宋增強(qiáng)

（泰安市中心醫(yī)院財(cái)務(wù)處，山東 泰安 271000）

隨著市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的不斷轉(zhuǎn)軌和醫(yī)療制度改革的不斷不深入，醫(yī)院采取一切措施最大限度地增加收入，以追求更好的經(jīng)濟(jì)效益，然而往往忽視了節(jié)約開支，孰不知收入只是毛收入而已，而支出—花出去的每一分錢卻是醫(yī)院取得的純利，就拿占各家醫(yī)院收入比重最大的藥品收入來說，其藥品加成率最高也只有15%，也就是說藥品收入的利潤(rùn)也很低。由于受醫(yī)改前各種不良做法的長(zhǎng)期影響，當(dāng)前有些醫(yī)院的會(huì)計(jì)內(nèi)部控制意識(shí)淡薄，不重視會(huì)計(jì)內(nèi)部控制，醫(yī)院的會(huì)計(jì)內(nèi)控制度不健全，即使建立了會(huì)計(jì)內(nèi)部控制制度，也沒有很好地貫徹執(zhí)行或執(zhí)行不利，形成有章不循，違章不究的狀況，致使醫(yī)院財(cái)務(wù)管理混亂、損失浪費(fèi)嚴(yán)重、支出加大，國(guó)有資產(chǎn)安全性得不到保障，增加了醫(yī)院的營(yíng)運(yùn)成本，嚴(yán)重影響醫(yī)院的資金使用效果。

1 建立良好會(huì)計(jì)控制的內(nèi)部環(huán)境

內(nèi)部環(huán)境是實(shí)施內(nèi)部控制的基礎(chǔ)，主要包括治理結(jié)構(gòu)、機(jī)構(gòu)設(shè)置及權(quán)責(zé)分配等。應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》，設(shè)立專門的財(cái)務(wù)機(jī)構(gòu)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定配備專職人員，會(huì)計(jì)人員必須持證上崗。建立規(guī)范的治理結(jié)構(gòu)和議事規(guī)則，明確決策、執(zhí)行、監(jiān)督等方面的職責(zé)權(quán)限，形成科學(xué)有效的職責(zé)分工和制衡機(jī)制，明確每個(gè)會(huì)計(jì)人員的崗位職責(zé)和權(quán)限。

2 定期進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是及時(shí)識(shí)別、系統(tǒng)分析會(huì)計(jì)事項(xiàng)中與實(shí)現(xiàn)內(nèi)部控制目標(biāo)相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，合理確定風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)策略。開展風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確識(shí)別與實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)相關(guān)的內(nèi)部風(fēng)險(xiǎn)和外部風(fēng)險(xiǎn)，確定相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)承受度。風(fēng)險(xiǎn)承受度是企業(yè)能夠承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)限度，包括整體風(fēng)險(xiǎn)承受能力和業(yè)務(wù)層面的可接受風(fēng)險(xiǎn)水平。評(píng)估的范圍包括對(duì)來自內(nèi)部的主要風(fēng)險(xiǎn)和來自醫(yī)院外部的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，但作為財(cái)務(wù)控制主要是對(duì)財(cái)務(wù)人員的職業(yè)操守、員工專業(yè)勝任能力等人力資源因素的影響評(píng)估、對(duì)財(cái)務(wù)整體資產(chǎn)管理、業(yè)務(wù)流程等管理因素的影響評(píng)估、對(duì)財(cái)務(wù)部門信息技術(shù)運(yùn)用因素的影響評(píng)估、對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果、現(xiàn)金流量等財(cái)務(wù)因素的影響評(píng)估等。

3 主要的控制活動(dòng)

控制活動(dòng)是醫(yī)院根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果，采用相應(yīng)的控制措施，將風(fēng)險(xiǎn)控制在可承受度之內(nèi)。根據(jù)醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)的特點(diǎn)，主要的控制活動(dòng)如下：

3.1 預(yù)算控制活動(dòng)

國(guó)家對(duì)公立醫(yī)院實(shí)行“核定收支、定項(xiàng)補(bǔ)助、超支不補(bǔ)、結(jié)余按規(guī)定使用”的預(yù)算管理辦法。醫(yī)院應(yīng)按照國(guó)家有關(guān)預(yù)算編制的規(guī)定，對(duì)以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃以及預(yù)算年度收入的增減因素，測(cè)算編制收入預(yù)算；根據(jù)業(yè)務(wù)活動(dòng)需要和可能，編制支出預(yù)算，包括基本支出預(yù)算和項(xiàng)目支出預(yù)算。編制收支預(yù)算必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則。醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行批復(fù)的預(yù)算。經(jīng)批復(fù)的醫(yī)院預(yù)算是控制醫(yī)院日常業(yè)務(wù)、經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的依據(jù)和衡量其合理性的標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院要嚴(yán)格執(zhí)行，并將預(yù)算逐級(jí)分解，落實(shí)到具體的責(zé)任單位或責(zé)任人。醫(yī)院在預(yù)算執(zhí)行過程中應(yīng)定期將執(zhí)行情況與預(yù)算進(jìn)行對(duì)比分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)偏差、查找原因，采取必要措施，保證預(yù)算整體目標(biāo)

3.2 貨幣資金收入控制活動(dòng)

貨幣資金是醫(yī)院流動(dòng)性最強(qiáng)的資金，是醫(yī)院生存發(fā)展的基礎(chǔ)，對(duì)貨幣資金進(jìn)行內(nèi)部控制，能夠保證貨幣資金的安全性、完整性和合法性、使貨幣資金最大限度地發(fā)揮其效益性，從而給醫(yī)院帶來更大的經(jīng)濟(jì)效益。

醫(yī)院貨幣資金收入包括財(cái)政補(bǔ)助收入、上級(jí)補(bǔ)助收入、醫(yī)療收入、藥品收入和其他收入。醫(yī)院貨幣資金自主收入來源渠道主要有兩個(gè)：門診和住院處，對(duì)于門診收入和住院收入應(yīng)嚴(yán)格管理控制，職責(zé)分開。對(duì)某些不相容的職務(wù)分離，不相容的職務(wù)包括：授權(quán)審批、業(yè)務(wù)主辦、會(huì)計(jì)記錄、財(cái)產(chǎn)保全。做到既相互聯(lián) 系又相互制約，以避免或減少發(fā)生差錯(cuò)和弊端。對(duì)于貨幣資金中的現(xiàn)金收入應(yīng)做 到當(dāng)日入賬，當(dāng)日盤點(diǎn)結(jié)算，當(dāng)日存入銀行，這樣既保證了賬實(shí)相符又保證了現(xiàn)金的安全性。對(duì)收到的支票和匯票等要認(rèn)真審核、及時(shí)存入銀行，加快貨幣資金的周轉(zhuǎn)，以求給醫(yī)院帶來更快的收益。

3.3 貨幣資金支出控制活動(dòng)

按照全面預(yù)算管理制度，每項(xiàng)支出都要根據(jù)預(yù)算嚴(yán)格執(zhí)行，并且經(jīng)過“經(jīng)辦、審核、審批”三個(gè)環(huán)節(jié)，否則會(huì)計(jì)人員有權(quán)拒絕支付。對(duì)各項(xiàng)醫(yī)療支出、財(cái)政項(xiàng)目補(bǔ)助支出、科教項(xiàng)目支出、管理費(fèi)用以及其他支出要實(shí)行嚴(yán)格的預(yù)算控制。其中對(duì)人員經(jīng)費(fèi)、耗用的藥品及衛(wèi)生材料支出以及其他費(fèi)用要作為控制的重點(diǎn)。特別是其他費(fèi)用，包括辦公費(fèi)、印刷費(fèi)、水費(fèi)、電費(fèi)、郵電費(fèi)、取暖費(fèi)、物業(yè)管理費(fèi)、差旅費(fèi)、會(huì)議費(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)等不可控費(fèi)用的控制要落實(shí)醫(yī)院全員、全過程控制。

3.4 固定資產(chǎn)控制活動(dòng)

3.4.1 固定資產(chǎn)購(gòu)置是的內(nèi)部控制

建立固定資產(chǎn)購(gòu)置論證制度（特別是一些大型醫(yī)療設(shè)備）。在購(gòu)置之前組織有關(guān)專家進(jìn)行科學(xué)論證：論證該設(shè)備的技術(shù)含量，能為醫(yī)院帶來多大的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益，論證其市場(chǎng)占有份額，看是否屬于已 過剩的，防止購(gòu)入高成本、低收益，高成本、無收益的設(shè)備。以最大限度地減少 醫(yī)院的投資風(fēng)險(xiǎn)。在論證可行性之后，應(yīng)采取公開招標(biāo)的方式，為供貨商建立公 平競(jìng)爭(zhēng)的平臺(tái)，是供貨商公開競(jìng)標(biāo)，降低采購(gòu)成本，以使醫(yī)院能購(gòu)到質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的 固定資產(chǎn)，同時(shí)也避免因固定資產(chǎn)購(gòu)置而發(fā)生的腐敗行為。

3.4.2 對(duì)固資產(chǎn)合理定價(jià)

購(gòu)入固定資產(chǎn)時(shí)要正確計(jì)價(jià)，按實(shí)際支付的買價(jià)、包裝費(fèi)、運(yùn)輸費(fèi)、安裝費(fèi)和繳納的有關(guān)稅金進(jìn)行計(jì)價(jià)；對(duì)于無償調(diào)入的固定資產(chǎn)應(yīng)按調(diào)出單位賬面價(jià)值加上發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)價(jià)；對(duì)于接受捐贈(zèng)的固定資產(chǎn)應(yīng)按照市場(chǎng)上同類固定資產(chǎn)的價(jià)格或捐贈(zèng)單位提供的發(fā)票加上接受捐贈(zèng)時(shí)發(fā)生的相 關(guān)費(fèi)用進(jìn)行計(jì)價(jià)；對(duì)于融資租入的固定資產(chǎn)應(yīng)按合同協(xié)議價(jià)加上運(yùn)費(fèi)保險(xiǎn)費(fèi)等進(jìn)行計(jì)價(jià)。加強(qiáng)對(duì)固定資產(chǎn)入庫(kù)手續(xù)的復(fù)核，賬目與實(shí)物的復(fù)核，檢查是否有應(yīng)該入庫(kù)未入庫(kù)直接報(bào)支的行為，防止國(guó)有資產(chǎn)流失。

3.4.3 對(duì)固定資產(chǎn)要定期和不定期進(jìn)行盤點(diǎn)、清查、保證賬賬、賬卡、賬實(shí)相符

對(duì)于盤盈、盤虧的固定資產(chǎn)要查明原因，報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)主管部門批準(zhǔn)后，及 時(shí)進(jìn)行賬務(wù)處理。

3.4.4 對(duì)于要報(bào)廢的固定資產(chǎn)要嚴(yán)格控制

組織財(cái)務(wù)、管理、主管、監(jiān)察、審計(jì)等科室的領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)專家進(jìn)行論證，查明報(bào)廢的原因，防止把不應(yīng)報(bào)廢的還可以再 利用的固定資產(chǎn)進(jìn)行報(bào)廢，同時(shí)不得低估殘值收入，對(duì)固定資產(chǎn)報(bào)廢的殘值收入 要及時(shí)收回，作為醫(yī)院的當(dāng)期收益。

3.5 在建工程項(xiàng)目控制活動(dòng)

首先對(duì)工程的預(yù)算與審核進(jìn)行控制，重點(diǎn)審核預(yù)算的編制依據(jù)，工程量的計(jì)算是否真實(shí)、完整準(zhǔn)確。在工程施工中，還應(yīng) 及時(shí)組織有關(guān)專家對(duì)施工中工程用材料的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督審查，把好工程質(zhì)量關(guān)。在工程項(xiàng)目竣工時(shí)，對(duì)竣工決算進(jìn)行審核，審核工程決算的依據(jù)是否完備，竣工 清理是否完成，決算編制是否正確，保證醫(yī)院以相對(duì)小的支出，建成質(zhì)量最優(yōu)最 完美的工程?？偠灾?，只有充分發(fā)揮會(huì)計(jì)的內(nèi)部控制作用，建立健全會(huì)計(jì)的內(nèi)部控制制度，才能使醫(yī)院實(shí)現(xiàn)規(guī)范化、系統(tǒng)化、科學(xué)化的管理；才能使醫(yī)院有限的資金發(fā)揮其最大的經(jīng)濟(jì)效益；才能使醫(yī)院穩(wěn)步、快速地實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性發(fā)展，保 證醫(yī)院在醫(yī)改的大潮中立于不敗之地。

4 做好信息與溝通

信息與溝通是及時(shí)、準(zhǔn)確地收集、傳遞與內(nèi)部控制相關(guān)的信息，確保信息在醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與外部之間進(jìn)行有效溝通。

5 實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督

內(nèi)部監(jiān)督是對(duì)內(nèi)部控制建立與實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，評(píng)價(jià)內(nèi)部控制的有效性，發(fā)現(xiàn)內(nèi)部控制缺陷，應(yīng)當(dāng)及時(shí)加以改進(jìn)。

通過以上完善內(nèi)部控制機(jī)制，使醫(yī)院可以合理配置和有效利用國(guó)有資產(chǎn)加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的財(cái)務(wù)控制和監(jiān)督，防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，提高資金的使用效果。

［1］醫(yī)院財(cái)務(wù)制度[M].北京：中國(guó)財(cái)政經(jīng)濟(jì)出版社，2011.