肌腱外露創(chuàng)面 圖3 人工真皮毛細(xì)血管化，肌腱被良好覆蓋 圖4 大張刃厚皮移植術(shù)后11 d 圖5 術(shù)后6個(gè)月 圖6 感染致右足背組織缺損、肌腱外露 圖7 填充封閉術(shù)后14 d，人工真皮完成毛細(xì)血管化 圖8 術(shù)后7個(gè)月

總之，筆者認(rèn)為應(yīng)用人工真皮填充結(jié)合VSD，不僅能有效覆蓋各種病因所致的深部創(chuàng)面，同時(shí)降低了感染等并發(fā)癥，而且減輕了患者住院期間的痛苦；術(shù)后外觀功能良好，簡單易用，為臨床治療此類創(chuàng)面開辟了新途徑，值得臨床推廣應(yīng)用。

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518029 廣東 深圳，公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院 一外科

鄧志云(1974-)，男，江西南昌人，副主任醫(yī)師，博士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.05.017

2015-01-20)