張瑩　任占平

[摘要] 研究報道在乳腺癌中檢測到的病毒包括人乳頭狀瘤病毒、EB病毒、小鼠乳腺腫瘤病毒等病毒，但病毒檢測陽性率高低不等。本文對乳腺癌組織中病毒感染的相關性研究進行綜述，分析導致檢測結果不一致的原因，以探討相關病毒在乳腺癌發(fā)生發(fā)展中的作用。

[關鍵詞] 乳腺癌；病毒；人乳頭狀瘤病毒；EB病毒；小鼠乳腺腫瘤病毒；人巨細胞病毒

[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2015）05（c）-0046-05

[Abstract] Studies reported breast cancer sample can be detected viruses， including human papilloma virus， EB virus ， mouse mammary tumor virus， etc. However， all studies have reported positive virus detection rate high and low ranges. In this paper， the correlation between breast cancer and viral infections were reviewed and analyzed the reasons for the inconsistency detection result， in order to explore the role of associated virus in the formation and progression of breast cancer.

[Key words] Breast cancer； Virus； HPV； EBV； MMTV； HCMV

根據(jù)最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌已成為女性最常見的惡性腫瘤，2014年公布最新統(tǒng)計結果表明美國2014年大約有232 670例新發(fā)女性乳腺癌，大約40 000例死亡。每年中國乳腺癌新發(fā)數(shù)量和死亡數(shù)量分別占全世界的 12.2%和9.6%。中國對全球的“貢獻率”逐步增加，主要歸因于中國社會經(jīng)濟地位的提高和特殊的生育模式。近年來發(fā)病率呈上升趨勢，且呈年輕化趨勢。其病因、發(fā)病機制復雜，生活方式、環(huán)境因素、月經(jīng)初潮早、絕經(jīng)晚、妊娠、肥胖、家族史以及不恰當?shù)募に刂委煹榷喾N因素被認為是乳腺癌發(fā)病的潛在致病因素。腫瘤病因學目前仍然是現(xiàn)代醫(yī)學研究熱點，病毒致癌理論在多個部位腫瘤已得到證實，如乙型肝炎病毒與肝癌、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）與鼻咽癌、人乳頭狀瘤病毒（human papilomavirus，HPV）與宮頸癌。近年來有許多研究者在乳腺癌中檢測出HPV、EBV及小鼠乳腺腫瘤病毒（mouse mammary tumor virus，MMTV），提示這些病毒同樣可能與乳腺癌的發(fā)病相關?，F(xiàn)就病毒感染與乳腺癌研究的一些進展做一綜述，以期為乳腺癌發(fā)生發(fā)展的深入研究提供參考。

1 HPV與乳腺癌

HPV是一類特異性感染人皮膚和黏膜的病毒，其結構為雙鏈閉合環(huán)狀DNA病毒，無包膜，根據(jù)其基因組編碼功能分為早期區(qū)（E）、晚期區(qū)（L）和長控制區(qū)（LCR），早期區(qū)編碼E1～E7蛋白，晚期編碼L1、L2蛋白。目前已發(fā)現(xiàn)的HPV亞型超過120種，其中有80種基因型被鑒定。HPV6、11、42、43、44與性傳播疾病有關，屬低危型，一般不誘發(fā)癌變；HPV16、18、31、33、35、39，45、51、52、56、58屬高危型，可誘發(fā)癌變。HPV感染人體可能導致皮膚尋常疣、尖銳濕疣、扁平疣、口腔和喉的乳頭狀瘤、以及肛門及生殖器惡性腫瘤等，而近年來研究已證實，HPV16、HPV18感染與宮頸癌發(fā)生的相關性[1]。HPV感染在惡性腫瘤發(fā)生主要是通過整合到宿主DNA致病的，HPV整合后導致E2基因序列中斷，使E6、E7蛋白表達增強；HPV還可整合至抑癌基因pRB位點，使pRB基因功能失活而致癌；HPV E2整合到宿主細胞，可調節(jié)人端粒酶逆轉錄酶（human telomerase reverse transcriptase，hTERT）的轉錄，激活端粒酶，導致細胞的永生化和惡性轉化。

目前有較多研究結果支持HPV感染與乳腺癌發(fā)生有關。Simoes等[1]對29個原始研究進行系統(tǒng)回顧和Meta分析發(fā)現(xiàn)，乳腺癌患者HPV感染為23.0%，而對照組只有12.9%；該研究還發(fā)現(xiàn)歐洲地區(qū)HPV感染率（13.4%）明顯低于北美地區(qū)和澳大利亞的感染率（42.9%）。Li等[2]通過Meta分析發(fā)現(xiàn)，人乳腺癌中檢測到的HPV亞型有HPV6、11、16、18、31、33、35、45和HPV51，其中最常見的亞型是HPV33、18、16和HPV35。亞洲地區(qū)HPV感染為32.42%，歐洲地區(qū)是12.91%。De Leon等[3]檢測墨西哥地區(qū)乳腺癌HPV感染率發(fā)現(xiàn)，HPV感染率為29.4%，其中66%是HPV16感染，20%為HPV18。Antonsson等[4]用PCR檢測54例新鮮冷凍乳腺癌組織發(fā)現(xiàn)較高的HPV感染率（50%），并且全部為HPV18。但也有不少研究結果不支持兩者相關性，Aguayo等[5]用PCR、反向斑點雜交和焦磷酸測序等方法分析發(fā)現(xiàn)，HPV在乳腺癌中感染率很低，不足以導致乳腺癌的發(fā)生。Herrera-Romano等[6]檢測墨西哥地區(qū)乳腺癌未發(fā)現(xiàn)有HPV感染。Chang等[7]采用實時熒光定量PCR和原位雜交方法檢測乳腺癌和良性乳腺腫瘤的HPV6、11、16、18的E6、E7基因，乳腺癌中未檢測到HPV，只在3例（10%）良性葉狀腫瘤中檢測到HPV。Hedau等[8]采用常規(guī)PCR和高敏感性的實時定量PCR方法檢測印度地區(qū)乳腺癌組織及血液標本均未檢測到HPV序列。

有研究者試圖通過敏感性更高的方法或改進方法來提高對HPV檢測的敏感性。任占平等[9-10]通過用引物介導的原位標記和普通原位雜交檢測乳腺癌組織中HPV感染率，發(fā)現(xiàn)引物介導的原位標記技術通過引物的信號放大作用，檢測的敏感性和特異性明顯提高。Nio等[11]的1例乳腺淋巴上皮癌的病例報告中，原位雜交技術檢測癌細胞發(fā)現(xiàn)HPV陽性信號，但PCR卻未能檢測到HPV。Baltzell等[12]采用原位雜交和原位PCR方法檢測70例乳腺癌標本的高危型HPV，發(fā)現(xiàn)兩種方法HPV感染率均較低（5.7%、2.9%），相同情況下原位雜交方法檢測HPV的感染率更高些。

目前關于HPV感染與乳腺癌發(fā)生相關性仍有爭議，仍未獲得強有力的證據(jù)支持兩者相關性，其可能的原因有：①樣本量不一，部分研究樣本量太??；②組織處理，由于HPV在固定包埋的過程中可能被毀壞，因此新鮮組織會比石蠟包埋標本中含有更多的HPV；③假陰性或假陽性，HPV檢測方法的敏感性不同以及操作過程中可能出現(xiàn)的污染，會導致假陰性或假陽性結果出現(xiàn)；④地域的差別，由于地理區(qū)域的差別所造成的人口統(tǒng)計學特點以及遺傳學背景不同引起各個區(qū)域的檢出率高低不等，檢測的HPV亞型也有所差異；⑤合并感染，除HPV感染外，在乳腺癌中可能還有其他病毒感染存在。

2 EBV與乳腺癌

EB病毒是一種人DNA 皰疹病毒，于1964年首次由Epstein和Barr從非洲兒童Burkitt淋巴瘤細胞分離出來。其基因組編碼約100種蛋白，EBV潛伏感染時病毒基因編碼6個核抗原（EBNA-l、EBNA-2、EBNA-3a、EBNA-3b、EBNA-3c和EBNA-4）、3個潛伏膜蛋白（LMP-1、LMP-2a和LMP-2b）和2個小分子RNA（EBER-1、EBER-2）。EBNA-1是細胞轉化必需的，與病毒基因復制和穩(wěn)定性有關，在潛伏感染時也有表達。EBNA-2、EBNA-3a、EBNA-3b、EBNA-3c與B細胞轉化有關。EBNA-4又稱主導蛋白（LP），通過與p53、Rb蛋白結合，并與EBNA-2協(xié)同誘導細胞周期素D2（Cyclin D2），使B細胞永生化。LMP-1基因是目前唯一證實的EBV惡性轉化基因，能誘導B細胞惡性轉化，并在病毒的復制中發(fā)揮重要的作用。EBV通常不整合至宿主DNA，能與宿主染色體同步復制，通過編碼蛋白促進細胞惡性轉化導致腫瘤發(fā)生。文獻報道EBV感染與多種腫瘤發(fā)生有關，特別是鼻咽癌、霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤及伯基特淋巴瘤等，一些良性病變?nèi)鐐魅拘詥魏思毎龆喟Y也與EBV感染有關。

自從1995年最先報道了EBV與乳腺癌的相關性之后，近年來有很多來自不同國家地區(qū)的關于EBV與乳腺癌相關性的研究報道，有不少研究結果支持兩者相關性。Mazouni等[13]研究采用實時定量PCR方法檢測法國乳腺癌病例EBV DNA陽性率為33.2%。Glenn等[14]采用PCR方法檢測澳大利亞浸潤性乳腺癌的EBV序列陽性率為68%。Zekri等[15]采用免疫組化、原位雜交、PCR等方法檢測埃及和伊拉克女性乳腺癌組織的EBV陽性率分別為45%和28%，而正常乳腺組織未檢出EBV。Hachana等[16]采用PCR方法檢測突尼斯乳腺癌EBV DNA陽性率為27%。He等[17]檢測中國女性乳腺癌患者血清抗EBV病毒衣殼抗原（VCA）和EBNA-1的IgA和IgG，結果顯示VCA的IgA水平與乳腺癌危險度相關，而IgG與乳腺癌不相關。Mohammadizadeh等[18]通過免疫組化方法檢測伊朗浸潤性乳腺癌與癌旁正常乳腺組織的EBV LMP-1蛋白表達，發(fā)現(xiàn)LMP-1在乳腺癌表達率為7.5%，而正常乳腺組織無LMP-1表達。Huo等[19]的一項meta分析回顧24項原始研究（包括1535樣本）發(fā)現(xiàn)29.32%的乳腺癌患者EBV陽性，而且發(fā)現(xiàn)亞洲地區(qū)EBV感染率最高，而美國最低。但仍有部分研究不支持兩者存在相關性。Kadivar等[20]采用免疫組化和PCR方法檢測伊朗乳腺癌和良性乳腺病變的EBV感染率，結果顯示，所有乳腺癌和良性病變均未檢測出EBV。Baltzell等[21]采用原位分子方法檢測EBV感染研究認為，EB病毒不太可能在大多數(shù)類型的乳腺癌的具有致病作用。Joshi等[22]系統(tǒng)回顧分析了30項EBV與乳腺癌相關性研究，主要分析他們采用的方法、樣本量以及EBV陽性比例等，結果顯示這些數(shù)據(jù)仍不能證明EBV與乳腺癌相關。這些研究得出不同的EBV感染率的原因很多，包括樣本量和檢測方法不同。PCR和原位雜交，與免疫組化相比更準確些。而且這些研究所檢測的EBV靶蛋白也不同。另一個重要因素似乎是受EBV感染流行的影響，因為感染的患病率在世界各地的不同。

多數(shù)研究結果顯示，EBV感染與乳腺癌的關系仍未明確，還應該在這方面進行更深入的研究。例如血清學研究明確新發(fā)乳腺癌病例的EBV暴露情況，同時檢測血清學陽性病例的EBV相關標志以幫助明確EBV與乳腺癌的關系。

3 MMTV與乳腺癌

小鼠乳腺腫瘤病毒（mouse mammary tumor virus，MMTV）屬逆轉錄病毒，其基因組從5'端至3'端主要包括3種編碼基因：①結構核心蛋白基因：負責編碼病毒的前體蛋白，通過剪切形成病毒的主要結構骨架蛋白；②多聚酶基因：負責編碼依賴RNA的DNA多聚酶，即逆轉錄酶；③被膜基因：負責編碼病毒顆粒的被膜表面糖蛋白gp52和gp36。MMTV誘發(fā)乳腺腫瘤是通過前病毒整合介導的，MMTV前病毒DNA整合到一個或多個原癌基因家族中是一個多步驟過程，使易感小鼠感染MMTV后誘發(fā)乳腺癌。高通量篩查小鼠乳腺腫瘤的MMTV插入位點發(fā)現(xiàn)一系列位點，包括Wnt、Fgf、Fgfr、Rspo和Pdgfr基因家族，部分位點直接參與人乳腺癌發(fā)生或至少出現(xiàn)失調，并與很多腫瘤參數(shù)相關。

早在20世紀70年代，有研究報道在人類乳汁或乳腺癌細胞中存在MMTV樣病毒顆粒和乳腺癌組織中檢測出MMTV樣病毒（MMTV-like virus，MMTV-LV）抗原免疫反應，然而目前關于MMTV是人乳腺癌病因的假說僅得到少數(shù)病毒學家和臨床醫(yī)生的支持[23]。直到20世紀90年代，通過PCR檢測明確人乳腺癌組織中存在MMTV樣DNA序列。越來越多的病例對照研究以評估MMTV-LV感染與人類乳腺癌的發(fā)生的相關性，但研究的樣本來自不同國家地區(qū)，MMTV-LV序列檢出率高低不等，部分地區(qū)的研究未檢出MMTV-LV序列[24]。Wang等[25]的一項最新的關于人乳腺癌MMTV-LV的Meta分析中，22項研究的MMTV-LV的乳腺癌組織的檢出率為0%～78%，總的MMTV-LV檢出率為37.0%。在亞組分析中，西方國家和非洲組MMTV-LV的檢出率為40%，比亞洲組（8.5%）明顯高。不同國家地區(qū)不同檢出率明顯差異的原因可能有：①MMTV-LV序列檢測的技術不同，研究采用的技術主要包括PCR、巢式PCR等，不同技術其敏感性不同；②乳腺癌活檢標本獲取的DNA的質量；③不同品種小鼠的地域分布特點，研究發(fā)現(xiàn)，在人乳腺癌患病率較高的地區(qū)（西歐、美國等），Mus domesticus的流行率也較高，Mus domesticus這種小鼠比M.musculus攜帶更多的外源性MMTV和更多的內(nèi)源性MMTV位點[26]。Pogo等[27]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥型乳腺癌病例MMTV-LV檢出率非常高（71%），而非炎癥型只有40%。Melana等[28]研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期乳腺癌患者MMTV-LV序列檢出也比散發(fā)病例高，其原因可能是MMTV-LV的長末端重復序列（long terminal repeats，LTR）存在激素反應元件，而妊娠期激素水平較高，MMTV-LV病毒量也隨之增多，更易誘發(fā)乳腺癌。

盡管有大量陽性結果，但仍然沒有充分證據(jù)證明女性乳腺癌是MMTV直接導致的，最關鍵的原因是PCR或巢式PCR都是檢測病毒DNA的存在，而人體內(nèi)病毒量與小鼠相比水平很低，可能是污染導致的假陽性，或者是引物選擇或技術問題。但部分學者認為實驗過程中嚴格遵循操作規(guī)程，排除各種可能污染來源[29-30]。

4 其他病毒與乳腺癌

除了前面提到的3種病毒之外，文獻報道的與乳腺癌相關的病毒還有很多，如人巨細胞病毒（Human cytomegalovirus，HCMV）[31-32]、牛白血病病毒（Bovine leukemia virus，BLV）[33]、麻疹病毒（Measles Virus，MV）[34]等。相關研究采用免疫組化、PCR等方法證實了乳腺癌組織中存在相關的病毒蛋白和病毒DNA，但同樣地，也有研究表明乳腺癌組織未檢測出相應的病毒。不同實驗室間的結果差異可能與組織處理過程、樣本大小、PCR引物設計、標本采集部位的不同有關，類似研究相對較少，今后還應進一步研究以明確。

5 小結

乳腺癌與病毒感染的相關性已被國內(nèi)外學者深入研究多年，雖然尚不能得出一致性結果，但目前現(xiàn)有的研究也不能排除病毒感染是乳腺癌發(fā)生的一個高危因素，因此仍有必要進行更加深入的研究，采用更加特異、更加敏感的檢測方法，綜合不同地區(qū)、不同病理類型的乳腺癌的大樣本研究，并嚴格遵守操作規(guī)程以最大可能避免污染。一旦證實了病毒在乳腺癌發(fā)生的相關性，將對乳腺癌預防和選擇治療方案有重要意義。

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（收稿日期：2015-02-25 本文編輯：任 念）