文 郭泰鴻

醫(yī)保定點(diǎn)也要寬進(jìn)嚴(yán)管
——基于浙江省七城市藥店的情況分析

文 郭泰鴻

零售藥店與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議獲得定點(diǎn)資格，是規(guī)范醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)行為、保證醫(yī)保資金安全的必須之舉。但現(xiàn)在在這個(gè)定點(diǎn)資格審查過(guò)程中，夾帶了種種限制，新增了許多不必要的行政許可內(nèi)容，不僅給藥店帶來(lái)了大量工作負(fù)擔(dān)，給病人帶來(lái)了定點(diǎn)短缺的麻煩，也影響了政府機(jī)關(guān)的社會(huì)形象。

如果說(shuō)，醫(yī)院掌握了藥品終端消費(fèi)的命脈，那么，醫(yī)保則掌握了藥品消費(fèi)支付的命脈。

現(xiàn)在獲得醫(yī)保定點(diǎn)資格的藥店比較少，且各地?cái)?shù)量相差很大。據(jù)對(duì)浙江省杭州、溫州、紹興、湖州、嘉興、衢州、臺(tái)州七個(gè)城市市區(qū)3845家藥店的統(tǒng)計(jì)，醫(yī)保定點(diǎn)率只有39.9%。其中最高為杭州市區(qū)48.6%，最低為溫州市區(qū)12.4%。市區(qū)之外的縣域，定點(diǎn)比例更低。

各地在醫(yī)保定點(diǎn)審查方面增設(shè)的政策限制較多。大致有：距離限制，定點(diǎn)藥店間距必須大于500米（各市不同）；總量限制及年新增量限制；比例限制，包括零售藥店總數(shù)的占比和參保人員的占比；藥店開(kāi)辦年限限制，必須兩年（一年）以上；指定公司限制，醫(yī)保定點(diǎn)只限指定公司及其下屬門(mén)店；經(jīng)營(yíng)范圍限制，定點(diǎn)藥店不得經(jīng)營(yíng)非藥品商品。

這些限制涉嫌多項(xiàng)違法違規(guī)：

涉嫌擅設(shè)行政許可。經(jīng)工商稅務(wù)登記的藥店，自然就符合企業(yè)設(shè)立的基本要點(diǎn)；經(jīng)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)的藥店，自然就具備經(jīng)營(yíng)藥品的資格。這樣的藥店只需和醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)協(xié)議即可向消費(fèi)者提供定點(diǎn)服務(wù)，醫(yī)保部門(mén)無(wú)權(quán)增加另外的準(zhǔn)入限制。

涉嫌政事不分。政府管理醫(yī)保的部門(mén)（人社局）是行政管理部門(mén)，行使制定政策和日常監(jiān)管的行政權(quán)力；提供醫(yī)保服務(wù)的專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)（醫(yī)保中心）是社會(huì)中介機(jī)構(gòu)，應(yīng)當(dāng)和申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的藥店平等協(xié)商，簽訂協(xié)議，共同做好醫(yī)保服務(wù)。所以，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也無(wú)權(quán)增加另外的準(zhǔn)入限制。

涉嫌行政性壟斷。醫(yī)保服務(wù)是附加在藥品經(jīng)營(yíng)上的一項(xiàng)功能，它提升了藥店對(duì)消費(fèi)者的吸引力。設(shè)置不必要的市場(chǎng)準(zhǔn)入限制必然使得醫(yī)保定點(diǎn)藥店數(shù)量減少，產(chǎn)生一定程度的醫(yī)保服務(wù)的供不應(yīng)求，就會(huì)造成一定程度的壟斷和不公平競(jìng)爭(zhēng)。

涉嫌增加企業(yè)不必要的額外負(fù)擔(dān)。既然要審查，就要設(shè)置種種審查標(biāo)準(zhǔn)和專(zhuān)項(xiàng)功能，這些功能大多為工商、藥監(jiān)部門(mén)已經(jīng)審批的內(nèi)容，完全沒(méi)有必要疊床架屋，再次審查，造成企業(yè)勞民傷財(cái)，增加不必要的成本。

涉嫌政府不當(dāng)干預(yù)市場(chǎng)。尤其是距離限制和數(shù)量限制。應(yīng)當(dāng)在哪里設(shè)置醫(yī)保定點(diǎn)藥店？應(yīng)當(dāng)設(shè)置多少？都應(yīng)該由市場(chǎng)起決定性作用。而政府的作用主要是確保醫(yī)保資金的使用合法和使用安全。醫(yī)保部門(mén)或醫(yī)保機(jī)構(gòu)超越安全需要擴(kuò)大權(quán)限，屬于管了自己不該管、也管不了、管不好的事。距離限制和數(shù)量限制是已經(jīng)被藥監(jiān)部門(mén)基本不再采用的陳舊落后的管理方法。

涉嫌有“罪”推定。尤其是經(jīng)營(yíng)范圍限制。似乎一經(jīng)營(yíng)非藥品，就必然會(huì)濫支費(fèi)用，傷及醫(yī)保資金。其實(shí)經(jīng)營(yíng)非藥品和濫支費(fèi)用之間沒(méi)有必然聯(lián)系。如果要濫支，不是還有非醫(yī)保藥品嗎？不是一樣可以超規(guī)定支付？

據(jù)說(shuō)現(xiàn)在國(guó)家有關(guān)部門(mén)已在考慮放寬藥店的定點(diǎn)限制，用協(xié)議的方式實(shí)施定點(diǎn)。這是正確的改革思路。但是，具體還要看這種格式合同式的協(xié)議中對(duì)藥店有什么準(zhǔn)入限制，如果依然是準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)很高且不合理，那么改革不會(huì)有效果。

醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)聯(lián)手藥店為消費(fèi)者提供醫(yī)保服務(wù)的最重要的標(biāo)準(zhǔn)是確保醫(yī)保資金安全，絕不允許違反規(guī)定濫支醫(yī)保費(fèi)用。但辦法應(yīng)當(dāng)是事后監(jiān)管，而不應(yīng)是事先限制市場(chǎng)準(zhǔn)入。國(guó)務(wù)院近年來(lái)已多次要求對(duì)市場(chǎng)準(zhǔn)入要寬進(jìn)、對(duì)市場(chǎng)監(jiān)管要嚴(yán)管，因此，需要改變現(xiàn)有的對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)藥店進(jìn)行定點(diǎn)資格審查的做法。對(duì)此，有如下建議：

增加定點(diǎn)藥店的數(shù)量

任何一個(gè)商品零售業(yè)，消費(fèi)者都希望有星羅棋布的店家布局（即使電商也需要上網(wǎng)電腦）。同時(shí)，沒(méi)有足夠的商店量，就沒(méi)有足夠的商品成交量，就沒(méi)有繁榮的商業(yè)。藥品零售業(yè)也是一樣。所以，希望醫(yī)保部門(mén)在確保醫(yī)保資金安全的前提下，多設(shè)醫(yī)保定點(diǎn)藥店。這固然會(huì)增加醫(yī)保機(jī)構(gòu)的管理量，但符合國(guó)務(wù)院寬進(jìn)嚴(yán)管的要求，滿足廣大病人消費(fèi)者對(duì)方便購(gòu)藥、方便醫(yī)保付費(fèi)的要求，也給醫(yī)保部門(mén)查處違規(guī)行為直至取消定點(diǎn)資格的執(zhí)法提供了操作空間，不至于造成短缺，引發(fā)消費(fèi)者不滿。至于對(duì)少數(shù)違反規(guī)定、套取醫(yī)保資金的藥店，則應(yīng)依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，直至取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。對(duì)涉嫌犯罪的，移交司法機(jī)關(guān)處理。醫(yī)保機(jī)構(gòu)不能因?yàn)楹ε滤幍赀`規(guī)而限制藥店的定點(diǎn)數(shù)量，這是典型的因噎廢食、揚(yáng)湯止沸。

改革現(xiàn)有的醫(yī)保定點(diǎn)藥店審查辦法

醫(yī)保部門(mén)要把自己確保資金安全的原則細(xì)化成標(biāo)準(zhǔn)和制度，并向社會(huì)公布。凡是符合標(biāo)準(zhǔn)和制度的零售藥店可以自行申報(bào)，經(jīng)醫(yī)保部門(mén)審核認(rèn)可，均可以成為醫(yī)保定點(diǎn)藥店，不應(yīng)當(dāng)設(shè)置各種市場(chǎng)準(zhǔn)入限制。統(tǒng)一對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)政策

社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房和社會(huì)藥店同樣使用醫(yī)保資金支持病人的藥品消費(fèi)，所以，應(yīng)當(dāng)給予同樣的醫(yī)保政策?，F(xiàn)在，病人在藥店消費(fèi)所享受的醫(yī)保政策要明顯嚴(yán)苛于在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房消費(fèi)，這極不合理。消費(fèi)政策的寬嚴(yán)具有調(diào)控導(dǎo)向性。比如在三甲高等級(jí)醫(yī)院消費(fèi)藥品享受的醫(yī)保政策要嚴(yán)苛于低等級(jí)醫(yī)院，是為了引導(dǎo)醫(yī)保病人到低等級(jí)醫(yī)院看病，讓高等級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療資源更多地讓渡給重病人和疑難病人。為什么在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房和社會(huì)藥店之間要有這種政策不對(duì)等的引導(dǎo)呢？特別是在國(guó)家明確要醫(yī)藥分開(kāi)、讓市場(chǎng)來(lái)配置藥品零售市場(chǎng)的資源之后，這種偏向于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥房的政策引導(dǎo)明顯錯(cuò)誤。所以，希望醫(yī)保部門(mén)對(duì)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店之間的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例、醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)等制度至少應(yīng)該一視同仁。如果可能，最好依照中央和國(guó)家有關(guān)部門(mén)醫(yī)藥分開(kāi)的改革思路，調(diào)整政策，改變現(xiàn)有傾向，引導(dǎo)更多的病人到社會(huì)藥店購(gòu)藥。如獲成功，這將是醫(yī)保部門(mén)對(duì)國(guó)家醫(yī)改的一大支持，一大貢獻(xiàn)。

嚴(yán)格各種自查和暗訪、暗查、抽查、審查制度

對(duì)一定周期內(nèi)首次違規(guī)的，通報(bào)批評(píng)并罰款，再次違規(guī)的，取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。對(duì)藥店自查發(fā)現(xiàn)并能主動(dòng)報(bào)告、主動(dòng)糾正、主動(dòng)處理的，可以不作處罰，以鼓勵(lì)企業(yè)主動(dòng)配合醫(yī)保機(jī)構(gòu)管好用好醫(yī)保資金。

采用這樣的辦法，符合國(guó)務(wù)院寬進(jìn)嚴(yán)管的市場(chǎng)管理思路，符合消費(fèi)者方便醫(yī)保支付的要求，符合藥店降低成本減少不必要應(yīng)付的希望，也符合醫(yī)保部門(mén)和醫(yī)保機(jī)構(gòu)確保醫(yī)保資金安全和便民服務(wù)的目標(biāo)。

利國(guó)利民，因何不為？

（作者系浙江省醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會(huì)會(huì)長(zhǎng)）