湖北黃石第四醫(yī)院 石書華

一、公立醫(yī)院負(fù)債現(xiàn)狀

公立醫(yī)院作為國(guó)家公共衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體，占據(jù)著我國(guó)90%的醫(yī)療資源，肩負(fù)著社會(huì)基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務(wù)的重任。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，公立醫(yī)院的債務(wù)問題日益尖銳，很多醫(yī)院由于缺乏對(duì)資金的有效管理，出現(xiàn)了收支不能相抵、拖欠醫(yī)療費(fèi)等問題，從而形成了公立醫(yī)院的壞賬、呆賬。長(zhǎng)此以往，不僅為醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)帶來(lái)困難，更會(huì)造成醫(yī)院更大的經(jīng)濟(jì)損失，從而嚴(yán)重影響醫(yī)院的健康、可持續(xù)發(fā)展。醫(yī)院屬于公益性單位，如果單靠國(guó)家或地方財(cái)政撥款是無(wú)法滿足其日常的支出的，有的醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)收支平衡不惜向銀行的金融機(jī)構(gòu)貸款，從而形成醫(yī)院的負(fù)債。目前，很多醫(yī)院都存在著負(fù)債過度的現(xiàn)象。例如：有的醫(yī)院為了同兄弟單位相比，單純的追求建筑、機(jī)器設(shè)備的高標(biāo)準(zhǔn)投入，大規(guī)模的搞基建，全面購(gòu)置設(shè)備。醫(yī)院負(fù)債的另一個(gè)原因是由于國(guó)家或地方的財(cái)政資金投入不及時(shí)、不到位造成的。在醫(yī)院的生存與發(fā)展中，國(guó)家財(cái)政資金的投入只占很小的一部分。而醫(yī)院的各種基建、購(gòu)置設(shè)備、購(gòu)買大型設(shè)備的資金只能依靠負(fù)債的形式來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前，負(fù)債經(jīng)營(yíng)已經(jīng)成為醫(yī)院發(fā)展的一項(xiàng)重要手段。很多醫(yī)院通過負(fù)債來(lái)解決資金問題、基金問題、提升競(jìng)爭(zhēng)力問題、擴(kuò)大規(guī)模問題、改善醫(yī)療條件等。

二、醫(yī)院基本情況比較分析

表1 2012年

資產(chǎn)負(fù)債率又稱負(fù)債比率，指負(fù)債總額對(duì)資產(chǎn)總額的比率。一般情況下，資產(chǎn)負(fù)債率越小，說明長(zhǎng)期償債能力越強(qiáng)。由2012年可以看出，黃石市一醫(yī)院償債能力較其他醫(yī)院好，說明償債越有保證。

流動(dòng)比率是流動(dòng)資產(chǎn)與流動(dòng)負(fù)債的比率。一般情況下，流動(dòng)比率越高，短期償債能力越強(qiáng)。四醫(yī)院比率過低，表明可能難以如期償還債務(wù)。

速動(dòng)比率是速動(dòng)資產(chǎn)與流動(dòng)負(fù)債的比率，速動(dòng)比率較之流動(dòng)比率能夠更加準(zhǔn)確、可靠地評(píng)價(jià)資產(chǎn)的流動(dòng)性及其償還短期負(fù)債的能力。通常認(rèn)為，速動(dòng)比率等于100%時(shí)較為適當(dāng)。由表中看出，幾家醫(yī)院速動(dòng)比率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出100%，盡管償還債務(wù)的安全性很高，但卻會(huì)因現(xiàn)金和應(yīng)收賬款占用過多而大大增加醫(yī)院的機(jī)會(huì)成本。（見表2）

三、負(fù)債產(chǎn)生的原因

公立醫(yī)院的負(fù)債并非管理不當(dāng)，而是發(fā)展的必然結(jié)果。由于財(cái)政投入、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格等補(bǔ)償機(jī)制不夠完善，公立醫(yī)院的收入來(lái)源只能維持簡(jiǎn)單再生產(chǎn)，擴(kuò)大再生產(chǎn)只能依靠各級(jí)財(cái)政專項(xiàng)投入或銀行貸款來(lái)進(jìn)行，但財(cái)政專項(xiàng)投入是有限的，于是銀行貸款成為推進(jìn)發(fā)展的主要資金來(lái)源。如果不進(jìn)行擴(kuò)大再生產(chǎn)，又不能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，這就是公立醫(yī)院負(fù)債較多的主要原因。

(一)醫(yī)院欠費(fèi)，形成醫(yī)院債務(wù)

1、貧困性醫(yī)療欠費(fèi)

我國(guó)幅員遼闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不均衡，一些患者由于家庭條件差、經(jīng)濟(jì)承受能力較低而造成醫(yī)療欠費(fèi)。例如：低保戶、下崗人員、農(nóng)民工等。這些經(jīng)濟(jì)條件差的人員不在我國(guó)醫(yī)保范圍內(nèi)，有的患者在患病初期僅僅是小病，并未引起足夠的重視，一直拖著不治療，最后入院時(shí)病情已經(jīng)十分嚴(yán)重，醫(yī)院本著救死扶傷的原則先墊付搶救費(fèi)用對(duì)其進(jìn)行施救，而當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)，已經(jīng)拖欠醫(yī)院很多費(fèi)用而無(wú)力償還了。

2、惡意欠費(fèi)、逃費(fèi)

有的患者在入院的初期就已經(jīng)做好欠費(fèi)的打算，例如：有的用及身份證登記入院信息；有的患者在治療的過程中故意拖欠醫(yī)療費(fèi)用，而一旦身體康復(fù)、疾病去除就開溜。這樣的現(xiàn)象在醫(yī)院中屢見不鮮，由于患者登記的是假信息，醫(yī)院無(wú)法實(shí)施追逃，及時(shí)訴諸法律也是無(wú)能為力。

3、醫(yī)療糾紛引起欠費(fèi)

近年來(lái)，各種醫(yī)療糾紛經(jīng)常被媒體曝光，很多醫(yī)療糾紛都是由于醫(yī)患在治療、服務(wù)、收費(fèi)等方面出現(xiàn)意見分歧而引發(fā)的，雖然有的媒體是站在醫(yī)院的角度介入糾紛中，但是，不論哪種形式的介入都將為醫(yī)院帶來(lái)負(fù)面影響。

4、突發(fā)事件造成欠費(fèi)

在我們的日常生活中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)很多突發(fā)事件，例如：食物中毒、交通事故、瘟疫、地震、水災(zāi)、火災(zāi)等。這些突發(fā)的災(zāi)害在社會(huì)上的反響很大，對(duì)傷病人員的搶救工作會(huì)受到社會(huì)、政府等各方面的廣泛關(guān)注，有的患者還是人們心目中的英雄，對(duì)于這些患者醫(yī)院一定會(huì)傾盡全力來(lái)救治。但是，覺得治療費(fèi)需要很長(zhǎng)時(shí)間才能補(bǔ)繳上來(lái)，有的甚至形成了醫(yī)院的呆賬。

(二)盲目經(jīng)營(yíng)形成醫(yī)院債務(wù)

近年來(lái)，有的醫(yī)院之間存在相互攀比之嫌，醫(yī)院的門診樓越蓋越豪華、醫(yī)療設(shè)備不管用得上用不上越來(lái)越先進(jìn)，這些高大上的外表都是靠負(fù)債的來(lái)的。而醫(yī)院的高大上帶來(lái)的惡果就是從患者身上收回成本，這也就造成我國(guó)老百姓看病難、看病貴問題屢禁不止。當(dāng)然，醫(yī)院在高大上發(fā)展的同時(shí)還涉及到一些別有用心之人的私利。

(三)債務(wù)融資過度

近年來(lái)，隨著我國(guó)加大了對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生單位的政策扶持，我國(guó)大部分醫(yī)院在國(guó)家的一派大好形勢(shì)下可以采取負(fù)債融資的形式來(lái)促進(jìn)醫(yī)院的發(fā)展，很多企醫(yī)院在這一利好的形勢(shì)下取得了較好的效果。但是，負(fù)債融資在為醫(yī)院的擴(kuò)張與發(fā)展提供條件的同時(shí)，我們還必須清楚地看到，由于醫(yī)院面對(duì)的發(fā)展因素存在著很多不確定性，這種過快的擴(kuò)張必將為醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。有的醫(yī)院也會(huì)由于負(fù)債融資輕者陷入嚴(yán)重的財(cái)務(wù)危機(jī)，重者將會(huì)導(dǎo)致其走向倒閉?？梢姡?fù)債融資就如同一把雙刃劍，再為醫(yī)院帶來(lái)巨大發(fā)展前景的同時(shí)，也使得醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)發(fā)展中危機(jī)重重。因此，在面對(duì)重重困難時(shí)，醫(yī)院如何才能科學(xué)的、有效的運(yùn)用負(fù)債融資這把雙刃劍？作為各醫(yī)院亟待解決的問題，負(fù)債融資已經(jīng)引起了社會(huì)各界的廣泛關(guān)注。在醫(yī)院的正常經(jīng)營(yíng)中，如果醫(yī)院的負(fù)債比率超過了一定的標(biāo)準(zhǔn)值，必定會(huì)增加醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。負(fù)債比率主要是指資產(chǎn)與負(fù)債之間的比率，它是反應(yīng)醫(yī)院償債能力的指標(biāo)。一旦企業(yè)的負(fù)債比率增加，那么醫(yī)院的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)的增加，醫(yī)院實(shí)際賺取利潤(rùn)的能力也會(huì)增強(qiáng)。但是，當(dāng)企業(yè)的資金鏈出現(xiàn)問題時(shí)，如果一味的憑借欠款進(jìn)行維持，那么負(fù)債率必定增加。因此，企業(yè)的負(fù)債融資過程中

表2 2014年

從表中可以看出，病人欠費(fèi)是形成醫(yī)院負(fù)債的主要原因之一。必定會(huì)增加企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)財(cái)政撥款難以及時(shí)足額補(bǔ)助到位

20世紀(jì)80年代政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入占支出的30%，隨著衛(wèi)生改革不斷深，政府投入大大減少，政府撥款所占公立醫(yī)院資金的比例越來(lái)越低。

(五)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低

目前大部分醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基本保持著幾年前的水平未作出任何調(diào)整。但是，不斷上漲的物價(jià)，醫(yī)療耗材的上漲、人力成本的增加愛使得醫(yī)院經(jīng)常出現(xiàn)收支結(jié)余減少的狀況。

(六)購(gòu)藥欠債

醫(yī)院為確保正常運(yùn)轉(zhuǎn)，不得不靠拖欠醫(yī)藥廠商的藥品貸款來(lái)維持經(jīng)營(yíng)。

四、應(yīng)對(duì)醫(yī)院債務(wù)問題的措施

(一)完善醫(yī)療保障體系和社會(huì)救助體制

建立“大病救助基金”，不僅可以有效的彌補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的明顯不足，還可以讓那些沒有醫(yī)保的人員得到幫助。我們應(yīng)該將目光集中在那些外來(lái)農(nóng)民工的身上。

(二)加大與公安部門的協(xié)調(diào)力度

加強(qiáng)與公安機(jī)關(guān)的聯(lián)系，得到他們對(duì)醫(yī)院工作的大力支持，例如：可以要求負(fù)責(zé)處理刑事案件、交通事故的民警在患者的救治單上簽字，便于醫(yī)院及時(shí)將患者的救治情況向警方通報(bào)，在警方的幫助下尋找傷者的親屬，最終落實(shí)救治費(fèi)。幫助醫(yī)院擺脫交通事故欠費(fèi)的困境。而對(duì)于那些惡意欠費(fèi)的患者，醫(yī)院可以將其訴諸法律，為司法機(jī)關(guān)提供真實(shí)的、可靠地、有力的證據(jù)。

(三)要考慮舉債規(guī)模，合理舉債

醫(yī)院面臨的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)越演越烈，市場(chǎng)環(huán)境瞬息萬(wàn)變，面對(duì)這樣的復(fù)雜環(huán)境，醫(yī)院就必須對(duì)負(fù)債融資的財(cái)務(wù)效應(yīng)做出宏觀把握和調(diào)控，通過有效的構(gòu)建醫(yī)院負(fù)債融資的財(cái)務(wù)效應(yīng)使醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃得以實(shí)施，使醫(yī)院在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中爭(zhēng)得一席之地。負(fù)債融資為醫(yī)院帶來(lái)可迅速的、高效的籌資途徑，醫(yī)院負(fù)債融資的財(cái)務(wù)效應(yīng)在一定程度上具有積極地促進(jìn)作用。財(cái)務(wù)杠桿又被稱之為融資杠桿。一般而言，醫(yī)院在負(fù)債融資中，銀行等金融機(jī)構(gòu)支付的利息并不會(huì)由于外界環(huán)境的變化、國(guó)家宏觀政策的影響而發(fā)生太大的轉(zhuǎn)變；更不會(huì)由于醫(yī)院自身由于經(jīng)營(yíng)不善等原因?qū)е箩t(yī)院經(jīng)濟(jì)利益下降就向銀行等金融機(jī)構(gòu)少支付利息；而當(dāng)醫(yī)院的利潤(rùn)增加時(shí)，醫(yī)院也不會(huì)向銀行等金融機(jī)構(gòu)多支付利息。另外，由于這些利息費(fèi)用必須在醫(yī)院繳納所得稅之間予以抵扣，那么，在醫(yī)院經(jīng)營(yíng)狀況良好的狀態(tài)下，醫(yī)院進(jìn)行負(fù)債融資的投資利潤(rùn)產(chǎn)生的利息，在支付后都轉(zhuǎn)化成了收益，從而讓醫(yī)院獲益。也就充分體現(xiàn)出負(fù)債融資的財(cái)務(wù)杠桿效應(yīng)。

(四)政府要完善對(duì)公立醫(yī)院的投入和監(jiān)管機(jī)制

醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營(yíng)必然會(huì)帶來(lái)一定的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院效益的好壞不僅僅關(guān)系到醫(yī)院自身的生存與發(fā)展，也直接關(guān)系到人民群眾的切身利益和社會(huì)穩(wěn)定。因此，政府應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院借債融資活動(dòng)的宏觀管理，完善政府的調(diào)控指導(dǎo)與監(jiān)管職能。政府主管部門應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療市場(chǎng)秩序，完善各項(xiàng)財(cái)務(wù)規(guī)章和資金管理制度，及時(shí)修訂醫(yī)院貸款相關(guān)政策與管理方法，使廣大醫(yī)療機(jī)構(gòu)在負(fù)債融資時(shí)明確應(yīng)該做什么，如何去做等。在投資決策方面，政府主管部門應(yīng)認(rèn)真掌握醫(yī)院重大項(xiàng)目貸款的額度和標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格控制醫(yī)院的盲目舉債建設(shè)行為。對(duì)有一定實(shí)力、發(fā)展勢(shì)頭良好、群眾滿意度高的醫(yī)院，在允許的范圍內(nèi)可實(shí)行一定的政策傾斜，必要時(shí)可給予一定的財(cái)政支持，適當(dāng)加大財(cái)政補(bǔ)助力度;對(duì)社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益低下、長(zhǎng)期虧損且償還風(fēng)險(xiǎn)過大的醫(yī)院應(yīng)及時(shí)采取強(qiáng)制措施，實(shí)行財(cái)務(wù)監(jiān)管，嚴(yán)密防范風(fēng)險(xiǎn)達(dá)到有效管制公立醫(yī)院的目的。