王家滿，余將焰，宋秀海

（湖北省秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 秭歸443600）

腸易激綜合征（Irritable bowel syndrome，IBS）是一種常見(jiàn)的功能性腸病，臨床表現(xiàn)主要以腹痛或腹部不適伴排便習(xí)慣改變和（或）大便性狀異常為主，缺乏可解釋癥狀的形態(tài)學(xué)改變和生化異常，在我國(guó)IBS 的發(fā)病率在4%～9%之間[1-3]，而在歐美國(guó)家則高達(dá)10%～20%[4-5]，在IBS 的所有亞型中，以腹瀉型腸易激綜合征（Diarrhea-predominant irritable bowel syndrome，D-IBS）最為常見(jiàn)。目前，隨著社會(huì)節(jié)奏及生活方式的改變，IBS 的發(fā)病逐漸上升。目前臨床對(duì)于IBS 的治療主要針對(duì)癥狀表現(xiàn)而選擇相應(yīng)的藥物，但由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜并且藥物存在不良反應(yīng)和安慰劑效應(yīng)[6-8]，許多患者臨床療效并不理想。因此，基于前期臨床觀察，本研究采用黃芪注射液穴位注射聯(lián)合曲美布汀，觀察2 者聯(lián)合治療D-IBS 的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選擇2013 年2 月—2014 年6 月湖北省秭歸縣人民醫(yī)院消化科、中醫(yī)科就診的D-IBS 患者96 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，其中治療組47 例，對(duì)照組49 例。在治療期間，治療組脫落3 例，對(duì)照組脫落4 例（原因分別為：治療組中1 例患者在治療1 療程結(jié)束后，由于工作地點(diǎn)變換，無(wú)法到醫(yī)院接受治療，另外2 例是由于個(gè)人原因自動(dòng)退出本研究；對(duì)照組脫落的4 例患者，2 例是由于在研究期間同時(shí)合并其它消化道疾?。涣? 例是因?yàn)閭€(gè)人原因，自動(dòng)退出本研究）。最終本研究納入統(tǒng)計(jì)分析的受試者共89 例（脫落率7.29%），其中治療組44 例，對(duì)照組45 例。2 組一般資料比較，治療組中，男性18 例，女性26 例，年齡20～65 歲，平均年齡（44.12±11.56）歲，病程1～21 年，平均病程（6.79±5.38）年，IBS-SSS 評(píng)分245.32±61.23；對(duì)照組中，男性21 例，女性24 例，年齡21～63 歲，平均年齡（42.13±12.37）歲，病程1～23 年，平均病程（7.01±4.93）年，IBS-SSS 評(píng)分251.22±73.10；2 組一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照羅馬ⅢIBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在診斷前6 個(gè)月內(nèi)腹痛或腹部不適癥狀，在最近3 個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月至少有3d 具有持續(xù)發(fā)作的腹痛或不適癥狀（腹部不適指難以用疼痛來(lái)形容的不適感），并至少具有以下2 項(xiàng)或以上的臨床表現(xiàn)：①排便后臨床癥狀改善；②臨床癥狀發(fā)作時(shí)伴有排便頻率改變；③發(fā)作時(shí)大便性狀外觀改變。

以下癥狀支持D-IBS 診斷：①排便頻率增加：每天排便次數(shù)>3 次；②排便時(shí)有不盡感或排便緊迫感；③腹脹；④排粘液便；⑤血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)及糞便細(xì)菌培養(yǎng)、隱血試驗(yàn)、肝腎功能、腹部B 超、電子腸鏡等相關(guān)臨床檢查均未發(fā)現(xiàn)異常

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合D-IBS 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～70 歲之間；③IBS-SSS 綜合量表評(píng)分≥75 分；④自愿加入本研究并簽署知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①便秘型、混合型和不定型IBS；②合并消化道器質(zhì)性疾病、甲亢、甲減、糖尿病等患者；③近2 周內(nèi)使用過(guò)藥物治療的IBS 患者；④患有器質(zhì)性病變而導(dǎo)致腹瀉者；⑤妊娠婦女及育齡期婦女，哺乳期的婦女。

2 治療方法

2 組患者均采用口服馬來(lái)酸曲美布汀分散片，每次1 片，3 次/d，餐前服用。治療組在此基礎(chǔ)上加用穴位注射，取穴：心俞，肝俞，脾俞。具體操作方法：患者取俯臥位，抽取12mL 黃芪注射液，右手持注射器先后對(duì)準(zhǔn)上述3 穴位，快速進(jìn)入皮下，然后緩慢將針推進(jìn)，達(dá)到一定深度后緩慢行提插手法使之產(chǎn)生得氣感為度，無(wú)回血后，緩慢注入黃芪注射液，每穴注射2mL，以局部酸脹能忍為度，隔日1次，2 組療程均為2 周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)IBS-SSS（IBS Symptom Severity Scale，IBS-SSS）

IBS-SSS 綜合量表由5 個(gè)方面組成評(píng)價(jià)體系，包括腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度及對(duì)生活的影響，通過(guò)折算每個(gè)條目的評(píng)分范圍是0～100 分，IBS-SSS 量表總分為500 分，并且根據(jù)不同分值可劃分為以下4 個(gè)病情程度分期：

①I(mǎi)BS-SSS 分值＜75 分：緩解期；②75≤IBSSSS 分值＜175 分：輕度；③175≤IBS-SSS 分值＜300分：中度；④IBS-SSS 分值≥300 分：重度。2 組患者分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)、療后1 個(gè)月和3 個(gè)月進(jìn)行量表測(cè)評(píng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。根據(jù)資料類(lèi)型，計(jì)量資料采用（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率或者構(gòu)成比表示。計(jì)量資料先做正態(tài)性分析，對(duì)于符合正態(tài)性分布且方差齊性資料采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05 具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 2 組患者治療前后IBS-SSS 評(píng)分比較

治療前2 組IBS-SSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后2 組IBS-SSS 評(píng)分均較治療前有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且治療組改善程度由于對(duì)照組。在治療后第1 個(gè)月隨訪期間，治療組IBS-SSS 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但第3 個(gè)月時(shí)2 組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組患者治療前后IBS-SSS 評(píng)分比較（x±s，分）

3.3.2 2 組患者腹痛程度評(píng)分比較

2 組患者治療前腹痛程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。在治療結(jié)束時(shí)，2組患者腹痛程度均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在隨訪第1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，治療組腹痛程度改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

3.3.3 2 組患者治療前后腹脹程度評(píng)分比較

治療前2 組腹脹程度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后2 組腹脹評(píng)分均較治療前有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組改善程度由于對(duì)照組。在治療后第1個(gè)月隨訪期間，治療組腹脹評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但第3 個(gè)月時(shí)2 組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表2 2 組患者治療前后腹痛程度評(píng)分比較（x±s，分）

表3 2 組患者治療前后腹脹程度評(píng)分比較（x±s，分）

3.3.4 2 組患者腹痛頻率比較

2 組患者治療前腹痛頻率評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。在治療結(jié)束時(shí)，2組患者腹痛頻率均較治療前有明顯改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在隨訪第1 個(gè)月和3 個(gè)月時(shí)，治療組腹痛頻率改善優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3.3.5 2 組患者排便滿意度比較

治療前2 組排便滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后2 組排便滿意度評(píng)分均較治療前有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組改善程度由于對(duì)照組。在治療后第1 個(gè)月隨訪期間，治療組排便滿意度評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），但第3 個(gè)月時(shí)兩組評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表5。

3.3.6 生活滿意度積分比較

治療前2 組生活滿意度評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性；治療后2 組生活滿意度評(píng)分均較治療前有顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），治療組改善程度由于對(duì)照組。在治療后第1 個(gè)月和第3 個(gè)月隨訪期間，治療組生活滿意度評(píng)分與對(duì)照組相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表6。

表4 2 組患者治療前后腹痛頻率評(píng)分比較（x±s，分）

表5 2 組患者治療前后排便滿意度評(píng)分比較（x±s，分）

表6 2 組患者治療前后生活滿意度評(píng)分比較（x±s，分）

4 討論

目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于IBS 的治療主要以改善臨床癥狀為主，采取個(gè)體化、多元化和循序漸進(jìn)的綜合性治療，治療措施包括心理治療、認(rèn)知和行為學(xué)治療和藥物治療，在藥物治療方面主要包括緩解平滑肌痙攣藥物、止瀉藥、抗抑郁藥物、促動(dòng)力藥物等，馬來(lái)酸曲美布汀是一種全消化道運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)劑，對(duì)胃腸道運(yùn)動(dòng)起到雙重調(diào)節(jié)作用[9]，使異常的胃腸運(yùn)動(dòng)恢復(fù)正常的節(jié)律，從而緩解D-IBS 腹部不適等臨床癥狀，但是由于本病癥狀的多樣性和相互轉(zhuǎn)換，并且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于IBS 病理生理機(jī)制的了解甚少，復(fù)雜的中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)的交互作用和它們擁有的共同受體，使得藥物治療很難完全的改善IBS 的所有癥狀。

雖然在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中，并沒(méi)有對(duì)于該病有詳細(xì)的記載。但I(xiàn)BS 的臨床癥狀覆蓋了中醫(yī)諸多病癥，包括“腹痛”、“泄瀉”、“便秘”、“痛瀉”、“下利”等。從古代文學(xué)和當(dāng)前醫(yī)家對(duì)于腸易激綜合征的病因病機(jī)分析來(lái)看[10-12]，本病的病機(jī)重點(diǎn)主要以氣機(jī)失調(diào)及傳導(dǎo)失職。肝郁犯脾，肝郁脾虛是其基本病機(jī)，肝郁是本病致病的關(guān)鍵之處，而脾虛則是發(fā)生發(fā)展的中心要塞，因肝與脾在生理上相互依存，在病理變化相互傳變、相互影響。因此本研究采用背俞穴中肝俞與脾俞，一則由于肝郁脾虛為本病的基本病機(jī)；二則現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)背俞穴與植物神經(jīng)與副交感神經(jīng)細(xì)胞發(fā)出的節(jié)前纖維相當(dāng)接近，并且內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)元胞體也位于神經(jīng)節(jié)內(nèi)，因此刺激背俞穴可抑制內(nèi)臟感覺(jué)神經(jīng)傳入，提高痛閾而緩解腹部癥狀。近幾年隨著醫(yī)學(xué)模式由單一的生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，對(duì)于IBS 發(fā)病機(jī)制的研究更多的關(guān)注腦腸軸方面的研究，腦腸互動(dòng)理論在人體胃腸運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)生理和病理狀態(tài)的調(diào)控中發(fā)揮重要作用。在生理狀態(tài)下，腦腸相互作用的關(guān)鍵是對(duì)于消化過(guò)程（包括食欲和食物攝入量）的調(diào)節(jié)和腸道相關(guān)的免疫系統(tǒng)的調(diào)制，并且將人體情緒狀態(tài)與在胃腸道運(yùn)動(dòng)相互聯(lián)系。在病理狀態(tài)下，外周和中樞的改變?cè)谀X腸相互作用很可能是腹部慢性腹痛和相關(guān)的胃腸功能障礙癥狀的發(fā)生，而在中醫(yī)藏象學(xué)說(shuō)中早就指出心與小腸互為表里關(guān)系，心主血脈，心陽(yáng)心血可溫煦潤(rùn)養(yǎng)胃腸化物，小腸主化物，吸收食物殘?jiān)械乃染⒁责B(yǎng)心，在生理方面心與胃腸建立了相互聯(lián)系。在病理聯(lián)系上，在IBS 患者多表現(xiàn)有精神情志方面改變，《素問(wèn)》曰：“心者，君主之官，神明出焉”，七情雖然與五臟均有聯(lián)系，但最后仍然由心主神明統(tǒng)攝，心主神志的功能與胃腸消化吸收等功能之間相互聯(lián)系，相互影響，心俞為心的背俞穴，能夠起到寧心安神、調(diào)暢神志之功，從而緩解D-IBS 臨床癥狀。黃芪是一味傳統(tǒng)的中藥，《神農(nóng)本草經(jīng)》謂其“味甘，微溫”，甘能益氣，溫能補(bǔ)虛，具有溫中益氣，扶正固本之效。現(xiàn)代藥理研究證實(shí)其有效成分主要為皂苷和黃酮等，具有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能的作用[13-14]，選用黃芪注射液穴位注射，可同時(shí)發(fā)揮藥物的藥理作用特點(diǎn)及其對(duì)經(jīng)脈不同穴位的作用緊密相關(guān)[15]，更好的改善D-IBS 患者臨床癥狀。

綜上所述，相比于單獨(dú)運(yùn)用西藥，黃芪注射液穴位注射聯(lián)合馬來(lái)酸曲美布汀能夠更好的改善DIBS 患者臨床腹部不適、腹脹等癥狀，且操作簡(jiǎn)單，臨床易于掌握。

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