茍朋兵 喻佳慧

（西安醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系預(yù)防醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，陜西 西安710021）

0 引言

醫(yī)療糾紛一直以來(lái)都是我們當(dāng)今社會(huì)中爭(zhēng)議極大的熱點(diǎn)問題之一。據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近年來(lái)全國(guó)每年發(fā)生的醫(yī)療糾紛超過(guò)上百萬(wàn)起，平均每年每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療糾紛的數(shù)量達(dá)四十起左右。作為人身?yè)p害賠償案件當(dāng)中的一個(gè)特殊種類，醫(yī)療糾紛案件在人身?yè)p害賠償之訴中所占比重近年來(lái)也呈急劇上升之勢(shì)。醫(yī)患關(guān)系之緊張、醫(yī)患矛盾之激烈，從中可見一斑。因此，如何緩解醫(yī)患關(guān)系，解決好醫(yī)患矛盾，也已經(jīng)愈來(lái)愈成為我們關(guān)注和重視的焦點(diǎn)問題之一。

1 現(xiàn)行醫(yī)療糾紛中患者處于不利地位的表現(xiàn)

我國(guó)對(duì)醫(yī)療糾紛爭(zhēng)議的處理機(jī)制，目前通常分為三種程序：一是醫(yī)患雙方當(dāng)事人協(xié)商解決程序；二是當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解程序；三是向人民法院起訴的訴訟程序。盡管這三種方式都可以由當(dāng)事人自由選擇，但在這三種處理程序中，患者所處的弱勢(shì)地位明顯突出，均有不利于保護(hù)其合法利益之處。

1.1 協(xié)商解決程序中對(duì)患者不利的因素

醫(yī)療糾紛發(fā)生后，大多數(shù)患者首先選擇的往往都是想與醫(yī)療方進(jìn)行協(xié)商，這樣既省時(shí)間，也能夠最直接地得到賠償。但是事實(shí)上，醫(yī)患雙方往往會(huì)對(duì)同一醫(yī)療損害產(chǎn)生大相徑庭的看法。由于醫(yī)療一方掌握有比較豐富全面的醫(yī)療知識(shí)，因而對(duì)損害程度以及否認(rèn)存在過(guò)錯(cuò)的分析和解釋，常常會(huì)有理有據(jù)。即使過(guò)錯(cuò)明顯，患者一方損害嚴(yán)重，但在賠償損失方面，也總是盡量壓低數(shù)額。而作為外行的患者一方，明明知道醫(yī)方在強(qiáng)詞奪理，卻由于不懂醫(yī)學(xué)知識(shí)，不能有理有據(jù)地進(jìn)行反駁。因此，協(xié)商解決對(duì)于患者一方來(lái)說(shuō)，是十分渺茫的，大多醫(yī)療糾紛普遍達(dá)不成和解。

1.2 申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解程序中對(duì)患者不利的因素

《國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》第四十九條第二款規(guī)定：“不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任?！备鶕?jù)該規(guī)定，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛后，雙方當(dāng)事人必須選擇到醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)鑒定，只有在糾紛被定性為醫(yī)療事故后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)才承擔(dān)其相應(yīng)的責(zé)任。否則醫(yī)療機(jī)構(gòu)是不承擔(dān)賠償責(zé)任的。這就導(dǎo)致雖然造成了患者的人身?yè)p害，實(shí)際上構(gòu)成了侵權(quán)，但因該醫(yī)療侵權(quán)行為不被認(rèn)定為醫(yī)療事故，而無(wú)須承擔(dān)醫(yī)療事故損害賠償責(zé)任的情形出現(xiàn)，使患者的權(quán)益無(wú)法得到救濟(jì)。另外，按照《國(guó)務(wù)院關(guān)于醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的醫(yī)療事故責(zé)任鑒定，仍具有濃厚的官方色彩，常常被斥之“老子鑒定兒子”、“醫(yī)醫(yī)相護(hù)”，患者和公眾的信任度并不高。因而，選擇衛(wèi)生行政部門主持調(diào)解程序，并不能使患者的利益得到全面保護(hù)。

1.3 訴訟程序中對(duì)患者不利的因素

通過(guò)訴訟解決大多數(shù)醫(yī)療糾紛應(yīng)該說(shuō)是最佳選擇，這樣可以最大限度減少醫(yī)療糾紛對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常工作的影響，同時(shí)，也能使患者的利益得到更加公平合理全面的保護(hù)。但是由于訴訟中最重要的是證據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定①,證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療損害責(zé)任適用“過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則”②。即醫(yī)療損害責(zé)任構(gòu)成要件包括過(guò)錯(cuò)要件，也就是說(shuō)受害患者的損害事實(shí)，必須是與醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在主觀過(guò)錯(cuò)、違法行為有因果關(guān)系，所謂“有過(guò)錯(cuò)就有責(zé)任，沒過(guò)錯(cuò)就沒責(zé)任”。因此醫(yī)患雙方在醫(yī)療糾紛解決過(guò)錯(cuò)中特別是訴訟過(guò)程中爭(zhēng)議的焦點(diǎn)問題必然是“過(guò)錯(cuò)”。而證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任則由原告即受害患者一方承擔(dān)。雖然在第五十八條③規(guī)定的情形下，可以推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)。但根據(jù)誰(shuí)主張誰(shuí)舉證的原則，舉證責(zé)任依然還是由患者一方承擔(dān)。因此在訴訟中，受害患者一方想要證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方應(yīng)承擔(dān)醫(yī)療損害賠償責(zé)任，必須要承擔(dān)證明違法行為、損害事實(shí)、因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)四個(gè)要件的舉證責(zé)任。而事實(shí)上，患者一方要向法庭提供這些相關(guān)證據(jù)的難度是很大的。特別是證明醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)和違法行為以及與損害事實(shí)存在因果關(guān)系的證據(jù)，更是十分困難。加之，一般通過(guò)訴訟解決的醫(yī)療糾紛案件，往往也都要進(jìn)行醫(yī)療鑒定，以此來(lái)作為確定雙方責(zé)任的依據(jù)。但不同的醫(yī)療鑒定部門會(huì)出具不同的鑒定結(jié)果，于是重復(fù)鑒定、多頭鑒定現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，案件遲遲難結(jié)，患者的合法權(quán)益不能及時(shí)得到維護(hù)。因此，舉證難、訴訟時(shí)間長(zhǎng)、成本高，讓那些希望通過(guò)訴訟解決醫(yī)療糾紛的患者，舉步維艱、身心疲憊。

注釋：

①《侵權(quán)責(zé)任法》第五十四條規(guī)定：“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任.

②過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則：也叫過(guò)失責(zé)任原則，它是以行為人主觀的過(guò)錯(cuò)為承擔(dān)民事責(zé)任的基本條件的認(rèn)定責(zé)任的準(zhǔn)則.按過(guò)錯(cuò)責(zé)任原則，行為人僅在有過(guò)錯(cuò)的情況下，才承擔(dān)民事責(zé)任.

③《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料.”