黃興濤， 柳彬， 劉傳， 李琦， 譚煒， 羅亞西， 陳永權

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DWI及ADC值鑒別后顱窩實質型血管母細胞瘤與其它富血供腫瘤的價值

黃興濤， 柳彬， 劉傳， 李琦， 譚煒， 羅亞西， 陳永權

目的：探討磁共振擴散加權成像(DWI)及表觀擴散系數(shù)(ADC)在鑒別后顱窩實質型血管母細胞瘤與其它富血供腫瘤中的應用價值。方法：經(jīng)手術病理證實的15例后顱窩實質型血管母細胞瘤患者和28例其它富血供腫瘤(包括髓母細胞瘤5例，腦膜瘤5例，聽神經(jīng)瘤4例，室管膜瘤3例，轉移瘤3例，淋巴瘤3例，間變型少突膠質細胞瘤1例，毛細胞型星形細胞瘤1例，間變性星形細胞瘤1例，膠質母細胞瘤1例，脈絡膜乳頭狀瘤1例)患者，術前行MRI平掃、增強掃描和DWI檢查，評估所有腫瘤病灶的DWI信號并測量ADC值，采用獨立樣本t檢驗對兩組結果進行比較，并繪制受試者工作特征(ROC)曲線，評價ADC值對后顱窩實質型血管母細胞瘤的診斷效能。結果：15例后顱窩實質型血管母細胞瘤中，13例于DWI上呈低信號，2例呈等信號，平均ADC值為(2.06±0.46)×10-3mm2/s；28例后顱窩其它富血供腫瘤中，18例于DWI上呈高信號，6例呈等信號，4例呈低信號，平均ADC值為(0.97±0.28)×10-3mm2/s；兩組中腫瘤的ADC值差異有統(tǒng)計學意義(t=8.373，P=0.000)；ROC曲線下面積為0.979(P=0.000)，以ADC值1.520×10-3mm2/s作為閾值，診斷后顱窩實質型血管母細胞瘤的敏感度和特異度分別為93.3%和92.9%。結論：DWI及ADC值有助于鑒別后顱窩實質型血管母細胞瘤與其它富血供腫瘤，在實質型血管母細胞瘤的MRI檢查中，DWI應作為一種重要的鑒別手段而納入常規(guī)。

磁共振成像； 擴散加權成像； 表觀擴散系數(shù)； 血管母細胞瘤； 腦腫瘤

血管母細胞瘤又稱血管網(wǎng)狀細胞瘤，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的一種良性腫瘤，好發(fā)于后顱窩，根據(jù)病理及影像學表現(xiàn)可分為4種類型：單純囊腫型、大囊伴小結節(jié)型、實質性腫塊伴小囊變型及單純實質性腫塊型[1-2]，其中后兩型(以下統(tǒng)稱為實質型)相對少見，易誤診為顱內其它富血供腫瘤，術前定性診斷較為困難。擴散加權成像 (diffusion weighted imaging，DWI) 是目前能在人體內進行水分子擴散測量和成像的唯一影像學檢查方法，它有助于鑒別后顱窩實質型血管母細胞瘤與其它富血供腫瘤，但目前國內外報道的病例數(shù)有限[3-6]。本研究旨在探討DWI和表觀擴散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC) 在后顱窩實質型血管母細胞瘤與其它富血供腫瘤鑒別診斷中的價值。

材料與方法

1.病例資料

回顧性分析2011年6月-2014年6月于我院行常規(guī)MRI及DWI檢查并經(jīng)手術病理證實的43例后顱窩腫瘤患者的病例資料。43例中實質型血管母細胞瘤15例，男7例，女8例，年齡18～57歲，平均42歲；其它富血供腫瘤28例，男11例，女17例，年齡11～74歲，平均42歲；包括髓母細胞瘤5例，腦膜瘤5例，聽神經(jīng)瘤4例，室管膜瘤3例，轉移瘤3例，淋巴瘤3例，間變型少突膠質細胞瘤、毛細胞型星形細胞瘤、間變性星形細胞瘤、膠質母細胞瘤及脈絡膜乳頭狀瘤各1例。

2.檢查方法

使用GE Signa 1.5T MRI掃描儀，8通道頭顱專用線圈。常規(guī)行T1WI、T2WI、T2-FLAIR、增強后T1WI及DWI掃描，掃描參數(shù)：T1WI(TR 360 ms，TE 14 ms)，T2WI(TR 4900 ms，TE 100 ms)，T2-FLAIR(TR 8000 ms，TE 151 ms，TI 2000 ms)，DWI(EPI序列，TR 4800 ms，TE 90 ms，b值為1000 s/mm2)；層厚5 mm，層間距1.5 mm，視野240 cm×28 cm，矩陣256×512。增強掃描采用對比劑Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg。

3.分析方法

將腫瘤DWI信號強度分為高、等、低3種，由兩位有經(jīng)驗的影像科醫(yī)師評估其信號強度，對有異議者經(jīng)過討論達成一致意見。利用Functool功能軟件對擴散加權圖像進行ADC值測量，設定感興趣區(qū)，面積均為3 mm2，結合T1WI、T2WI及增強掃描圖像，避開瘤內出血、壞死或血管流空區(qū)域，測量腫瘤及正常小腦實質的ADC值，測量3次取其平均值。

4.統(tǒng)計學分析

應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，對后顱窩實質型血管母細胞及其它富血供腫瘤的ADC值進行獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，利用受試者工作特性(receiver operation characteristic，ROC)曲線分析ADC值的診斷效能。

結　果

1.腫瘤部位及常規(guī)MRI表現(xiàn)

15例后顱窩實質型血管母細胞瘤均為單發(fā)，其中8例位于小腦半球，3例位于小腦蚓部，3例位于第四腦室內，1例位于小腦延髓池；腫瘤于T1WI上呈低或高低混雜信號(圖1a)，T2WI上呈不均勻性高信號，8例腫瘤內部及周圍可見增多迂曲的流空血管影(圖1b)，增強后明顯強化(圖1c)。28例后顱窩其它富血供腫瘤，包括髓母細胞瘤5例，其中位于小腦蚓部3例，小腦半球1例，第四腦室1例；腦膜瘤5例，其中位于橋小腦角池2例，位于小腦幕旁2例，位于枕骨內板下1例；聽神經(jīng)瘤4例，位于右側橋小腦角池2例，左側橋小腦角池2例；室管膜瘤3例，均位于第四腦室；轉移瘤3例，其中2例位于小腦半球，1例位于小腦蚓部；淋巴瘤3例，其中位于小腦半球2例，小腦蚓部1例；間變型少突膠質細胞瘤1例，位于左側小腦半球；毛細胞型星形細胞瘤及間變性星形細胞瘤各1例，均位于第四腦室；膠質母細胞瘤1例，位于小腦蚓部；脈絡膜乳頭狀瘤1例，位于第四腦室；腫瘤于T1WI上以低信號為主(圖2a)，T2WI上以高及稍高信號為主(圖2b)，增強后明顯強化(圖2c、d)。

2.DWI表現(xiàn)及ADC值的比較

15例后顱窩實質型血管母細胞瘤中13例于DWI上呈低信號(圖1d)，2例呈等信號，而28例后顱窩其它富血供腫瘤中18例于DWI上呈高信號(圖2e)，6例呈等信號，4例呈低信號。實質型血管母細胞瘤的ADC值較高，平均ADC值為(2.06±0.46)×10-3mm2/s，而其它富血供腫瘤的平均ADC值為(0.97±0.28)×10-3mm2/s，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(t=8.373，P<0.0001)。ADC值的 ROC曲線下面積為0.979(P<0.001)，以ADC值1.520×10-3mm2/s作為閾值，診斷后顱窩實質型血管母細胞瘤的敏感度和特異度分別為93.3%和92.9%。

討　論

1.DWI的成像原理

DWI是目前唯一能夠檢測人體組織內水分子擴散運動的無創(chuàng)傷性檢查方法。它既可反映組織微觀結構的內部特征，又能在分子水平提供器官功能狀態(tài)的信息。臨床上主要應用DWI顯示病理狀態(tài)下水分子擴散運動的變化，定量計算ADC值對疾病作出診斷。目前DWI已廣泛應用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷及鑒別診斷，并能通過ADC值對腫瘤進行分級，且對部分腫瘤的診斷具有特異性。DWI的信號強度與ADC值之間存在負指數(shù)函數(shù)關系，即ADC值越大，DWI信號越低，反之，ADC 值越小，DWI信號越高。同時，DWI的信號強度還與受檢組織的T2值呈正相關，T2延長與擴散減弱均會導致DWI上信號增高，反之亦是如此。因此DWI既具有T2WI的信號敏感性，又可反映組織內水分子的擴散異常。

圖1　第四腦室實質型血管母細胞瘤。a) T1WI示病灶呈高低混雜信號(箭)； b) T2WI示病灶呈不均勻高信號，瘤內及瘤周可見增多、迂曲的流空血管影； c) MRI增強掃描示病灶明顯強化； d) DWI示病灶呈低信號； e) ADC 圖示病灶呈高信號； f) 病理切片鏡下示腫瘤由豐富的毛細血管及散在的間質細胞構成(×100，HE)。

2.DWI信號及ADC值差異的病理基礎

DWI上腫瘤實質部分的信號強度與腫瘤細胞的密度、細胞外間隙和組織結構等相關。腫瘤細胞排列緊密、核漿比例高、基質稀少，則水分子擴散受限，ADC值較低，DWI上信號較高；反之，則ADC較高，DWI上信號較低[3]。本研究結果表明實質性血管母細胞瘤的DWI信號多較低，平均ADC值較高，這與國內外一些學者的研究結果一致[3-6]。劉年元等[5]的研究認為血管母細胞瘤富含大量的薄壁血管，組織結構十分疏松，形成各序列MRI信號的主要是血管內緩慢流動的血液內的水分子，擴大的血管床使水分子具有高度的擴散空間，因此其ADC較高，DWI上則表現(xiàn)為低信號。Yamashita等[3]也認為實質型血管母細胞瘤內豐富的毛細血管是導致其在DWI上呈低信號的原因。筆者亦同意上述觀點。相反的，后顱窩其它富血供腫瘤在DWI上多呈高信號或等信號，平均ADC值較低，尤以髓母細胞瘤、腦膜瘤及淋巴瘤明顯，這主要與上述腫瘤內瘤細胞排列密集、核漿比例高而水分子擴散受限有關。

3.MRI表現(xiàn)及DWI的鑒別診斷價值

實質型血管母細胞瘤好發(fā)于后顱窩，可發(fā)生于小腦半球、小腦蚓部或第四腦室等部位，常規(guī)MRI表現(xiàn)為實性或以實性成分為主的腫塊，多呈圓形、類圓形或不規(guī)則形，T1WI上呈低或高低混雜信號，T2WI上呈不均勻高信號。有作者認為腫瘤內部及周圍出現(xiàn)增多迂曲的流空血管影，增強后明顯強化為其特征性表現(xiàn)[1-2,5-11]，本組病例中有8例可見到此征象。常規(guī)MRI對多數(shù)具典型表現(xiàn)的實質型血管母細胞瘤能夠做出準確診斷，但對不典型者需與以下后顱窩常見的富血供腫瘤鑒別[12-14]。①髓母細胞瘤：好發(fā)于兒童，多位于小腦蚓部，強化程度不如血管母細胞瘤，瘤內及瘤周血管影少見，對位于小腦半球及第四腦室的髓母細胞瘤則鑒別困難。②腦膜瘤：屬腦外腫瘤，常與顱骨或硬腦膜呈寬基底相連，其內側的腦灰、白質塌陷，增強后鄰近腦膜可見腦膜尾征為其特征性表現(xiàn)，當瘤周出現(xiàn)流空血管時容易誤診為血管母細胞瘤。③聽神經(jīng)瘤：主要位于橋小腦角池，病灶內信號不均，常有囊變，增強后明顯不均勻強化，不伴內聽道擴大時容易誤診。④室管膜瘤：位于幕下者多見于兒童，好發(fā)于第四腦室底部，呈塑形性、鉆孔式生長，強化程度不一，當血管母細胞瘤位于四腦室或腫瘤體積較大而突向四腦室時易誤診為富血供的室管膜瘤。⑤轉移瘤：患者一般發(fā)病年齡較大，常有原發(fā)性惡性腫瘤的病史，病灶進展快，瘤周水腫明顯，強化程度不一，病灶多發(fā)有利于該病的診斷，病灶單發(fā)時則易誤診。⑥淋巴瘤：可單發(fā)或多發(fā)，典型者呈“腦膜瘤樣信號”改變，即T1WI呈略低信號，T2WI呈等或略高信號，增強后明顯均勻強化，發(fā)生于幕下且單發(fā)時易誤診為血管母細胞瘤。⑦少突膠質細胞瘤或星形細胞瘤：多位于小腦半球，容易發(fā)生壞死囊變，呈高低混雜信號，瘤周水腫較明顯，增強后實質部分強化明顯，但其影像學征象的特異性不高，容易誤診。⑧脈絡膜乳頭狀瘤：一般位于腦室內，多呈分葉狀，增強后明顯強化，常伴腦積水，易與位于第四腦室內的血管母細胞瘤相混淆。實際工作中，其實有相當一部分病例僅通過分析發(fā)病部位、形態(tài)、信號特點及強化方式是很難做到正確診斷的，這就亟需我們尋找到更多的有助于鑒別診斷的線索。本研究結果表明，實質型血管母細胞瘤DWI多呈低信號、少數(shù)呈等信號，ADC值較高，而后顱窩其它富血供腫瘤DWI多呈高或等信號、少數(shù)呈低信號，ADC值較低。ROC曲線下面積表明ADC值對后顱窩實質型血管母細胞瘤的診斷效能較高，以ADC值1.520×10-3mm2/s作為閾值，診斷的敏感度和特異度分別為93.3%和92.9%。因此，DWI及ADC值的測量是鑒別血管母細胞瘤與其它富血供腫瘤的一種有效方法。

圖2　小腦蚓部髓母細胞瘤，突入第四腦室內生長。a) T1WI示病灶呈低信號(箭)； b) T2WI示病灶呈稍高信號； c) 橫軸面增強掃描示病灶明顯強化； d) 矢狀面增強掃描示病灶明顯強化； e) DWI示病灶呈高信號； f) 病理切片鏡下示腫瘤由大量小圓形或卵圓形細胞組成，細胞排列致密，胞質少，核深染(×200，HE)。

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Values of DWI and ADC in differential diagnosis between parenchymal hemangioblastoma and other tumors with abundant blood supply in posterior cranial fossaHUANG Xing-tao，LIU Bin，LIU Chuan，et al.Department of Radiology，the Fifth People's Hospital of Chongqing，Chongqing 400016，P.R.China

Objective:To assess the value of diffusion-weighted imaging (DWI) and apparent diffusion coefficient (ADC) in differential diagnosis between parenchymal hemangioblastoma and other tumors with abundant blood supply in posterior cranial fossa.Methods:15 patients with parenchymal hemangioblastoma and 28 patients with other tumors which had abundant blood supply for comparison (including 5 cases of medulloblastoma，5 cases of meningioma，4 cases of acoustic neuroma，3 cases of ependymoma，3 cases of metastatic tumor，3 cases of lymphoma，1 case of anaplastic oligodendroglioma，1 case of pilocytic astrocytoma，1 case of anaplastic astrocytoma，1 case of glioblastoma and 1 case of choroid plexus papilloma) were enrolled and underwent conventional MRI (pre- and post-contrast) and DWI examinations.All the tumors were in posterior cranial fossa and proved pathologically.DWI signal and ADC value of all the tumors were evaluated.The results of the two groups were compared byt-test for statistic analysis.The receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn to evaluate the value of ADC for diagnosis of parenchymal hemangioblastoma and other tumors with abundant blood supply in posterior cranial fossa.Results:The signal of parenchymal hemangioblastoma on DWI was hypointense in 13 cases and isointense in 2 cases,while the signal of other tumors was hyperintense in 18 cases,isointense in 6 cases and hypointense in 4 cases.The mean ADC value of hemangioblastomas was (2.06±0.46)×10-3mm2/s,and that of other tumors with abundant blood supply was (0.97±0.28)×10-3mm2/s,the difference was statistically significant (t=8.373，P=0.000).The area under the ROC curve was 0.979 (P=0.000).With ADC value of 1.520×10-3mm2/s as the threshold,the sensitivity and specificity were 93.3% and 92.9% respectively in diagnosis of parenchymal hemangioblastoma.Conclusion:DWI and ADC value are helpful to differentiate the parenchymal hemangioblastoma and other tumors with abundant blood supply in posterior cranial fossa,and should be used as a routine means in the MRI examination of parenchymal hemangioblastoma.

Magnetic resonance imaging； Diffusion weighted imaging； Apparent diffusion coefficient； Hemangioblastoma； Brain neoplasm

2014-10-20修回日期：2014-02-06)

400062重慶，重慶市第五人民醫(yī)院放射科(黃興濤、譚煒、羅亞西、陳永權)；648000重慶，重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院(柳彬)；400016重慶，重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射科(劉傳、李琦)

黃興濤(1979-)，男，重慶人，副主任醫(yī)師，主要從事神經(jīng)影像和胸部影像診斷和研究工作。

劉傳，E-mail:335276166@qq.com

·中樞神經(jīng)影像學·

R445.2； R732.23

A

1000-0313(2015)04-0319-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.04.005