黃慶玲，雍 那，胡 華△，楊祥英，杜 蓮，蒙華慶

（1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科 400016；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院精神心理科，四川南充 637000）

應(yīng)對(duì)是指?jìng)€(gè)體為減輕壓力事件對(duì)身體、情緒、社會(huì)功能的影響而做出的認(rèn)知、行為等方面的努力［1］。它是壓力事件即應(yīng)激與身心健康的重要中介過程之一，如采取積極有效的應(yīng)對(duì)方式通常可以減少抑郁癥的發(fā)生、促進(jìn)預(yù)后、降低復(fù)發(fā)［2］，而罹患抑郁癥的個(gè)體其應(yīng)對(duì)方式也會(huì)受到相應(yīng)影響。研究表明，早年的一種常見應(yīng)激童年受虐是導(dǎo)致成年患抑郁癥的主要高危因素之一［3］，有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥患者抑郁嚴(yán)重程度更重、病程更長(zhǎng)［4］，自殺風(fēng)險(xiǎn)增高［5］。然而，童年受虐是否會(huì)對(duì)抑郁癥患者的應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生影響，目前國(guó)內(nèi)外尚無針對(duì)成年抑郁癥患者關(guān)于兩者關(guān)系的相關(guān)報(bào)道。因此，本文采用病例對(duì)照研究的方法探討成年抑郁癥患者應(yīng)付方式與其童年受虐經(jīng)歷的關(guān)系，以揭示童年受虐對(duì)抑郁癥患者應(yīng)對(duì)方式產(chǎn)生的影響，為抑郁癥的預(yù)防和心理干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2010年9月至2011年10月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院精神科門診及住院確診為抑郁癥的患者80例為研究對(duì)象（抑郁癥組）。抑郁癥組的平均年齡（33.91±10.84）歲，平均受教育年限（12.35±3.45）年，男32例，女48例，初發(fā)年齡為（31±10）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合DSM－Ⅳ配套SCID－Ⅰ抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)經(jīng)2名副高級(jí)別以上精神科醫(yī)師診斷為抑郁癥；（2）漢密爾頓抑郁量表－17項(xiàng)（HAMD－17）得分17分以上；（3）年齡18～60歲；（4）小學(xué)及小學(xué)以上文化程度；（5）獲得患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦器質(zhì)性疾病或嚴(yán)重軀體疾病者；（2）精神發(fā)育遲滯或癡呆者；（3）SCID檢查有其他精神疾病者；（4）正接受激素類藥物治療的患者；（5）妊娠期或哺乳期婦女。80例來自該院職工、實(shí)習(xí)同學(xué)和經(jīng)廣告招募而來的健康人（健康對(duì)照組）為對(duì)照，健康對(duì)照組平均年齡（32.29±8.87）歲，平均受教育年限（12.55±3.54）年，男34例，女46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～60歲；（2）小學(xué)及以上文化程度；（3）貝克抑郁量表篩選小于5分；（4）無重大軀體疾病及符合DSM－Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)的精神疾病史；（5）獲得患者知情同意。兩組在平均年齡、受教育程度、男女比例等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 所有入組的抑郁癥患者和健康對(duì)照，在簽署知情同意書后進(jìn)行兒童期受虐待情況和應(yīng)對(duì)方式的評(píng)定。在安靜的環(huán)境下，研究人員采集一般人口學(xué)信息，給出一致的指導(dǎo)語后，由受試者自行填寫童年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷問卷和特質(zhì)應(yīng)對(duì)問卷。

1.2.2 自編一般情況問卷 采集受試者的性別、年齡、文化程度、病程、發(fā)病年齡、發(fā)作次數(shù)等。

1.2.3 童年期創(chuàng)傷性經(jīng)歷問卷（CTQ－SF） 由美國(guó)心理學(xué)家Bernstein PD于1998年編制，是目前世界上公認(rèn)用于測(cè)量?jī)和谑欠袷芘暗墓ぞ咧弧Ｓ哨w幸福翻譯成中文版，CTQ－SF共28個(gè)條目，包括5個(gè)分量表：情感虐待、軀體虐待、性虐待、情感忽視和軀體忽視。采用1～5級(jí)評(píng)分，總分25～125分。量表中文版具有良好的信效度，總Cronbachα系數(shù)為0.77，內(nèi)容效度系數(shù)為0.45～0.76［6］。

1.2.4 特質(zhì)應(yīng)對(duì)方式量表（TCSQ） 由我國(guó)姜乾金等編制，共20個(gè)條目，分為積極應(yīng)對(duì)（PC）和消極應(yīng)對(duì)（NC）兩個(gè)分量表，用以評(píng)估個(gè)體對(duì)生活事件相對(duì)穩(wěn)定的應(yīng)對(duì)策略，NC和PC Cronbachα系數(shù)分別為0.69和0.70［7］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用描述性分析評(píng)估一般人口學(xué)資料，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用成組資料t檢驗(yàn)比較分析，不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料選擇非參數(shù)Mann－Whitney U檢驗(yàn)；Spearman秩相關(guān)對(duì)抑郁癥患者童年受虐經(jīng)歷與應(yīng)對(duì)方式進(jìn)行相關(guān)分析；并以抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)為因變量，童年虐待各因子分及虐待總分為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 抑郁癥組與健康對(duì)照組應(yīng)付方式比較 抑郁癥組的消極應(yīng)對(duì)方式分值顯著高于健康對(duì)照組，而其積極應(yīng)對(duì)方式分值顯著低于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。

表1 抑郁癥組與健康對(duì)照組應(yīng)付方式比較（，分）

表1 抑郁癥組與健康對(duì)照組應(yīng)付方式比較（，分）

組別 n 80 26.94±7.71 37.63±6.49健康對(duì)照組 80 38.32±5.17 23.05±5.91 t－9.13 12.01 P＜0.05 ＜0.05積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)抑郁癥組

2.2 有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥組與有童年受虐經(jīng)歷健康對(duì)照組應(yīng)付方式比較 采用Mann－Whitney U非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，有虐待經(jīng)歷的抑郁癥組與有虐待經(jīng)歷的健康對(duì)照組相比，較多使用消極應(yīng)對(duì)方式，較少采用積極應(yīng)對(duì)方式，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

表2 有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥組與有童年受虐經(jīng)歷健康對(duì)照組應(yīng)付方式比較（，分）

表2 有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥組與有童年受虐經(jīng)歷健康對(duì)照組應(yīng)付方式比較（，分）

組別 n 38 26.29±7.57 38.75±5.88健康對(duì)照組 22 38.09±5.08 24.09±5.82 Z－5.452 －6.134 P＜0.05 ＜0.05積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)抑郁癥組

2.3 抑郁癥組中有無虐待經(jīng)歷的患者應(yīng)付方式比較 抑郁癥組有受虐經(jīng)歷患者與無受虐經(jīng)歷患者相比，消極應(yīng)對(duì)方式得分更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而積極應(yīng)對(duì)得分兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 有無童年受虐史的抑郁癥患者應(yīng)付方式比較（）

表3 有無童年受虐史的抑郁癥患者應(yīng)付方式比較（）

組別 n 38 26.29±7.57 38.75±5.88無受虐史 42 30.44±7.97 31.67±6.71 Z－1.054 －2.159 P＞0.05 ＜0.05積極應(yīng)對(duì) 消極應(yīng)對(duì)有受虐史

2.4 童年受虐經(jīng)歷與抑郁癥患者應(yīng)付方式的相關(guān)性 童年受虐經(jīng)歷與抑郁癥患者采用消極應(yīng)對(duì)方式呈顯著正相關(guān)（r＝0.562，P＜0.05），與積極應(yīng)對(duì)呈顯著負(fù)相關(guān)（r＝－0.333，P＜0.05）。

2.5 童年受虐經(jīng)歷對(duì)抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)水平的多元線性逐步回歸分析 為探討童年受虐經(jīng)歷中哪些因子對(duì)抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)水平有顯著的預(yù)測(cè)作用，以患者消極應(yīng)對(duì)為因變量，以童年受虐經(jīng)歷各因子分及虐待總分為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析，結(jié)果顯示虐待總分和軀體虐待因子進(jìn)入回歸方程，對(duì)抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)水平共同解釋作用占34.4%（P＜0.01），見表4。

表4 童年受虐經(jīng)歷對(duì)抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)方式的多元線性逐步回歸分析

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，抑郁癥患者與健康對(duì)照相比，更多地消極應(yīng)對(duì)，較少積極應(yīng)對(duì)，同樣有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥患者組與健康對(duì)照組對(duì)比，結(jié)果也相似，提示在面對(duì)童年創(chuàng)傷性應(yīng)激時(shí)抑郁癥患者較健康人多表現(xiàn)出消極傾向，這與之前的研究結(jié)果一致［8－9］。目前較為公認(rèn)抑郁癥的發(fā)生是個(gè)體易感素質(zhì)加社會(huì)心理因素綜合影響的結(jié)果，個(gè)體素質(zhì)包括遺傳和心理素質(zhì)等，心理素質(zhì)主要體現(xiàn)在面對(duì)應(yīng)激事件時(shí)的認(rèn)知行為上，即應(yīng)對(duì)過程中。據(jù)報(bào)道，對(duì)應(yīng)激事件的認(rèn)知評(píng)估是應(yīng)激鏈級(jí)反應(yīng)的重要開端，可以使下丘腦－垂體－腎上腺軸（HPA軸）分泌應(yīng)激物質(zhì)——皮質(zhì)醇。只有當(dāng)認(rèn)知系統(tǒng)認(rèn)為應(yīng)激源對(duì)自身不再構(gòu)成威脅時(shí)，皮質(zhì)醇的分泌才會(huì)停止，若持續(xù)分泌過多的皮質(zhì)醇，會(huì)進(jìn)一步促使腦內(nèi)5－HT、GABA等一系列神經(jīng)遞質(zhì)異常，從而對(duì)抑郁易感［10］。積極認(rèn)知通常表現(xiàn)為遇到不愉快事情時(shí)能夠盡量往好的方面想，且能夠以更有彈性、更為靈活、更加全面的邏輯思維來評(píng)價(jià)不良事件的性質(zhì)、強(qiáng)度和頻率等，更合理地預(yù)測(cè)不良事件可能產(chǎn)生的后果以采用積極應(yīng)對(duì)行為的策略，并具備不因他人的虐待等負(fù)性事件而否認(rèn)自己、看低自己的積極心態(tài)。從而可以降低應(yīng)激對(duì)自身的威脅感、減少皮質(zhì)醇的分泌，減輕過度應(yīng)激導(dǎo)致的抑郁易感性，對(duì)應(yīng)激心理反應(yīng)起到保護(hù)作用。同時(shí)，果斷、幽默、解決問題、主動(dòng)求助等積極行為方式也可以降低交感系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)性［11］，保護(hù)機(jī)體少受應(yīng)激損害。相反，如果采取災(zāi)難化、兩極化、負(fù)性關(guān)注等消極認(rèn)知和壓抑、逃避、封閉等負(fù)性行為，則不能有效轉(zhuǎn)化應(yīng)激事件對(duì)身心帶來的不良影響，從而促使具有易感素質(zhì)的個(gè)體發(fā)展為抑郁癥。因此，應(yīng)該對(duì)“打是親，罵是愛”的中國(guó)傳統(tǒng)教育孩子的方式敲響警鐘，也許“黃金棍下出好人”的教育方式對(duì)于某些敏感特質(zhì)的孩子只會(huì)助長(zhǎng)其負(fù)性認(rèn)知和行為，從而促發(fā)抑郁發(fā)生的可能，所以應(yīng)盡量避免。

本研究還發(fā)現(xiàn)，有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥患者與無童年受虐經(jīng)歷的患者相比，雖然積極應(yīng)對(duì)沒有差異但消極應(yīng)對(duì)方式使用者更多。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)童年受虐經(jīng)歷與患者采用積極應(yīng)對(duì)呈顯著負(fù)相關(guān)，與消極應(yīng)對(duì)呈顯著正相關(guān)，說明童年受虐經(jīng)歷明顯影響抑郁癥患者的應(yīng)對(duì)方式，特別對(duì)消極應(yīng)對(duì)方式的影響更為顯著，且虐待程度越重，越多采取消極應(yīng)對(duì)方式。據(jù)報(bào)道，童年時(shí)期的創(chuàng)傷如虐待等可損傷大腦海馬區(qū)［12］，海馬是對(duì)HPA軸應(yīng)激反應(yīng)的高級(jí)調(diào)節(jié)中樞，主要對(duì)應(yīng)激起到負(fù)反饋調(diào)節(jié)作用，其功能受損則易導(dǎo)致HPA軸功能出現(xiàn)持續(xù)亢進(jìn)［13］，持續(xù)分泌過多的皮質(zhì)醇，可使具有易感性的個(gè)體更容易出現(xiàn)抑郁癥狀。在抑郁情緒的籠罩下，人們也更容易出現(xiàn)沉湎回想、回避問題、人際退縮、自責(zé)、不尋求幫助等消極應(yīng)對(duì)［14］。特別是有童年虐待經(jīng)歷的患者，對(duì)其施虐的對(duì)象通常是童年時(shí)期的重要撫養(yǎng)者，依戀關(guān)系建立普遍較健康人差，更易出現(xiàn)退縮、回避，而這也會(huì)加重抑郁，使之進(jìn)入一種惡性循環(huán)。

從本研究回歸分析顯示，兒童期虐待總分和軀體虐待因子對(duì)抑郁癥患者采用消極應(yīng)對(duì)方式具有良好的預(yù)測(cè)力，進(jìn)一步說明童年受虐嚴(yán)重程度和受到軀體傷害是影響抑郁癥患者采用消極應(yīng)對(duì)方式的重要因素。因此，在現(xiàn)實(shí)生活中，應(yīng)對(duì)廣大父母和教育工作者宣傳盡量避免孩子童年虐待的發(fā)生，特別是責(zé)打等教育方式；在臨床工作中，對(duì)有童年受虐經(jīng)歷的抑郁癥患者，應(yīng)積極通過藥物和心理干預(yù)等多種手段，改善患者抑郁情緒、促使其減少消極應(yīng)對(duì)，多鼓勵(lì)以陽(yáng)光的心態(tài)和良好的策略面對(duì)生活以減輕童年虐待經(jīng)歷的負(fù)面影響，促進(jìn)抑郁的恢復(fù)、提高生活質(zhì)量、恢復(fù)社會(huì)功能。

綜上所述，童年受虐經(jīng)歷明顯影響抑郁癥患者的應(yīng)對(duì)方式，且虐待程度越重，尤其軀體虐待，其消極應(yīng)對(duì)越明顯。提示廣大父母及教育工作者應(yīng)減少對(duì)孩子的打罵教育以降低孩子成年后抑郁發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；而臨床工作者應(yīng)加強(qiáng)對(duì)有童年虐待經(jīng)歷的抑郁癥患者消極應(yīng)對(duì)方式的干預(yù)，鼓勵(lì)采用積極應(yīng)對(duì)方式以降低童年受虐對(duì)其產(chǎn)生的負(fù)面影響。因此，本研究具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。不足在于本研究的樣本量較小，回顧性的研究對(duì)于資料采集有回憶性偏倚，且橫斷面研究對(duì)于抑郁癥患者童年受虐經(jīng)歷及應(yīng)付方式采用之間的因果關(guān)系論證有一定的局限性，有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本并結(jié)合其他社會(huì)心理因素及神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)、腦影像學(xué)及分子生物學(xué)等手段深入研究。

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