韓娟，趙志忠，王尚才，常霞，王楠

1. 昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心，北京 100020；2.昌平區(qū)城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京 100020；

發(fā)展社區(qū)醫(yī)療、建立并推行基本藥物制度及實施收支兩條線管理是緩解中國當(dāng)前“看病難、看病貴”社會現(xiàn)象的重要措施，也是中國醫(yī)療體制改革的重要內(nèi)容[1]。為此，國家和北京市政府制定了一系列的措施來保障醫(yī)療改革的順利實施[2,3]。自2006年12月25日開始，昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以強(qiáng)化政府為主導(dǎo)，強(qiáng)化城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，促進(jìn)公益性質(zhì)和公共衛(wèi)生服務(wù)功能回歸為主線，針對性啟動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合配套改革方案，對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實施收支兩條線管理及常用藥品政府集中采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售，以此切斷趨利行為并公益回歸，促進(jìn)收支兩條線管理及國家基本藥物制度的貫徹落實。本文對該措施近幾年來的具體實施效果進(jìn)行概述。

1 工作體系建設(shè)

1.1社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理中心(社管中心)管理層面 在衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)下，社管中心對規(guī)劃設(shè)置16個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一管理，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理、績效考核、藥品及醫(yī)用耗材的采購配送管理等工作。

1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè) 根據(jù)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》要求，結(jié)合我區(qū)實際情況，2014年昌平區(qū)已完成規(guī)劃設(shè)置16個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的建設(shè)，占規(guī)劃數(shù)100%；全區(qū)規(guī)劃設(shè)置130個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，已建成122個，占規(guī)劃數(shù)94%，其中，運(yùn)營社區(qū)站101個，占建成社區(qū)站的83%。

2 基本情況

規(guī)劃設(shè)置16個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：2011年，職工總數(shù)1337人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1145人，衛(wèi)技人員比例占86%。2014年，職工總數(shù)1497人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員1408人，衛(wèi)技人員比例占94%。

3 收支兩條線管理工作情況

3.1 健全組織、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo) 2007年成立了昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)收支兩條線管理及藥品零差率的采購供應(yīng)工作。衛(wèi)生局及社管中心負(fù)責(zé)組織實施工作。制定了《中共北京市昌平區(qū)委、北京市昌平區(qū)人民政府〈關(guān)于加快發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的意見〉》、《昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)收支兩條線管理實施意見》、《昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品、醫(yī)用耗材采購供應(yīng)管理辦法》等一系列配套文件。

3.2 分步實施 人事、財政、衛(wèi)生等主要部門根據(jù)實施收支兩條線管理工作的程度分步實施。

3.3 堅持公益性 2007年初對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)常用藥品零差率工作實施收支兩條線管理，并設(shè)立財政專戶，將收入全額上繳。公用經(jīng)費(fèi)核定下?lián)芡瓿?。截?014年全部實施收支兩條線管理。

3.4 經(jīng)費(fèi)情況 昌平區(qū)2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)總額為 100008萬元，較2011年61620萬元、2012年69146萬元和2013年80241萬元，同期相比逐年增加12%-25%，其中，公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)、設(shè)施設(shè)備經(jīng)費(fèi)增加明顯，說明政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入繼續(xù)增加。

3.5 收支情況 2014年累計收入較2011、2012、2013年逐年增加，2014年與2011、2012、2013年同期相比，累計上繳財政專戶和藥品零差率收入逐年增加。其中財政補(bǔ)助收入明顯增加，說明為保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展政府投入大量資金，財政投入逐年增加；業(yè)務(wù)收入更是大幅度提高，說明社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作量顯著加大；門診收入占醫(yī)療收入的絕對大比例，其中醫(yī)療收入逐年增加，到2014年趨于平穩(wěn)(詳見表1)。

2011年總支出46255.20萬元，2012年44986.85萬元，2013年54206.41萬元，2014年63028.98萬元。2014年累計總支出較去年同期相比增加16.2%。其中人員支出、工資支出較2011、2012、2013年增加明顯，說明人員福利待遇明顯增加等。同時，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由區(qū)財政予以保證，并增加衛(wèi)生投入，其醫(yī)療、藥品等全部收入全額上繳區(qū)財政專戶，全部支出納入財政部門預(yù)算管理，工作人員待遇予以保證，進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康、協(xié)調(diào)發(fā)展。

4 常用藥品政府集中采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售

按照北京市衛(wèi)生局統(tǒng)一部署，從2006年12月25日起，昌平規(guī)劃設(shè)置16個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照集中采購目錄，實行常用藥品政府集中采購、統(tǒng)一配送、零差率銷售。衛(wèi)生局制訂了《昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品統(tǒng)一配送、零差率銷售實施方案》等。各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制訂了具體實施方案；社管中心負(fù)責(zé)全區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購供應(yīng)管理的具體工作；區(qū)配送醫(yī)藥總公司建立了藥品零差率儲配中心。經(jīng)過大家共同努力，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)藥品采購使用管理，保證了藥品零差率及時配送[4,5]。

在落實基本藥物制度時，做到“三嚴(yán)格、三認(rèn)真”。嚴(yán)格實施基本藥物制度，嚴(yán)格執(zhí)行社區(qū)基本用藥目錄，嚴(yán)格實行收支兩條線管理，認(rèn)真執(zhí)行基本藥物制度、基本藥物目錄、收支兩條線管理。2013年9月15日，執(zhí)行新版《2012年北京市基層基本藥物集中采購手冊》[6]，全部配備優(yōu)先使用基本藥物，2011-2014年基本藥物采購、銷售、上繳財政專戶金額逐年增加，居民購藥價格下降了15%，讓利百姓逐年增加，2014年與2013年采購金額同期相比上升25%，說明進(jìn)一步降低居民醫(yī)藥費(fèi)用，有效緩解了城鄉(xiāng)居民群眾“看病貴”?；舅幬锪悴盥士钣韶斦纸y(tǒng)一結(jié)算，結(jié)算金額全部到位并逐年上升，說明政府對社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財政投入逐年增加，并執(zhí)行收支兩條線管理到位(詳見表2)。

為了加強(qiáng)藥品質(zhì)量監(jiān)管，我們制定了《昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)藥品管理暫行規(guī)定(試行)》等，堅持以制度建設(shè)做保障，規(guī)范工作流程，全部藥品實現(xiàn)在北京市衛(wèi)生局“藥品采購信息系統(tǒng)”中監(jiān)督管理，藥品零差率收入逐年增加。以質(zhì)量為保障，加強(qiáng)藥品管理如處方點(diǎn)評、抗菌藥管理等，對處方質(zhì)量抽查，結(jié)果每一百張?zhí)幏胶o脈點(diǎn)滴處方數(shù)、使用抗生素處方數(shù)、使用激素處方數(shù)、使用二聯(lián)及以上抗生素的處方數(shù)均小于20%。使門急診業(yè)務(wù)收入(其中：藥品零差率)逐年增加，居民醫(yī)藥費(fèi)用得到降低，診療總?cè)藬?shù)趨于平穩(wěn)，2014年門診次均費(fèi)用較去年有所增加。這些也說明該政策的實施不僅藥品質(zhì)量監(jiān)管得以加強(qiáng)，而且有效推動藥品管理整體水平提高。 門急診業(yè)務(wù)收入具體情況見表3。

5 加強(qiáng)績效考核

為確保服務(wù)質(zhì)量，昌平區(qū)衛(wèi)生局制定《北京市昌平區(qū)社區(qū)衛(wèi)生工作績效考核管理辦法(試行)》等?？己藘?nèi)容中設(shè)立收支兩條線管理及基本藥物制度落實等指標(biāo)。并完成對16個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)績效考核工作。通過績效考核，發(fā)揮優(yōu)勢，查找不足，總結(jié)經(jīng)驗。不僅加大收支兩條線管理力度，而且提高基本藥物制度貫徹落實，促進(jìn)基層社區(qū)合理用藥，有效推動了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的開展。

6 小結(jié)

昌平16家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)堅持公益性，全部實施收支兩條線及藥品零差率銷售管理，2014年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)總額為100008萬元，較2011年61620萬元、2012年69146萬元和2013年80241萬元，同期相比逐年增加12%～25%。2014年累計收入80327.42萬元，較2011年65645.96萬元、2012年68127.6萬元和2013年70445.37萬元，同期相比增加14%～22.3%。2014年總支出63028.98萬元，較去年同期相比增加16.2%。在落實基本藥物制度時，做到“三嚴(yán)格、三認(rèn)真”。執(zhí)行新版《2012年北京市基層基本藥物集中采購手冊》，全部配備優(yōu)先使用基本藥物，平均采購基本藥物530種，2011～2014年基本藥物采購、銷售、上繳財政專戶金額逐年增加，2014年藥品零差率采購與2013年采購金額同期相比上升25%，2014年藥品零差率讓利百姓金額同期相比上升25%。藥品在北京市衛(wèi)生局“藥品采購信息系統(tǒng)”中監(jiān)督管理，加強(qiáng)藥品管理，結(jié)果每一百張?zhí)幏胶o脈點(diǎn)滴處方數(shù)、使用抗生素處方數(shù)、使用激素處方數(shù)、使用二聯(lián)及以上抗生素的處方數(shù)均小于20%。門急診業(yè)務(wù)收入逐年增加。

表1 昌平區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入情況Tab1 The income of community medical institutions in Changpingdistrict

表2 昌平區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物零差率采購銷售情況Tab2 The zero purchase and sales rate of essential drugs in community medical institutions of Changping district

表3 昌平區(qū)社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診診療人次和門急診人均費(fèi)用Tab3 The visit times and expenses of outpatients and emergency patients in community medical institutions in Changping district

7 結(jié)論

2009年國務(wù)院發(fā)布《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實施方案》[6,7]，其中重點(diǎn)之一初步建立國家基本藥物制度，指出要發(fā)揮藥學(xué)技術(shù)人員在規(guī)范臨床用藥中的作用，基本藥物制度實施，促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)的提升。隨著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的快速發(fā)展，小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，逐漸被居民接受，在基層實施基本藥物及收支兩條線管理并提升藥學(xué)服務(wù)，是實施藥改的必然選擇。

政府為保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展投入大量資金，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行經(jīng)費(fèi)由區(qū)財政予以保證，業(yè)務(wù)收入更是大幅度提高。通過藥品零差率讓利15%，社區(qū)報銷比例提高等原因，又開展許多業(yè)務(wù)如藥品質(zhì)量、處方點(diǎn)評、慢病管理等，導(dǎo)致居民到社區(qū)看病、取藥人員逐年增加，基本藥物零差率銷售逐年上升，購藥價格下降了15%，讓利百姓逐年增加，進(jìn)一步降低了居民醫(yī)藥費(fèi)用，有效緩解了城鄉(xiāng)居民“看病貴”的問題。

然而在具體實施的過程中我們也發(fā)現(xiàn)一些問題。例如昌平16個社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實施收支兩條線及基本藥物零差率管理，雖然管理較為規(guī)范，效果明顯，但藥師數(shù)量、知識結(jié)構(gòu)、業(yè)務(wù)技能、技術(shù)水平欠缺，需加強(qiáng)繼續(xù)教育，提升自身素質(zhì)，提高藥學(xué)服務(wù)。藥師的科研能力及經(jīng)費(fèi)、專業(yè)技術(shù)指導(dǎo)等欠缺。藥品短缺現(xiàn)象亟待解決，也需上級部門給予關(guān)注與幫助。在實際工作中仍需進(jìn)一步完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)運(yùn)行機(jī)制，以保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)健康、協(xié)調(diào)發(fā)展，保證基本藥物在基層社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購配送需求，確保國家基本藥物制度貫徹落實[8]。

總之，在新的政策指導(dǎo)下，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存。作為新醫(yī)改工作重點(diǎn)之一的基本藥物制度等工作已全面推開，基本藥物政策及藥品零差率得到了廣大群眾的普遍認(rèn)可和歡迎，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展提供了新機(jī)遇[9]。我們會以實施基本藥物制度為契機(jī)，不斷總結(jié)實踐經(jīng)驗，繼續(xù)加強(qiáng)收支兩條線管理及基本藥物制度貫徹落實，為減輕居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)，保證居民用藥安全、合理、有效、經(jīng)濟(jì)保駕護(hù)航。

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