普正武，辛虹麗（.云南省急救中心，云南 昆明 65006，.仁華醫(yī)院臨終關懷內(nèi)科，云南 昆明 650033）

一級社區(qū)醫(yī)院發(fā)揮臨終關懷優(yōu)勢作用的探討

普正武1，辛虹麗2
（1.云南省急救中心，云南 昆明 6501062，2.仁華醫(yī)院臨終關懷內(nèi)科，云南 昆明 650033）

隨著我國人口老齡化的增長和人口結(jié)構的變化，臨終關懷在醫(yī)療體系中發(fā)揮的需要進一步加強。結(jié)合昆明仁華醫(yī)院近年來開展臨終關懷醫(yī)療的相關經(jīng)驗，通過對作為基層社區(qū)主要醫(yī)療力量的一級社區(qū)醫(yī)院的優(yōu)勢及應發(fā)揮的作用分析，即結(jié)合社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)緊密結(jié)合的現(xiàn)實，在對老年人快速治療、就近治療等方面具有的優(yōu)勢，同時根據(jù)臨終病人疾病、生理特點，社區(qū)醫(yī)院應開展相應的有別于全科醫(yī)院的臨終關懷護理、治療，從而提高臨終病人的生活質(zhì)量。

社區(qū)醫(yī)院；臨終關懷；優(yōu)勢作用；經(jīng)驗分析

0　引言

中國老年人口規(guī)模較大，老齡化速度有所加快。據(jù)統(tǒng)計到2012年，中國內(nèi)地總?cè)丝谶_到135 404萬人，其中15～64歲勞動年齡人口為100 403萬人，占全部人口的74.1%，較2011年下降0.3個百分點；65歲及以上的老年人口數(shù)量為12 714萬人，占當年全部人口的9.4%，比重較2011年上升0.3個百分點。

人口老齡化帶來了一系列社會問題，同時伴隨我國獨生子女政策效應的產(chǎn)生，對老年人的治療、護理將逐步從我國傳統(tǒng)的家庭照料模式向集中、專業(yè)醫(yī)院模式轉(zhuǎn)變。而臨終病人的治療、護理將是其中一個重大的領域。

臨終老人無論在生理還是在心理上都承受著巨大的壓力，同時一些疾病由于本身的不可治愈性，在經(jīng)濟上也會成為一個持續(xù)性的負擔。為此，在臨終前主要的醫(yī)護方針應由傳統(tǒng)的治愈、康復向減輕痛苦、減少病人經(jīng)濟負擔轉(zhuǎn)變。

臨終關懷組織是桑得斯博士1967年在倫敦首創(chuàng)的“圣克斯多弗臨終機構”。1988年天津醫(yī)學院建立了我國大陸第一所臨終關懷研究機構，隨后在上海、北京、西安、沈陽等地相繼展開，1992在北京成立我國第一所民辦臨終關懷醫(yī)院——松堂醫(yī)院。1998年由香港著名企業(yè)家李嘉誠先生捐資在汕頭大學醫(yī)學院建立了臨終關懷醫(yī)院，開始了國內(nèi)臨終醫(yī)療服務。從2001年開始，李先生又每年捐資2000萬元給國內(nèi)20家重點醫(yī)院，創(chuàng)立了臨終關懷病房。據(jù)資料報道，至2003年3月，全國接受臨終醫(yī)療服務的病例已超過了800例。為關愛生命，造福社會，啟迪人類愛心，促進社會進步，做出了巨大的貢獻。

結(jié)合昆明仁華醫(yī)院開展臨終關懷特色醫(yī)療兩年多來的相關經(jīng)驗對一級社區(qū)醫(yī)院在臨終醫(yī)療方面發(fā)揮的作用進行探討。

1　相關條件

1.1硬件條件

昆明仁華醫(yī)院成立于2011年5月，是一所國有的經(jīng)衛(wèi)生部門批準的非營利性醫(yī)療機構。擁有一批精干、專業(yè)化的醫(yī)療隊伍和先進的醫(yī)療設備，成立以來以良好的醫(yī)德醫(yī)風救死扶傷的精神為總公司全體員工和附近社區(qū)的人民群眾服務。

醫(yī)院現(xiàn)有面積5 600平方米，設呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、心血管內(nèi)科、普外科、婦科、口腔科、急診科、臨床體液、血液專業(yè)、X線診斷、超聲診斷、心電診斷、中醫(yī)內(nèi)科、關懷科等14個科室。開放病床97張，醫(yī)保用床60張，最大可擴病床215張。目前，病床占用率在95%，每年約有10 200人在我院門診或住院部接受治療，其中90%為60歲以上的老年人。

醫(yī)院現(xiàn)有職工95人，其中，管理人員12人，醫(yī)生、護士等專業(yè)技術人員63人（包括臨床醫(yī)師、心理醫(yī)師、營養(yǎng)醫(yī)師、中醫(yī)醫(yī)師等），護理技工20人。

醫(yī)院現(xiàn)有各種檢查、治療設備53臺，為保障醫(yī)院醫(yī)學診斷技術和治療水平提供了基礎（見表1）。

同時，臨終關懷針對慢性病、老年性癡呆、惡性腫瘤、腦血管病、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、損傷和中毒等疾病，開展臨終關懷對象病情評估、分類和分級護理技術研究，從生理、心理、環(huán)境等方面逐步建立臨床評估和護理技術體系。

表1　部分檢查、治療設備

1.2地理條件

昆明仁華醫(yī)院2012年在云南省昆明交通運輸經(jīng)貿(mào)公司職工醫(yī)院改制而成，其位置處于昆明市五華區(qū)虹山街道，該街道屬于昆明老城區(qū)中心位置（圖1，2），在方圓10千米范圍內(nèi)有居民小區(qū)約20個，平均使用時間在15～30年，其中居住人口以60歲以上老年人占75%（見表2）。

根據(jù)我院特定的地理位置，開展相應的臨終護理服務可以對附近老年患者起到非常方便的效果。

1.3價格優(yōu)勢

根據(jù)昆明市人力資源和社會保障局2015年18號文件——“關于昆明市醫(yī)療保險‘起付標準’調(diào)整有關事項的通知”，如仁華醫(yī)院一類的社區(qū)醫(yī)院“每次住院起付標準”為200元，二級醫(yī)療機構為500元，三級醫(yī)療機構為1 200元。

根據(jù)臨終病人的生理特點，臨終關懷醫(yī)療服務應該以減少病人痛苦，提高病人生活質(zhì)量為主，同時應充分考慮病人的長期住院帶來的經(jīng)濟壓力。

為此，在一級醫(yī)療機構開展臨終關懷醫(yī)療，可以降低患者的費用，同時避免了在二、三級醫(yī)療機構中病床緊張，要求輪轉(zhuǎn)率而帶來的得不到良好護理等問題。

2　相關成果

從2012年我醫(yī)院開展臨終關懷服務以來，臨終關懷病人占全院病人比重呈逐年上升趨勢，

其中：

1）每年臨終護理病人在全院收治病人的比重逐年上升：2012年349人次；2013年388人次；2014年550人次。

2）臨終關懷病人在我院承擔的費用可以大致分為：1 000～5 000/ 月 約占 40%；5 000～10 000/月約占54 %；10 000/月以上 約占 6%。

3）臨終關懷病人入住我院的大致時間可分為：1～3月 約占12%；3～6月 約占60 %；大于6 月 約占 28%。

圖1　昆明仁華醫(yī)院的地理位置

3　分析討論

圖2　仁華醫(yī)院附近方圓1千米范圍內(nèi)居民小區(qū)情況

我國目前老年人口數(shù)量已達到1.94億，比上年增加了891萬，勞動年齡人口進入負增長階段。（見表3）。

為此我國目前社會養(yǎng)老系統(tǒng)面臨著前所未有的巨大挑戰(zhàn)：

1.我國老年化人口逐漸增加，導致社會撫養(yǎng)比攀高，老人的贍養(yǎng)問題由家庭化轉(zhuǎn)為社會化；

2.2013年開始老人的贍養(yǎng)已經(jīng)給原有的醫(yī)療機構、養(yǎng)老院帶來了巨大的壓力，而且老年人口的數(shù)量還在逐年增加。

表2　覆蓋單位及居民小區(qū)

表3　我國老年人口預計增長

4　結(jié)論

綜上所述，目前，我國社區(qū)臨終關懷模式仍不完善，未形成一個完整合理的網(wǎng)絡系統(tǒng)，隨著我國人口老齡化的不斷加劇、慢性疾病以及各種腫瘤晚期人數(shù)不斷增多、“空巢現(xiàn)象”等因素的影響下，社會對臨終關懷護理的需求與日俱增，社區(qū)臨終關懷事業(yè)的發(fā)展面臨著很大的機遇和挑戰(zhàn)。

基于目前我國老年人口贍養(yǎng)的形勢和醫(yī)療現(xiàn)狀，發(fā)動社會力量開展多元化臨終關懷服務是勢在必行的趨勢，我們可以借此機會完善社區(qū)衛(wèi)生服務體系，優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務資源利用度，幫助解決多數(shù)綜合性大醫(yī)院因經(jīng)濟效益、周轉(zhuǎn)率等因素拒收那些無治療價值且病情相對穩(wěn)定的患者和部分家庭難以承擔患者在綜合性大醫(yī)院住院費用等矛盾。

結(jié)合社區(qū)醫(yī)院與社區(qū)緊密結(jié)合的現(xiàn)實，一級社區(qū)醫(yī)院在對老年人快速治療、就近治療、分級診療等方面具有顯著的優(yōu)勢和作用。根據(jù)臨終病人疾病、生理特點，一級社區(qū)醫(yī)院開展相應的有別于二、三級綜合醫(yī)院的臨終關懷護理、治療，對提高臨終病人的生活質(zhì)量和節(jié)約醫(yī)療成本方面具有重要的意義。

［1］ 吳清愛.臨終關懷護理發(fā)展的探索［J］.大眾科技，2010（2）

［2］ 牛歡歡.社區(qū)臨終病房護理模式調(diào)查［J］.臨床合理用藥，2009（2）2

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1004-1168（2015）04-0035-04

2015-06-24

昆明市科技計劃項目（2013-04-04-A-S-02-3124）

普正武（1973-），男，云南楚雄人，副主任醫(yī)師，云南省急救中心調(diào)度科主任，主要從事院前急救工作。