李玲，于昕，郎景和，劉俊濤，樊慶泊

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100730）

子宮平滑肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，臨床上多采用剔除術(shù)治療［1］。越來越多的女性在子宮肌瘤剔除術(shù)后有生育要求，而子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠有發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險［2］。子宮破裂是威脅母兒生命安全最嚴(yán)重的產(chǎn)科并發(fā)癥之一。因此，子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠的圍產(chǎn)期監(jiān)測成為產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要問題；恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作及嚴(yán)格把握手術(shù)指征，可降低術(shù)后妊娠子宮破裂的風(fēng)險，也越來越受到婦科大夫的重視。本文查閱了1990年1月至2014年6月北京協(xié)和醫(yī)院收治的6例子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂病例，對其進(jìn)行回顧性分析，以期為臨床診治提供參考。

資料與方法

一、研究對象

回顧性分析1990年1月至2014年6月北京協(xié)和醫(yī)院收治的子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者，其中子宮完全性破裂者共計6例，年齡最小32歲，最大39歲，平均年齡（36.0±2.8）歲。所有子宮破裂的診斷均由手術(shù)明確。

二、研究方法

對6例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，包括患者子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)的相關(guān)臨床資料及剔除術(shù)后子宮破裂患者的妊娠期、分娩期相關(guān)臨床資料。

結(jié) 果

一、一般資料

1990年1月至2014年6月我院有599例子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者，其中腹腔鏡子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者415 例，開腹子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠患者184例。

599例中共有6 例發(fā)生妊娠子宮完全性破裂，發(fā)生率為1.00%。腹腔鏡下子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率為1.20%（5／415），開腹子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率為0.54%（1／184）。

二、臨床特點(diǎn)

6例患者分娩孕周最小17周，最大41＋2周。6例患者妊娠后子宮破裂臨床特點(diǎn)見表1，6例患者既往肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)臨床特點(diǎn)見表2。

三、臨床表現(xiàn)及妊娠結(jié)局

本研究中完全性子宮破裂的6名患者妊娠子宮破口均在既往肌瘤／腺肌瘤切口瘢痕處。

表1 子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后6例妊娠子宮破裂患者臨床特點(diǎn)

表2 妊娠子宮破裂患者既往肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)臨床特點(diǎn)

4名患者在未足月（3例孕晚期、1例孕中期）時突發(fā)急性腹部疼痛，并呈持續(xù)性。其中1例患者入院前3d突發(fā)腹部劇烈疼痛，入院后B 超提示腹腔大量積液，急診行剖腹探查及剖宮產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血約4 000ml，子宮前壁長約5cm 破裂口，新生兒重度窒息，經(jīng)搶救后7min Apgar評分8分，產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)良好；1例患者急性腹痛5h，入院后即未聞及胎心，因休克在搶救室搶救后生命體征得以維持爭取到手術(shù)機(jī)會，行急診剖腹探查、剖宮產(chǎn)、子宮次全切除術(shù)，術(shù)中見宮腔內(nèi)多個直徑0.5～5.0cm 大小不等的粘膜下肌瘤，雖然經(jīng)過積極生命支持，患者多臟器功能衰竭仍繼續(xù)惡化，最終搶救無效心跳停止；1例患者孕17周，突感腹部劇痛17h，入院后B超提示腹腔大量積液，急診剖腹探查、剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮破裂口，娩1死胎，術(shù)后產(chǎn)婦恢復(fù)良好；還有1例患者持續(xù)腹痛3h，急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮右前壁破裂口，新生兒Apgar評分1 min、5 min均為10分，產(chǎn)婦恢復(fù)良好。

另兩例患者均足月且入院時無不適主訴。其中1例在引產(chǎn)過程中因產(chǎn)程停滯、可疑相對頭盆不稱行急診剖宮產(chǎn)，發(fā)現(xiàn)子宮后壁破口；另1例患者因高齡初產(chǎn)、繼發(fā)不孕13年、開腹子宮肌瘤剔除術(shù)史行擇期剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)左側(cè)宮角處子宮破口。這兩例患者的新生兒Apgar評分1 min、5 min均為10分，產(chǎn)婦恢復(fù)良好。

四、避孕時間

本研究中子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后患者避孕時間，最短為2個月，最長為30個月，平均（14.3±9.6）個月。

討 論

完全性子宮破裂的危險因素包括既往剖宮產(chǎn)史、子宮手術(shù)史、使用引產(chǎn)藥物、先天性子宮畸形、胎盤植入以及外傷等［3］。既往子宮手術(shù)史被認(rèn)為是發(fā)生妊娠期子宮破裂最重要的危險因素［4］，其中就包括子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)。有研究認(rèn)為子宮肌層切開的方法、局部組織的破壞、縫合子宮肌層的方法、肌層感染或血腫的形成、腹腔鏡中氣腹的影響、與生長因子以及膠原沉積有關(guān)的個人愈合體質(zhì)［5］等因素與子宮肌層的愈合有關(guān)。

1911年Berkeley 和Bonney［6］第1次描述開腹子宮肌瘤剔除的經(jīng)典手術(shù)操作冷刀切開肌層，縫扎肌層止血，間斷縫合關(guān)閉死腔以及切口。此后的子宮肌瘤剔除術(shù)無論是開腹還是腹腔鏡，都是以此為基礎(chǔ)。隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，世界范圍內(nèi)越來越多的醫(yī)生選擇腹腔鏡下剔除子宮肌瘤。一項(xiàng)Meta分析表明，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后患者痛苦少、住院時間短、恢復(fù)快［7］，并且能達(dá)到更好的美學(xué)效果。然而自從1992年Harris［8］第1次報告腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的病例以后，陸續(xù)有相似報道。至2014年6月，文獻(xiàn)共報道了38例腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的病例。多中心的研究估計腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生率大約為0.26% ～1%［3，9］，本研究中腹腔鏡下子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后妊娠子宮破裂發(fā)生率略高，為1.20%。

有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡下頻繁使用電熱學(xué)儀器會導(dǎo)致術(shù)后瘢痕較薄弱。Seracchioli等［10］曾于1998～2003年間對514名女性進(jìn)行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，其中158例次妊娠成功，沒有1例發(fā)生子宮破裂，在其報道中強(qiáng)調(diào)腹腔鏡肌瘤剔除過程中如果進(jìn)入宮腔需加強(qiáng)縫合、縫合子宮肌層關(guān)閉死腔、盡量不使用電器械，都可有效預(yù)防術(shù)后妊娠子宮破裂的發(fā)生。Di Gregorio等［11］對635名女性進(jìn)行腹腔鏡下肌瘤剔除，105例成功懷孕，其中67 例患者既往術(shù)中進(jìn)入宮腔。這些作者均認(rèn)為發(fā)生術(shù)后妊娠子宮破裂的直接原因是手術(shù)操作問題，尤其是電刀的使用會導(dǎo)致子宮肌層血流阻斷，最終導(dǎo)致肌層結(jié)構(gòu)退化。Malvasi等［12］認(rèn)為子宮假包膜中的神經(jīng)肽P和血管活性腸肽可能會影響傷口的愈合以及隨后妊娠過程中肌層的作用，因此應(yīng)該盡量保護(hù)假包膜中的血管神經(jīng)束，防止對其破壞。例如避免電凝的應(yīng)用，尤其是單極電凝，其穿透深度更深，比雙極的影響更大。

開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)操作、手術(shù)器械、能量來源均不同。Cobellis等［13］發(fā)現(xiàn)開腹術(shù)后子宮肌層厚度與正常子宮肌層相似，而腹腔鏡術(shù)后子宮瘢痕有張力，邊界不清，比正常的子宮肌層薄，并認(rèn)為這些不同與腹腔鏡手術(shù)中使用了雙極電凝有關(guān)：對肌層的熱損傷導(dǎo)致了結(jié)締組織的增生，而結(jié)締組織不能在妊娠期間重建。本研究6例子宮破裂病例中有4例在腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)中使用了雙極電凝止血，可能與其妊娠后子宮破裂有關(guān)。

以上資料提示，不僅要強(qiáng)調(diào)手術(shù)過程中手術(shù)操作的技術(shù)和技巧的重要性，鑒于子宮破裂的嚴(yán)重后果，同時也強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格把握腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)的手術(shù)指征。

Landi等［14］觀察了359例有過腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)史的患者，在其后的76例妊娠中沒有發(fā)生子宮破裂，作者將此歸功于使用縫合和血管收縮劑止血：多層縫合關(guān)閉子宮切口，以防止血腫形成，最大程度上保存子宮壁的力量。Soriano等［15］對88例不孕女性施行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)，成功懷孕44例次，其中26例陰道分娩，也無子宮破裂發(fā)生，作者尤其強(qiáng)調(diào)對子宮切口縫合的重要性。

本文的病例中還包括了兩例腹腔鏡下子宮腺肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂的患者。1例術(shù)中未進(jìn)宮腔，止血縫合方法為雙極電凝＋8字縫合；1例術(shù)中進(jìn)入宮腔，“8”字雙層縫合，避孕13個月，孕17周即發(fā)生了子宮破裂。對于腺肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂病例，沒有得到像剖宮產(chǎn)和子宮肌瘤剔除術(shù)后子宮破裂病例那樣的系統(tǒng)性數(shù)據(jù)分析，目前文獻(xiàn)報道的僅有5例。腺肌瘤雖然在B超和核磁共振成像（MRI）上與肌瘤相似，但與肌瘤相比，腫瘤與周圍正常組織的界限不清。因此在術(shù)后愈合上，因腫瘤界限不清而殘存的腺肌癥病灶可能也會影響傷口的愈合，因此更需要注意縫合技術(shù)。

除了手術(shù)過程中的操作，肌瘤本身的數(shù)量、大小、位置以及剔除手術(shù)與妊娠之間的時間間隔也是關(guān)鍵因素［16］。本研究中有1例患者為漿膜下、粘膜下、肌壁間子宮多發(fā)肌瘤，曾經(jīng)腹腔鏡及宮腔鏡兩次子宮肌瘤剔除術(shù)史，在急診剖宮產(chǎn)術(shù)中仍發(fā)現(xiàn)其粘膜下、肌壁間存在多發(fā)大小不等肌瘤，雖然患者避孕時間為30個月，但是患者本身的多發(fā)肌瘤可能影響了其子宮肌瘤剔除術(shù)后的傷口恢復(fù)，從而導(dǎo)致了不良的妊娠結(jié)局。另1 例行開腹子宮肌瘤剔除術(shù)患者，術(shù)中未使用電凝并且給予雙層縫合傷口，妊娠足月后引產(chǎn)中過程中發(fā)生子宮破裂，可能與其肌瘤剔除術(shù)中進(jìn)入宮腔而術(shù)后避孕時間過短（2 個月）有關(guān)。

還有1例患者有兩次腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)史，但都是因其他原因行腹腔鏡檢查過程中發(fā)現(xiàn)子宮漿膜下小肌瘤，予以剔除后僅給予電凝止血，未予縫合，避孕20個月后妊娠，在孕晚期發(fā)生了子宮破裂。這提示對于術(shù)中發(fā)現(xiàn)的子宮小肌瘤，仍不可掉以輕心，應(yīng)該在必要時予以縫合。

目前越來越多的女性在子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)后有生育要求，考慮到其預(yù)后，子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)應(yīng)選擇合適的手術(shù)方式，注意術(shù)中子宮肌層切開方法、止血縫合方法等操作，術(shù)后注意避孕時間，以降低術(shù)后妊娠發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險。同時我們在強(qiáng)調(diào)手術(shù)操作重要性的同時也強(qiáng)調(diào)醫(yī)生應(yīng)該嚴(yán)格把握腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)指征問題。對于有子宮肌瘤／腺肌瘤剔除術(shù)史的孕期婦女，如果出現(xiàn)急腹癥，都應(yīng)該警惕是否有子宮破裂。

［1］ Sükür YE，Kankaya D，Ates C，et al.Clinical and histopathologic predictors of reoperation due to recurrence of leiomyoma after laparotomic myomectomy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2014，17.

［2］ Landon MB，Lynch CD.Optimal timing and mode of delivery after cesarean with previous classical incision or myomectomy：a review of the data［J］.Semin Perinatol，2011，35：257-261.

［3］ Kumakiri J，Takeuchi H，Kitade M，et al.Pregnancy and delivery after laparoscopic myomectomy［J］.J Minim Invasive Gynecol，2005，12：241-246.

［4］ Kelly BA，Bright P，Mackenzie IZ.Does the surgical approach used for myomectomy influence the morbidity in subsequent pregnancy？［J］.J Obstet Gynaecol，2008，28：77-81.

［5］ Rosch R，Junge K，Binneb?sel M，et al.Gas-related impact of pneumoperitoneum on systemic wound healing ［J］.Langenbecks Arch Surg，2008，393：75-80.

［6］ Berkeley C，Bonney VA.Textbook of Gynaecological Surgery［M］.NewYork：Funk ＆Wagnalls，1911：418-420

［7］ Jin C，Hu Y，Chen XC，et al.Laparoscopic versus open myomectomy—a meta-analysis of randomized controlled trials［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2009，145：14-21.

［8］ Harris WJ.Uterine dehiscence following laparoscopic myomectomy［J］.Obstet Gynecol，1992，80：545-546.

［9］ Dubuisson JB，F(xiàn)auconnier A，Deffarges JV，et al.Pregnancy outcome and deliveries following laparoscopic myomectomy［J］.Hum Reprod，2000，15：869-873.

［10］ Seracchioli R，Manuzzi L，Vianello F，et al.Obstetric and delivery outcome of pregnancies achieved after laparoscopic myomectomy［J］.Fertil Steril，2006，86：159-165.

［11］ Di Gregorio A，Maccario S，Raspollini M.The role of laparoscopic myomectomy in women of reproductive age［J／OL］.Reprod Biomed Online，2002，4［Suppl 3］：55-58.

［12］ Malvasi A，Tinelli A，Cavallotti C，et al.Distribution of substance P（SP）and vasoactive intestinal peptide（VIP）in pseudocapsules of uterine fibroids［J］.Peptides，2011，32：327-332.

［13］ Cobellis L，Pecori E，Cobellis G.Comparison of intramural myomectomy scar after laparotomy or laparoscopy［J］.Int J Gynaecol Obstet，2004，84：87-88.

［14］ Landi S，F(xiàn)iaccavento A，Zaccoletti R，et al.Pregnancy outcomes and deliveries after laparoscopic myomectomy［J］.J Am Assoc Gynecol Laparosc，2003，10：177-181.

［15］ Soriano D，Dessolle L，Poncelet C，et al.Pregnancy outcome after laparoscopic and laparoconverted myomectomy［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，2003，108：194-198.

［16］ Sinha R，Hegde A，Mahajan C，et al.Laparoscopic myomectomy：do size，number，and location of the myomas form limiting factors for laparoscopic myomectomy？［J］.J Minim Invasive Gynecol，2008，15：292-300.