張春青 楊 輝

第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400037

全面推進素質(zhì)教育是我國教學改革的目標，旨在更新教育觀念，促進學生知識、能力和素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展。目前，醫(yī)學院校也在探索新的教育模式、教學內(nèi)容、課程體系和教學方法，試圖破解“錢學森之問”這道難題。 目前國內(nèi)外教學改革的趨勢是更新教育理念，改進教學方法。 在慕課等新興的教學手段中，我們看到目前國際國內(nèi)教學改革總的趨勢是把教學工作的重點實現(xiàn)兩個轉移[1]。 一方面，把教學方式從“以課程為中心”轉移到“以問題為中心”；另一方面，把教學活動的主體從“以學科為中心”轉移到“以學生為中心”[1]。

本文探討案例教學法和以問題為基礎（problembased learning，PBL）教學法之間的區(qū)別與聯(lián)系，并以神經(jīng)外科學為例，探討這兩種教學方式結合在臨床見習教學實踐中的應用。

1 案例教學法與PBL 教學法的聯(lián)系與區(qū)別

案例教學法的教學特點是利用典型案例引導學生進行學習。案例教學起源于“哈佛大學”的情景案例教學課，其基本的實施過程是教師首先根據(jù)課程教學內(nèi)容和教學目標，綜合考慮教學重點和教學難點，選擇一些具體的案例，組織學生對這些案例進行閱讀、思考、查閱文獻資料，然后組織學生進行分析討論。教師對學生的分析討論提出點評，從而教給學生提出問題、分析問題和解決問題的能力[2]。案例教學法自20 世紀80 年代初引入我國，從醫(yī)學和法學學科開始，逐漸在多種學科中被應用。 30 多年來，案例教學法對我國高校發(fā)展和教學改革都起了很大的促進作用，在實踐中總結經(jīng)驗，逐漸完善案例教學法的理論，現(xiàn)在已經(jīng)非常成熟。 對于醫(yī)學教育，我們更加注重培養(yǎng)學生的臨床實踐能力，案例教學法通過引導醫(yī)學生對一個個具體醫(yī)學案例的診療、轉歸進行分析討論，對提高醫(yī)學生理解理論知識的能力及實踐臨床操作的能力均起到更為積極的推動作用，是將繁雜的醫(yī)學理論轉化為臨床實際工作能力的重要環(huán)節(jié)。 實際上，無論從科室每日病例討論還是到學術會議病例分析，醫(yī)學工作者在職業(yè)生涯中都是通過不斷認識、分析典型案例，進而從中獲取經(jīng)驗或吸取教訓，因此，案例教學法是臨床工作者職業(yè)學習生涯中不可或缺的學習形式。案例教學法的優(yōu)點主要包括以下幾點：第一，由于案例來源于實踐，避免了學生學習厭煩情緒，所以案例教學法有助于激發(fā)學生的學習熱情，實現(xiàn)學習方式由被動向主動的轉變；第二，學生學到的是真實的知識，學習分析、合作、交流技巧，從而能提高學生的綜合素質(zhì)；第三，案例教學法讓學生看到理論如何應用于實踐，讓學生按照此模式去自學其他案例，對理論知識進行充分鞏固。

PBL 教學法是1969 年由美國神經(jīng)病學教授Barrows在其課堂上首創(chuàng)，是以學生為中心的一種教學方法。學生通過提出問題來學習一個具體的知識，通過小組合作的形式來共同解決問題，通過查閱文獻等形式，挖掘出知識背后的知識，從而把知識學透[3]。這種教學模式對于復雜問題的教學具有得天獨厚的優(yōu)勢。 PBL教學法的主要特征包括問題的復雜性、學習的合作性、學習的開放性、學習的自主性等，能夠幫助學生構建靈活的知識基礎，促進學生發(fā)展高層次的思維能力，培養(yǎng)學生的信息素養(yǎng)，從而讓學生成為自主的學習者和有效的合作者。 PBL 教學法以問題為軸心，通過小組合作研究解決真實問題，一方面讓學生對具體知識有更透徹的理解，一方面著重培養(yǎng)學生合作學習的能力，學生將來走向社會能有更好的團隊精神，因此，這種教學模式對我國的教學改革具有重要的參考意義[4]。

在我國醫(yī)學教育改革實踐中，經(jīng)常采用的教學方法包括講義式教學法、案例教學法、資源式教學法和PBL 教學法。 其中，案例教學法和PBL 教學法在教學改革中應用較多[5-6]，兩種教學法都以培養(yǎng)學生的綜合能力、提升學生綜合素質(zhì)為主要任務和目的，都致力于實現(xiàn)教學模式中心的轉變，即由傳統(tǒng)的以教師教授為中心轉變?yōu)橐詫W生為中心。 但是，這兩種教學方法也具有各自的特點：第一，教師在教學過程中扮演的角色不同。 在PBL 教學過程中，指導教師在討論過程中扮演的角色不是教學過程中的引導者，而是指導學生如何對復雜問題進行認知的教練，PBL 教學法的最終目的是學生自主學習，帶著問題去查閱資料，自己去找到問題的答案，因此，一個班次往往需要多名教師，每個教師負責一個小組；在案例教學過程中，教師在教學過程中扮演的仍然是教學過程的引導者，教師始終在掌控學生學習的方向，因此一個班次只需要一名教師即可。第二，對學生自主學習能力的要求不同。PBL 教學法雖然給了學生充分自主學習的權利，學生始終占據(jù)主導權，但是這同時要求學生在上課前具有非常好的基礎，也就是必須提前預習，查閱資料。我國的國情是學生習慣于傳統(tǒng)的灌輸式教育，所以短時間內(nèi)要求學生從被動向主動轉變，還需要更多努力。 在這種時候， 案例教學法就可以發(fā)揮一定的過渡作用，因為它在有別于填鴨式課堂教學的同時，學生也有一定的主動學習和思考，雖然需要在教師的引導下進行[2]。PBL 教學法注重從具體問題的細節(jié)著手，主要著眼于提高學生提出問題、解決具體問題的能力，有助于醫(yī)學生基礎理論知識的融會；而案例教學法則著眼于整體綜合應用，著眼于提高學生運用所學到理論應用到實踐，培養(yǎng)綜合解決問題的臨床思維能力。 如果在臨床見習這一理論-實踐過渡的教學階段，將兩種教學法有機結合，勢必促進學生對理論知識的升華，同時掌握臨床診斷、治療疾病的思維方法[7]。文獻調(diào)研發(fā)現(xiàn)，已有對這兩種方法結合應用的研究，但結論不一，有的認為應該同時推進，有的認為應該逐漸推廣[8-9]。目前，已有一些學科在嘗試將兩者結合應用于醫(yī)學教學，這里有基礎學科如藥劑學、流行病學等[10-14]，也有臨床學科如骨科、兒科、血管外科等[15-18]，在護理和其他輔助科室的教學種也有應用[19]。 然而，在神經(jīng)外科臨床見習中的報道卻非常少。

2 案例教學法結合PBL 教學法在神經(jīng)外科臨床見習教學中的應用

2.1 神經(jīng)外科臨床教學的特點

神經(jīng)外科是外科學中的一個分支，其抽象化、概念化知識高度集中，隨著高清影像技術飛速發(fā)展，神經(jīng)外科治療范圍不斷擴大，手術方式的復雜性及難度日益增加，涉及多器官并伴發(fā)疾病的重癥患者比例較以往大幅增加。然而，在學時安排上，相對于繁多復雜的教學內(nèi)容，整體課時往往偏少，在神經(jīng)外科整體教學實踐中，課堂講授式教學很難讓學生做到真正的完全理解[20]。 臨床見習是醫(yī)學生在完成理論知識學習階段后，進入臨床工作階段前必不可少的過程，是銜接“學院”與“醫(yī)院”的關鍵時期。 在臨床見習階段，醫(yī)學生將所學各科理論知識綜合應用，從而培養(yǎng)獨立思維、根據(jù)臨床實際問題自行尋找問題答案、分析解決問題的能力。 已有研究表明，臨床實習及住院醫(yī)師培訓階段，神經(jīng)外科是醫(yī)學生普遍反映較難掌握的學科之一，其主要原因在于諸多神經(jīng)外科疾病的臨床癥狀類似，診斷和鑒別診斷較難；同時神經(jīng)外科檢查手段特殊多樣，如近年來迅速發(fā)展的神經(jīng)內(nèi)鏡技術、神經(jīng)微創(chuàng)技術、立體定向技術等對醫(yī)學及物理等多學科基礎知識要求較高[21]。 教師應充分利用臨床見習階段，選用適當?shù)慕虒W方法，提升教學質(zhì)量，為醫(yī)學生順利步入職業(yè)生涯打下堅實基礎。

2.2 案例教學結合PBL 教學法在神經(jīng)外科見習教學中的應用

在臨床教學中，案例教學法結合PBL 教學法是以問題為中心，以學生為教學主體，通過教師選取來自于實踐的案例，在教師的整體把控與指導下進行教學，教學過程中強調(diào)學生的主動參與。 在神經(jīng)外科見習教學中，此綜合性教學較傳統(tǒng)的“套餐式”見習具有明顯的優(yōu)勢[22]。 首先按照教學計劃優(yōu)選來自于實踐的案例，如果沒有合適的臨床實例，可以把幾個實例進行典型化處理，從而獲得案例[23]，針對課程標準中的教學重點和教學難點，結合神經(jīng)外科研究新進展，選擇多媒體展示或直接講解或?qū)W生閱讀等恰當?shù)姆绞阶寣W生了解該案例；一旦學生對案例產(chǎn)生興趣，引導學生提出案例中的問題，讓學生帶著問題去尋找解決問題的方案，并列出該方案的理論依據(jù)；然后讓多組學生集中進行討論，要求討論時在運用課堂學到的知識的同時，運用所查閱的資料中學到的知識；最后教師對案例進行總結，分析案例問題中隱藏的臨床難點和操作技巧，并對學生在分析討論案例中的優(yōu)缺點進行評價，從而有針對性地對案例進行深入分析，使學生對相關知識的掌握更加牢固[24]。

目前神經(jīng)外科主要包括顱腦外傷、腦腫瘤、腦血管疾病、功能神經(jīng)外科和脊柱脊髓神經(jīng)外科等5 個亞?？?，其中前2 項為教學大綱要求的重點學習內(nèi)容，而腦血管疾病是近年來隨著疾病譜變化而出現(xiàn)的高發(fā)病率亞?？芠25]。 為求通過有限的學時盡可能提高醫(yī)學生對神經(jīng)外科疾病的認知，需要臨床教師圍繞大綱并結合疾病譜變化，精心設計教學案例，使實習學員對神經(jīng)外科常見病、多發(fā)病有足夠的認識。譬如，腦血管疾病中的顱內(nèi)動脈瘤，與顱腦外傷、腦腫瘤等疾病相比，在以往教學中的重要性略低。 近年來，隨著CT/MRI 腦血管成像技術、全腦血管造影術等技術的推廣普及，臨床上動脈瘤的檢出率明顯增高。 在動脈瘤的臨床見習教學中，根據(jù)顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)病特點，精心設計教學案例，以顱內(nèi)動脈瘤為主體，巧妙引入其與腦外傷、腦腫瘤等疾病的診治異同，使醫(yī)學生從更加宏觀的角度加深對神經(jīng)外科疾病的理解，具體舉例如下。 在顱內(nèi)動脈瘤教學中，選取較為常見的大腦中動脈動脈瘤破裂患者為見習對象，先利用多媒體設備向?qū)W員展示患者在急診接診及手術處理中的視頻，學員對動脈瘤破裂后危重病情及術中顱內(nèi)血腫情況有了強烈的沖擊印象后，由學員床旁采集病史，閱讀影像學資料。 隨后由教師講解顱內(nèi)血腫的成因、顱內(nèi)占位的性質(zhì)、重要的臨床檢查、治療原則等。 根據(jù)該病例，由學員討論該患者診斷與鑒別診斷、治療方案及具體醫(yī)囑。討論后，教師提出如下問題：①顱內(nèi)動脈瘤是不是腦腫瘤；②外傷性血腫與動脈瘤破裂后血腫的區(qū)別；③顱內(nèi)動脈瘤的成因；④顱內(nèi)壓升高的類型及處理；⑤大腦中動脈動脈瘤破裂易引起的腦疝類型，小腦幕切跡疝與枕骨大孔疝的區(qū)別；⑥顱內(nèi)動脈瘤的治療。學生討論后，教師進行引導式修正，展示患者的治療過程及預后。 通過這一學習過程，醫(yī)學生在進一步強化神經(jīng)解剖學、生理學、醫(yī)學物理學等基礎學科知識的同時，學習了顱內(nèi)動脈瘤與腦腫瘤等占位性疾病的區(qū)別，掌握急性顱內(nèi)壓升高的機制和危害，了解立體定向開顱手術與神經(jīng)介入手術的優(yōu)勢，并對神經(jīng)外科三大類常見疾病之間的共同臨床表現(xiàn)及不同特點有了直觀的認識。 經(jīng)驗表明，通過事先預習、見習討論、教師引導等環(huán)節(jié)，案例教學法結合PBL 教學法能夠使見習學員在基本技能、臨床思維、醫(yī)生社會角色適應等方面得到充分訓練，達到滿意的見習效果。

2.3 案例教學法結合PBL 教學法在神經(jīng)外科見習教學中的局限性及對策

盡管案例教學法結合PBL 教學法具有諸多傳統(tǒng)教學方式欠缺的優(yōu)點，但由于長期以來“以教為主”的傳統(tǒng)教學模式仍很普遍，教學雙方在開展案例教學法結合PBL 教學法時仍不可避免地存在一些困難和不足。筆者就臨床見習教學過程中存在的較為典型的問題進行分析并提出對策。

首先，長期以教師講授為主導的教學方式使學生習慣于“以聽為主”的被動接受式學習方式；然而，在案例教學法結合PBL 教學法的模式下，要求醫(yī)學生獨立思考、獨立查閱資料、合作討論，從而最終形成結論。 實際教學中，我們發(fā)現(xiàn)部分實習學生不能很好地應對這種教學方法、出現(xiàn)“三不現(xiàn)象”，即“不參與討論、不思考問題、不查閱資料”，在很大程度上等待和依賴其他同學的分析總結及帶教教師的歸納引導，將自身置于一個教學旁觀者的地位。對于這部分同學而言，案例教學法結合PBL 教學法便失去了初衷，因此，如何調(diào)動這部分學生的學習積極性是帶教教師需要思考的問題。 此外，我們發(fā)現(xiàn)學生容易放松學習的原因，很大一部分來源于傳統(tǒng)神經(jīng)外科臨床見習，沒有具體量化的學習和考核指標。 針對上述問題，在教學實踐中，提前進行師生溝通，向?qū)W生講明臨床見習的重要性，主要學習內(nèi)容及學習方法，并將學生分為6～8 人/組的見習小組，要求學生在臨床見習前根據(jù)見習安排有針對性地復習相關疾病的基礎知識。在見習討論過程中，通過適當引導，使學生克服害怕發(fā)言錯誤引起嘲笑的心理，充分調(diào)動那些置身教學邊緣、惰性觀望的學生。

其次，臨床見習帶教對教師而言是一項枯燥的工作，而且案例教學法結合PBL 教學法對臨床帶教教師提出了更高的要求，若教師沒有進行充分的備課及案例設計，則教學中很難把控全局，合理控制討論進度。在實習帶教中，教師必須在課前充分準備，精心篩選或撰寫教學案例，并形成教案；在教案中，需要對擬教學神經(jīng)外科疾病的發(fā)病機制、診斷、治療、預后和最新進展等一系列相關基本知識全部體現(xiàn)，除此意外，還要求教師熟悉與該疾病相關的基礎學科及其他交叉學科知識。應使臨床帶教教師正確認識到見習教學工作的重要性，以最佳的精神面貌，全身心地投入到教學中。在見習教學過程中，始終堅持床旁教學，做好示教患者及其家屬的思想工作，取得患方的支持與配合。同時，科室應與教學管理部門通力協(xié)作，對教學資歷尚淺的青年帶教教師進行教學規(guī)范化培訓，只有通過現(xiàn)代臨床教學方法考核后方可進行臨床帶教。帶教教師必須對見習教學和學生具有高度責任心，見習教學前應進行見習試講，通過試講，發(fā)現(xiàn)各種可能出現(xiàn)的問題，在老教師的幫助下預演如何解決問題，根據(jù)反饋及時修改教案內(nèi)容，使教學案例和問題有層次、有廣度，能夠準確、有效地引導學生進行案例討論并找到解決問題的方向。 通過分析，找出教學重點中學生可能關注的焦點內(nèi)容，對其重點講解，從而激發(fā)學生的興趣，使學生能夠積極參與案例討論，并提出問題[26]。 此外，建立一套行之有效的教學評估體系和獎懲制度，對帶教教師的教學工作和效果進行科學的管理和監(jiān)督[27]。

3 小結

案例教學法結合PBL 教學法的主旨是充分調(diào)動學生學習的主觀能動性，從而培養(yǎng)學生的創(chuàng)造性思維。真實可靠的教學案例結合有針對性的問題引導型探索，可以有效地調(diào)動學生學習的積極性，活躍課堂教學氣氛，并使各個學科的知識融會貫通，鍛煉學生的橫向思維能力，提高學生提出問題、分析問題、解決問題的能力[28]。 只有持續(xù)深化教學改革，全面調(diào)動學生學習動機與興趣，同時加強臨床教師培訓，提高教師教學素質(zhì)，才能推動案例教學法結合PBL 教學法在臨床見習教學實踐中的開展，最終有助于改善目前神經(jīng)外科教學的現(xiàn)狀。

[1] 肖文娟，馬永良，薛璟.MOOC 環(huán)境下PBL 教學模式在大學英語教學中的應用[J].長春教育學院學報，2015，35（1）：85-86.

[2] 夏文穎，顧兵，黃珮珺，等.案例式教學在我國醫(yī)學教育中的應用進展[J].西北醫(yī)學教育，2011，19（5）：923-925.

[3] 黃宏霞，胡平.基于PBL 教學法應用的幾點思考[J].綠色科技，2013，（9）：271-272.

[4] 顏新躍，朱偉，仉慧卿.關于PBL 概述[J].知識經(jīng)濟，2013，（22）：166-167.

[5] 姚立，陸紅，王一奇，等.PBL 與LBL 相結合的教學方法在臨床醫(yī)學專業(yè)《藥理學》教學中的實踐[J].教育教學論壇，2015，（8）：169-170.

[6] 孫麗杰，何榕，劉書旺，等.病例為中心教學法在專業(yè)學位研究生臨床能力培養(yǎng)中的作用[J].繼續(xù)醫(yī)學教育，2015，29（1）：28-30.

[7] 郭先霞，李春海，張玲.PBL 結合案例教學法在生物化學教學實踐中的應用[J].安徽農(nóng)業(yè)科學，2012，40（31）：15546-15547.

[8] 李青，王艷娜，秦殿菊，等.以問題為基礎的教學法結合案例教學法的應用研究[J].中華護理教育，2015，12（1）：28-31.

[9] 范風云，沈婉婷，毛孫忠.醫(yī)學教育應從CBL 教學到PBL教學漸進式推進[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（5）：9-10.

[10] 張磊，劉可越，余敬謀.PBL 聯(lián)合CBL 教學法在藥劑學教學中的應用研究[J].九江學院學報：自然科學版，2014，（4）：4-6，12.

[11] 劉文宣，張鵬，張曉琳，等.PBL 與CBL 綜合教學法在流行病學教學中的應用探索[J].教育教學論壇，2015，（8）：162-164.

[12] 張利莉.PBL 與CBL 聯(lián)合應用于代謝性疾病臨床教學中的應用[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2015，31（3）：461-463.

[13] 李稻，韓玉慧，蔣益，等.醫(yī)學基礎教育中PBL 和CBL兩種教學模式的實踐與體會[J].中國高等醫(yī)學教育，2010，（2）：108-110.

[14] 吳大暢，姜濤，張翠麗，等.生物技術專業(yè)生命科學自主實驗課程的教學研究與實踐[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（32）：130-133.

[15] 周海斌，茅泳濤，董啟榕，等.CBL 教學法在骨科早見習中的運用[J].教育教學論壇，2015，（8）：179-180.

[16] 張?zhí)烊A，遲德財.CBL 和PBL 雙軌式教學在血管外科輪轉住院醫(yī)師培養(yǎng)中的應用[J].中國高等醫(yī)學教育，2014，（12）：105-106.

[17] 王玉敏，王洪武，綦會霞，等.CBL 聯(lián)合PBL 模式在腫瘤內(nèi)科臨床實習教學中的應用[J].包頭醫(yī)學院學報，2014，30（6）：141-142.

[18] 張懿，尚云曉，陳丹，等.PBL 結合CBL 教學法在七年制兒科課間實習中的應用[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2015，33（4）：107-108.

[19] 彭凌湘，李琦，馬維紅，等.PBL 教學法在婦產(chǎn)科護理教學中的應用效果[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（32）：127-129，133.

[20] 祁震宇.神經(jīng)外科臨床教學感想[J].教育教學論壇，2014，（9）：87，277.

[21] 劉亮，孫哲，朱正權.多媒體技術與PBL 教學模式在神經(jīng)外科實習教學中的應用[J].新疆醫(yī)學，2013，43（11）：130-131，120.

[22] 吳明燦，李五洲，羅國才，等.PBL 結合LBL 教學法在外科學教學中的實踐與探索[J].長江大學學報：自然科學版，2012，9（11）：71-74，6.

[23] 陳凌，任振華，王佳茵.案例分析在臨床神經(jīng)外科教學中的應用[J].中國 現(xiàn)代醫(yī)學雜志，2013，23（21）：105-107.

[24] 張冬，朱晗玉，耿文佳，等.案例教學法結合PBL 在腎臟內(nèi)科臨床中的應用[J].中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2013，14（4）：343-344.

[25] 邱永明，金義超，馮智英，等.神經(jīng)外科學PBL 教案設計、撰寫與應用探討[J].西北醫(yī)學教育，2012，20（4）：829-831.

[26] O′Neill PA，Morris J，Baxter CM. Evaluation of an integrated curriculum using problem-based learning in a clinical environment：the Manchester experience [J]. Med Educ，2000，34（3）：222-230.

[27] 柏楊，黃繼東，孫鵬，等.適應醫(yī)學創(chuàng)新人才培養(yǎng)的創(chuàng)新教育體系的構建與實踐[J].中華醫(yī)學教育雜志，2014，34（4）：498-499.

[28] 胡繼實，朱新洪.在神經(jīng)外科臨床教學中應注重實施循證醫(yī)學教學[J].醫(yī)學理論與實踐，2008，21（2）：241-243.