潘雪梅等

[摘要] 目的 回顧性分析中西藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的臨床效果。 方法 收集山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院2013年1月～2014年1月收治的糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者107例，其中男52例，女55例，共168眼，應(yīng)用中西醫(yī)藥物聯(lián)合激光光凝治療后，并對(duì)患者出院時(shí)療效進(jìn)行分析。 結(jié)果 半年復(fù)診時(shí)，在168眼中，視力提高兩行及以上的有51只眼，提高1行或無提高的有100只眼，視力下降的有17只眼，總有效率為89.88%。結(jié)論 中西醫(yī)藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變是有效的。

[關(guān)鍵詞] 中西醫(yī)藥物；激光光凝；糖尿病性視網(wǎng)膜病變；效果

[中圖分類號(hào)] R774 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）05（c）-0140-03

[Abstract] Objective To analyze clinical effect of Western and traditional Chinese medicine combined with laser photocoagulation for diabetic retinopathy retrospectively. Methods A total of 107 patients with diabetic retinopathy admitted to Affiliated Eye Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine from January 2013 to January 2014 were collected， among whom， there were 52 cases of men， 55 cases of women， total 168 eyes. After treatment of Western and traditional Chinese medicine combined with laser photocoagulation for diabetic retinopathy， the effects were analyzed when the patients were discharged. Results At subsequent visit of half years， in 168 eyes， the visual acuity which improved two lines had 51 eyes， and those improved one line or unimproved had 100 eyes， those with visual acuity declined had 17 eyes. The total effective rate was 89.88%. Conclusion Western and traditional Chinese medicine combined with laser photocoagulation for diabetic retinopathy is effective.

[Key words] Western and traditional Chinese medicine； Laser photocoagulation； Diabetic retinopathy； Curative effect

糖尿?。╠iabetes mellitus）是內(nèi)分泌代謝性疾病。糖尿病和糖尿病腎病的發(fā)病率在過去的幾十年呈現(xiàn)了快速的增長，對(duì)中國的醫(yī)療系統(tǒng)造成了重大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。2010年我國成人糖尿病患病率已經(jīng)達(dá)到9.7%，糖尿病患者總數(shù)已經(jīng)超過9000萬例[2]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的病理特征為眼底視網(wǎng)膜改變，如不及時(shí)治療最終將導(dǎo)致失明。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的眼底病變病理特征主要表現(xiàn)為：血管的通透性亢進(jìn)；血管閉塞；有新生血管生成[3]。因此，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療要減輕血管的通透性，抑制新血管的形成。在祖國醫(yī)學(xué)中，糖尿病性視網(wǎng)膜病變屬于消渴癥的范疇，古人亦早有論述，《秘傳證治要訣及類方》中說，“三消九之，精血既虧，或目無所見”，指出精血虧損、情志失調(diào)和瘀血阻絡(luò)是糖尿病致盲的主要病機(jī)。陰虛、氣虛為糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)病之本，陰津虧虛，血流不充，無以榮養(yǎng)雙目；氣為血之母，氣虛則無力推動(dòng)血液，則血運(yùn)無力，滯而為瘀[4]。因此，糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療應(yīng)加用益氣養(yǎng)陰、行氣活血化瘀之品。及時(shí)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變是防止糖尿病患者失明的關(guān)鍵。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照第3屆全國眼科年會(huì)對(duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變的分期標(biāo)準(zhǔn)[5]，視力、驗(yàn)光、眼壓測量，托比卡胺散瞳4次，待瞳孔完全散大，裂隙燈前置鏡檢查眼底。眼底照片顯示網(wǎng)膜見點(diǎn)片狀出血，靜脈呈臘腸樣。眼底熒光血管造影顯示網(wǎng)膜見新生血管及毛細(xì)血管無灌注區(qū)，確診為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，見圖1（封三）。

1.2 一般資料

收集山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬眼科醫(yī)院2013年1月～2014年1月收治住院、按時(shí)復(fù)診的患者107例（168眼），其中，1型糖尿病10例，2型糖尿病97例；男52例，女55例；確診為糖尿病至入院時(shí)的病程為1～28年；年齡23～81歲，平均（54.76±1.52）歲；入院視力為（0.29±0.26）；空腹血糖值為（10.23±2.33）mmol/L。

1.3 方法

1.3.1 西醫(yī)治療

1.3.1.1 內(nèi)分泌科治療全身病 飲食、運(yùn)動(dòng)治療，口服降糖藥物[二甲雙胍（河北天成藥業(yè)，71404212）和/或格列齊特]，或者是皮下注射胰島素[優(yōu)泌林30R（賽諾菲，4B065A）和/或加服拜糖蘋（拜耳醫(yī)藥，BJ18936）和/或吡格列酮（江蘇德源藥業(yè)，14060451）]，將血糖控制在：空腹血糖值<7 mmol/l，餐后2 h血糖值8～9 mmol/L。

1.3.1.2 西藥治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變 單硝酸異山梨酯緩釋片（珠海許瓦茲藥業(yè)，614008）擴(kuò)張血管，阿司匹林腸溶片（青島黃海制藥，1310228）抗血小板集聚，卵磷脂絡(luò)合碘片（日本株式會(huì)社，w505）和和血明目片（西安碑林藥業(yè)，201403014）促進(jìn)眼底血吸收和改善眼底血液循環(huán)，甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)等。

1.3.2 中醫(yī)治療

遵循整體觀念和辨證論治的思想進(jìn)行治療。糖尿病性視網(wǎng)膜病變?cè)趥鹘y(tǒng)醫(yī)學(xué)上稱為消渴目病，其根本病因在消渴病，消渴病初起，多屬燥熱為主，病程較長者，則陰虛與燥熱互見，病久則以陰虛為主。糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生多是糖尿病病程較長者，陰虛燥熱互見，重者以陰虛為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》說：人體五臟分別有相對(duì)應(yīng)的孔竅，其部分功能也通過這些孔竅表現(xiàn)出來，眼睛是肝之竅。五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精[4]。故立法應(yīng)從滋陰清熱祛燥入手，兼以滋補(bǔ)相應(yīng)臟腑、益氣活血祛瘀、通絡(luò)明目為輔。根據(jù)糖尿病性視網(wǎng)膜病變分期中醫(yī)治療分為如下兩型：

1.3.2.1 陰虛燥熱兼中焦?jié)裼粜?糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ～Ⅲ多見此類型。立法：應(yīng)益氣活血，宣化上焦，清肅肺氣，去中焦?jié)裼?；方藥：清天飲加減；處方：黃芪30 g、黨參15 g、丹參15 g、通草10 g、枇杷葉30 g、瓜蔞12 g、冬瓜仁20g、豆卷30 g、絲瓜絡(luò)8 g、杏仁12 g、桑枝30 g、薏苡仁30 g、滑石30 g、杭菊10 g、車前草30 g。

1.3.2.2 肝腎陰虛、肝陽偏亢、肝火上炎、血不歸經(jīng)、血熱妄行型 糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅳ～Ⅵ多屬此類型。立法：滋陰平肝，清熱理氣，益氣涼血止血；方藥：六味湯加減；處方：生地15 g、山茱萸9 g、丹皮9 g、澤瀉9 g、茯苓9 g、沙菀蒺藜9 g、車前子9 g（包煎）、枸杞子15 g、石斛9 g、柴胡9 g、黃芩9 g、青皮9 g、木香6 g、充蔚子9 g、黃芪30 g；血管增殖較重加紅花9 g，眼壓高者加紅花6 g、青葙子12 g。

1.3.3 激光治療

采用科醫(yī)人公司的多波長氪黃激光進(jìn)行眼底光凝治療，能量為180～220 mW，每周1次，連續(xù)4次。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

患者平均住院3周，出院囑注意事項(xiàng)，并分別在2周、4周、3個(gè)月和半年復(fù)查。記錄半年復(fù)診時(shí)視力。顯效：視力提高2行或者是2行以上，視網(wǎng)膜出血、滲出完全吸收或者是大部分吸收，沒有新的出血點(diǎn)，眼底供血改善，黃斑水腫消失。有效：視力提高1行或者無提高，視網(wǎng)膜出血、滲出部分吸收，黃斑水腫部分消失。無效：視力下降，視網(wǎng)膜滲出、出血未吸收，并有新的出血點(diǎn)，黃斑水腫加重。總有效=顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 半年復(fù)診時(shí)的視力情況

復(fù)診時(shí)與剛?cè)朐簳r(shí)視力比較為：顯效51只眼，有效100只眼，無效17只眼，總有效率達(dá)89.88%。

2.2 半年復(fù)診時(shí)眼底FFA圖片表現(xiàn)

復(fù)診時(shí)的眼底照片顯示網(wǎng)膜密布激光斑，出血吸收。眼底熒光血管造影顯示新生血管消退。見圖2（封三）。

3 討論

糖尿病是常見病，是繼心血管和腫瘤病的第三位致死病，已經(jīng)呈現(xiàn)出逐年增長的趨勢(shì)。廣泛的出血能導(dǎo)致視網(wǎng)膜脫離和黃斑裂孔，視網(wǎng)膜前出血的主要并發(fā)癥是視網(wǎng)膜前纖維增生的形成[6]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變患者在精神和生活質(zhì)量上都受到了影響[7]。當(dāng)前認(rèn)為諸多因素的相互作用引起了視網(wǎng)膜新生血管形成和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞在糖尿病性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和發(fā)展中起關(guān)鍵作用。

糖尿病性視網(wǎng)膜病變的治療關(guān)鍵是控制血糖，西醫(yī)多采用改善眼底微循環(huán)的藥物，對(duì)控制病情有一定的效果，但是臨床上發(fā)現(xiàn)易復(fù)發(fā)。祖國醫(yī)學(xué)稱糖尿病性視網(wǎng)膜病變?yōu)椤耙曊盎杳臁薄氨┟ぁ保饕怯捎陂L期患糖尿病氣陰兩虛致肝腎精血不足，不能上承于目，雖然應(yīng)用中藥湯劑能治療糖尿病的根本，但是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的視網(wǎng)膜新生血管形成和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞病變療效是有限的，也可由于糖尿病患者發(fā)病初期就出現(xiàn)上焦和/或中焦和/或下焦三焦陰虛火旺，久病后導(dǎo)致氣陰兩虛從而引起五臟六腑的功能失調(diào)。中醫(yī)學(xué)整體觀認(rèn)為：眼的生理、病理與臟腑密切相關(guān)，眼乃臟腑先天之精升騰而成，后天之精所養(yǎng)。若臟腑功能之陰陽失調(diào)、氣血不和，可引起各種眼病[8]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期到Ⅲ期病變多與脾肺兩臟有關(guān)：《蘭宣秘藏》：“夫五臟六腑之精氣，皆廩受于脾，上貫于目。脾者諸陰之首也，目者血脈之宗也，故脾虛則五臟六腑之精氣皆失所司，不能歸明于目矣。”《素問》：“清陽出上竅”即脾氣上升，目竅通利?！鹅`樞·決氣篇》：“肺主氣，氣和則目明?！狈沃餍?，眼絡(luò)通暢[8]。故糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期到Ⅲ期有小的出血和滲出，與肺不宣降、脾氣不升有關(guān)。肺不宣降，氣機(jī)不利：脈絡(luò)不通，視功能受影響；氣滯血瘀，血管阻塞；肺氣上逆，結(jié)膜下出血。而脾氣虛，不能運(yùn)化轉(zhuǎn)輸，不能統(tǒng)血，則陰津溢于脈外。治療應(yīng)益氣活血，宣化上焦，清肅肺氣，健脾去中焦?jié)裼?。方藥：清天飲加減，可宣肺健脾，活血利濕清熱。針對(duì)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ期到Ⅲ期患者治療取得了顯著的療效，防止了疾病的進(jìn)一步發(fā)展。糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期到Ⅵ期病變多與肝腎脾三臟有關(guān)：《靈樞·大惑論》：“五臟六腑之精氣，皆上注于目而為之精，筋之精為黑眼?！焙诰Γ瑸楦沃珰饨Y(jié)聚而成，黑睛疾病常與肝臟有關(guān)。傳統(tǒng)中醫(yī)理論認(rèn)為：肝開竅于目，肝受血而能視，肝血虛或肝陰虛，則視物不明，雙目干澀；肝氣通于目，肝和則目能辨五色，肝氣不和——太過或不及則目病；肝脈上連目系，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為目系相當(dāng)于視神經(jīng)與球后組織[9-11]。內(nèi)經(jīng)云：五臟六腑之精氣皆上注于目而為之精，……精散則視歧；腎者，主水，受五臟六腑之精而藏之；腎精充沛，則精氣上注于目，從而目光敏銳，精不足則視歧——視覺衰退[4]。眼與脾臟的關(guān)系前面已敘述。故糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅳ期到Ⅵ期多量出血和視力下降，與脾不統(tǒng)血、肝不藏血、腎精虧虛有關(guān)。治療應(yīng)滋腎陰平肝健脾，清熱理氣，益氣涼血止血。方藥：六味湯加減，可補(bǔ)肝腎健脾氣，清肝熱，止血活血，從而達(dá)到止血明目、恢復(fù)視力的目的。雖然中藥湯劑能治療糖尿病眼病的根本，但是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的視網(wǎng)膜新生血管形成和血-視網(wǎng)膜屏障的破壞病變療效是有限的。

激光光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變的原理是應(yīng)用其熱效應(yīng)來凝固、破壞視網(wǎng)膜代謝區(qū)域，從而形成瘢痕性結(jié)構(gòu)。光凝后的視網(wǎng)膜因被破壞而變薄，因而氧氣與營養(yǎng)物質(zhì)跟容易彌散入視網(wǎng)膜內(nèi)層，最終能有效改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，減少新生血管生成，防止視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展[8]，彌補(bǔ)了西藥及中藥治療的不足。故此，本研究應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合藥物聯(lián)合激光光凝治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變?nèi)〉昧肆己玫寞熜В槍?duì)糖尿病性視網(wǎng)膜病變Ⅰ～Ⅳ期做了回顧性分析，發(fā)現(xiàn)其具有良好的臨床效果。在半年復(fù)診與入院時(shí)，顯效率為30.36%，有效率為59.52%，總有效率為89.88%，筆者認(rèn)為，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合藥物聯(lián)合激光治療在糖尿病性視網(wǎng)膜病變非增殖期是可行的。在控制好血糖的情況下，防止糖尿病性視網(wǎng)膜病變向增殖期進(jìn)展。

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（收稿日期：2014-12-30 本文編輯：張瑜杰）