楊園 周燕萍

關(guān)鍵詞：放射性肺炎；無菌性炎癥；中醫(yī)藥防治

中圖分類號(hào)：R256.1文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0108-03

放射性肺炎是胸部惡性腫瘤患者接受放射治療后，放射野內(nèi)正常的肺組織接受的放療劑量超過其發(fā)生生物效應(yīng)的閾值時(shí)而發(fā)生的急性炎癥反應(yīng)。有人認(rèn)為其為放射治療的遲發(fā)反應(yīng)，部分可愈合，因此，積極防治放射性肺炎是預(yù)防放射性肺纖維化的有效手段。目前，西醫(yī)治療主要是在使用腎上腺皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上，輔以抗炎、吸氧、平喘、止咳等對癥治療。由于放射性肺炎是一種無菌性炎癥，在沒有感染時(shí)使用抗生素僅僅是預(yù)防用藥，而合并使用激素雖可暫時(shí)緩解癥狀，部分抑制肺損傷的發(fā)展，但其副作用較大，不宜作預(yù)防給藥或長期使用[2]。隨著中醫(yī)藥針對該疾病防治研究的深入，相關(guān)文獻(xiàn)[3]反映中醫(yī)藥能在很大程度上緩解甚至消除早期放射性肺炎及后期肺纖維化的部分臨床癥狀，但關(guān)于該疾病具有無菌性炎癥這一特點(diǎn)的討論較少，而此可作為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治放射性肺炎的重點(diǎn)及突破點(diǎn)。因此，積極探索中醫(yī)藥防治放射性肺炎無菌性炎癥具有十分重要的意義。

1無菌性炎癥的概述

放射性肺炎不同于病原微生物（細(xì)菌、病毒、原蟲等）感染引起的炎癥，屬于一種無菌性炎癥，故在臨床上不能將其視為常規(guī)的感染性炎癥去認(rèn)識(shí)及治療。西醫(yī)在防治放射性肺炎上盡管有許多新型方法及藥物等相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)展，但對該疾病無菌性炎癥的作用機(jī)理仍缺乏了解。而目前臨床常規(guī)使用的藥物又因其局限的治療作用及嚴(yán)重的并發(fā)癥而不能滿足實(shí)際需求，如按感染性肺炎處理很可能導(dǎo)致二重感染、菌群失調(diào)、免疫抑制、高血糖、撤藥綜合征等，對于腫瘤放療的患者則更易使腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。綜上可知，放射性肺炎無菌性炎癥的治療思路尤為重要，但目前的用藥原則及認(rèn)識(shí)又限制了其在臨床防治研究中的進(jìn)行，故試從中醫(yī)方面認(rèn)識(shí)及研究該疾病無菌性炎癥以尋找更好的防治方法。

2中、西醫(yī)對放射性肺炎的認(rèn)識(shí)

2.1病因?qū)τ谛夭堪┌Y患者來說，放射性肺炎是放射物理及放射生物損傷性保守治療帶來的副反應(yīng)疾病之一。目前，西醫(yī)針對放射性肺炎的病因及發(fā)病主要從病理及分子生物學(xué)等方面進(jìn)行研究，臨床上預(yù)期從藥理及生物療法來治療或緩解該疾病[4]。而對于近來比較熱門的如影像學(xué)、血清標(biāo)記、染色體標(biāo)記等認(rèn)識(shí)該病的進(jìn)展不大，故沒有很好的防治方法。

中醫(yī)認(rèn)為，放射線[5]具有高能快速、穿透力強(qiáng)、熱源性等特點(diǎn)，故可將其歸屬于溫病熱毒之邪的范疇，即具有由外侵犯人體、溫?zé)嵝再|(zhì)顯著、可直中臟腑，易耗傷氣血等的致病特點(diǎn)。具體分析為熱毒之邪內(nèi)蘊(yùn)于肺，耗液傷陰，耗氣傷血，致肺氣陰兩傷，肺絡(luò)失養(yǎng)；人體自身正氣不足，瘀血內(nèi)結(jié)，致毒瘀更甚，熱毒熏蒸，痰瘀互結(jié)，更易阻滯肺絡(luò)。總體看來，其發(fā)病機(jī)制不外乎射線對人體的作用及自身抗病能力不足兩大部分。

2.2病機(jī)演變現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，胸部照射射線后，電離輻射作用于正常肺組織引起肺內(nèi)效應(yīng)細(xì)胞活化并釋放各種炎性因子，表現(xiàn)為急性放射性肺炎；后期細(xì)胞因子介導(dǎo)多細(xì)胞間的信號(hào)傳遞和相互作用，刺激成纖維細(xì)胞分裂增殖，從而導(dǎo)致肺組織膠原蛋白合成，膠原沉積和纖維化形成[6～7]，即演變到后期的放射性肺纖維化。在整個(gè)病情演變過程中，可能因認(rèn)識(shí)或處理不當(dāng)由最初的急性無菌性炎癥繼發(fā)感染，導(dǎo)致與感染性炎癥混而為病，更增加了臨床治療難度。

射線熱毒侵犯人體胸部，肺為嬌臟，主受其害，引起氣陰兩虛，熱毒、痰濁、血瘀相兼為病，合而為致，除傷及肺臟，還會(huì)有脾腎等多臟腑受累。中醫(yī)認(rèn)為“肺主氣屬衛(wèi)”，即把人體免疫防御功能概括為“肺衛(wèi)”。外來射線損傷肺絡(luò)，主要傷及氣陰，由開始的氣急胸悶發(fā)展到后來的口干咳血，這些都是熱毒之邪侵犯人體后由傷氣到傷陰的系列表現(xiàn)。陰傷是放射性肺炎后期的典型表現(xiàn)，不少學(xué)者有過相關(guān)論述[8]。人體自身肺衛(wèi)氣虛無力抗邪，正氣虛則病進(jìn)，而關(guān)于“正氣”的盈損反映免疫功能強(qiáng)弱的論述也有大量實(shí)驗(yàn)研究[9]，嘗試從“正虛”[10]的角度來認(rèn)識(shí)該病的發(fā)病機(jī)制，可為該病的防治提供主要的參考思路。

3預(yù)防和治療

結(jié)合放射性肺炎無菌性炎癥這一大特點(diǎn)，中醫(yī)考慮本病屬本虛標(biāo)實(shí)。總體以扶正祛邪兼顧，補(bǔ)益肺脾腎為其根本，在益氣養(yǎng)陰的治療總則上針對無菌性肺炎臨床表現(xiàn)的干咳少痰、咯血、胸痛、氣緊等癥狀，因人因證辨證論治，靈活運(yùn)用輔以活血化瘀[11]、分期活化[12]，或從痰論治、重在清化[13]，或清熱解毒、養(yǎng)陰潤肺[14]并舉等治法。相比而言，西醫(yī)主要的防治方法為激素類、抗氧化劑、細(xì)胞因子[15]等治療，但是由于無法準(zhǔn)確排查致病因素、確診指標(biāo)不明、病理機(jī)制復(fù)雜、作用靶點(diǎn)模糊、副作用顯著、免疫正向及反饋調(diào)節(jié)難以調(diào)衡，這樣就使放射性肺炎無菌性炎癥的臨床防治工作開展緩慢。結(jié)合中醫(yī)兩大論治特色，可使該病有新的辨證思路。

3.1未病先防《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”，結(jié)合放射性肺炎而論，即指該病的發(fā)生不僅是由于射線的致病作用，而更重要的是取決于人體正氣的強(qiáng)弱。這就是說只有在人體正氣不足，防御機(jī)能減弱或外邪侵襲人體的力量超越了人體正氣抗御能力的情況下，病邪才能導(dǎo)致疾病的發(fā)生。故有學(xué)者提出提高免疫功能、維持免疫平衡[16]是一個(gè)重要的干預(yù)治療策略。中醫(yī)藥善于調(diào)節(jié)機(jī)體免疫平衡，尤其是在復(fù)方中藥治療復(fù)雜的自身免疫性疾病中，其機(jī)制可能是通過多成分、多途徑和多靶點(diǎn)的作用達(dá)到單一靶點(diǎn)的化學(xué)藥物所難達(dá)到的治療效果[17]，這樣也為無菌性肺炎的中醫(yī)藥防治提供了新的研究思路。具體可歸為兩個(gè)方面。

3.1.1感染性肺炎與無菌性肺炎的預(yù)防《素問·四氣調(diào)神論》中早有記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎！”體現(xiàn)了治未病思想的重要性。對于感染性肺炎而言，肺衛(wèi)之氣虛弱，則“腠理開，邪氣入，邪氣入則病作。”說明顧護(hù)肺衛(wèi)是預(yù)防感染性肺炎的有效途徑。而對于非感染的無菌性炎癥，可以結(jié)合葉天士的衛(wèi)氣營血辨證思想[18]進(jìn)行探討，就其發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)展轉(zhuǎn)歸而言，無菌性肺炎應(yīng)屬于氣營分，甚至到血分。故在預(yù)防方面可益氣血、養(yǎng)營陰，如果正氣強(qiáng)盛，足以抵御病情的進(jìn)展，能有效控制邪正斗爭的消長盛衰，則病情自然會(huì)向好的方向發(fā)展[19]，也就是說可由營分、血分向衛(wèi)分、氣分轉(zhuǎn)化，即如葉天士所說：“人營猶可透熱轉(zhuǎn)氣”。

3.1.2放射性肺炎的預(yù)防研究在患有放射性肺炎的人群中，大多數(shù)都是因?yàn)殡S著癌癥需要所對應(yīng)的放射劑量的增加，使正常組織受到了更大的破壞，而放射性肺炎和后期的肺纖維化是限制照射劑量的主要因素[20]，因此保護(hù)正常組織免受高劑量射線的照射，預(yù)防放射性肺炎的發(fā)生顯得尤為重要。放射性肺炎本為放療的主要副反應(yīng)之一，與其病后被動(dòng)治療，不如提高自身防衛(wèi)功能主動(dòng)抗病[21]。相關(guān)文獻(xiàn)研究[22]表明單味中藥及復(fù)方一方面可調(diào)控細(xì)胞因子預(yù)防輻射，另一方面還可抑制炎性因子的表達(dá)進(jìn)而預(yù)防急性放射性肺炎和后期肺纖維化。未病先防，預(yù)防性的治療可減少放射性肺炎的發(fā)生幾率，降低其相關(guān)癥狀的嚴(yán)重程度，從而提高患者生存質(zhì)量以及對治療的耐受程度。

3.2已病防變放射性肺炎發(fā)展到后來大多會(huì)出現(xiàn)肺纖維化，具體而言是指該疾病在放射后6～24個(gè)月長期進(jìn)行性發(fā)展，最終導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的肺組織纖維化[21]，造成嚴(yán)重呼吸功能不全，嚴(yán)重者醫(yī)治無效致死。故防治炎癥向肺纖維化的轉(zhuǎn)變也是必要的。臨床上較有代表性的養(yǎng)陰清熱法，通過提高正常組織放射受損閾來降低組織受損程度[21]，降低早期炎性因子如INF-γ、TNF-α/β、IL-2、IL-12的過度表達(dá)[17]，即降低了Th1細(xì)胞因子水平。另外可提高過氧化氫酶水平，對消除氧自由基、減少細(xì)胞損傷及提高Th2細(xì)胞因子水平有一定作用[18]，它對早期放射性肺炎及晚期肺纖維化均有干預(yù)和保護(hù)作用。同時(shí)，實(shí)驗(yàn)表明該類中藥也具有特異性的抑瘤和殺滅瘤細(xì)胞的作用，從而減少殘余癌細(xì)胞數(shù)量，使癌轉(zhuǎn)移機(jī)率降低，減少腫瘤細(xì)胞對炎性因子的作用，因此有助于對RP的積極防治。

3.2.1防止后期肺纖維化的病情演變在治療急性放療副反應(yīng)引起的放射性肺炎的同時(shí)，也需注意病情變化，尤其對于放射性肺纖維化等遲發(fā)反應(yīng)應(yīng)采取積極防變措施。肺纖維化的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為肺泡炎性病變演變?yōu)殚g質(zhì)纖維化的過程[23]，與中醫(yī)所論“肺絡(luò)痹阻”經(jīng)絡(luò)壅閉肺絡(luò)，氣血不行的病機(jī)相似。有研究[24]表明中醫(yī)藥早期干預(yù)可以減輕放射性炎癥，預(yù)防或減輕肺組織結(jié)構(gòu)的損傷，從而阻斷或明顯減輕肺纖維化，這表明應(yīng)用中藥復(fù)方早期干預(yù)來預(yù)防后期放射性肺纖維化不僅是必要的，而且是可能的。

3.2.2調(diào)和氣血津液為防變重要手段放射性肺炎無菌性炎癥的發(fā)生，正氣虛為本，內(nèi)在的病邪即痰、氣、血、熱為標(biāo)。正氣虛，無力抗邪，而后病邪留滯結(jié)聚；病邪復(fù)又損傷正氣，耗竭精血，而正氣愈虛。在西醫(yī)看來，護(hù)正即為保護(hù)正常組織免受致病因素的損傷和提高自身免疫細(xì)胞對炎癥的免疫效應(yīng)[25]；而驅(qū)邪則是有效消除或減少直接致病因素和減少機(jī)體免疫防御間接產(chǎn)生的病變炎性因子[26]?？梢?，正虛邪實(shí)在無菌性肺炎的發(fā)病、發(fā)展和擴(kuò)散、惡化過程中，都是最基本的臨床特點(diǎn)，此為預(yù)防病情后期肺纖維化的轉(zhuǎn)變也提供了依據(jù)。肺纖維化是從氣血凝澀不暢到氣血津液不布于肺的發(fā)展過程，應(yīng)時(shí)刻顧護(hù)氣血津液的調(diào)和，故臨床中扶正不應(yīng)大補(bǔ)、熱補(bǔ)，而應(yīng)投以平補(bǔ)清補(bǔ)之劑；祛邪不應(yīng)大毒大瀉，而要處以清熱解毒而不傷陰、活血祛瘀而不散血、化痰消堅(jiān)而不耗津之方藥，以求扶正要防留邪，祛邪要防傷正。

4結(jié)語

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)都是人類健康的治療手段，各有所長，不可偏棄。針對癌病的防治上，可以在西醫(yī)放療同時(shí)或提前輔以益氣養(yǎng)陰的中藥方減輕放射治療帶來的肺損傷，這也體現(xiàn)了無菌性肺炎的防治特色與放射性肺炎臨床運(yùn)用上的結(jié)合。但必須承認(rèn)的是之中仍然存在一些問題：如雖提出早期預(yù)防，但未明細(xì)到預(yù)防的最佳時(shí)期，未詳細(xì)列舉防治方藥；又如受傳統(tǒng)四診的局限，不能早期發(fā)現(xiàn)無菌性肺炎中肺臟內(nèi)在的病理反應(yīng)和病理改變，因而難以制定早期中醫(yī)藥干預(yù)策略，防治的主觀性和盲目性較大；再如部分中藥復(fù)方除能防治放射性肺炎無菌性炎癥外還能殺滅癌癥患者的癌細(xì)胞、提高正性肌力等，防治作用過于籠統(tǒng)，但未能詳細(xì)深入研究其具體病理機(jī)制等。諸多因素都限制了中醫(yī)藥防治該病的臨床進(jìn)展，亟待開展更深入的因機(jī)證治等相關(guān)研究。

另外，有關(guān)放射性肺炎具有無菌性炎癥特點(diǎn)的相關(guān)文獻(xiàn)研究較少，筆者認(rèn)為結(jié)合中醫(yī)防治疾病的思路來處理放射性肺炎效果較好，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防和已病防變的兩大治療特色。因此，在繼承中醫(yī)藥防治放射性肺炎無菌性炎癥特色的基礎(chǔ)上，可以積極探討該病中有關(guān)中醫(yī)藥防治研究的作用和機(jī)制，進(jìn)而為有關(guān)治療方藥的開發(fā)提供新的思路，希望能在實(shí)驗(yàn)及臨床上有更詳盡的補(bǔ)充與探究以更好更廣泛的將傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)運(yùn)用到位，以更有效有針對性的為病患服務(wù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]Ghafoori P，Marks L B，Vujaskovic Z，et al.Radiation induced，lung injury.Assessment，management，and prevention[J].Oncology（Williston Park），2008，22（1）：37.

[2]周燕萍.沙參麥冬湯對大鼠放射性肺炎的防治作用及機(jī)制研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學(xué)，2011.

[3]胡作為，楊航.中醫(yī)藥防治放射性肺損傷的研究進(jìn)展[J].湖北中醫(yī)雜志，2013，35（3）：76-78.

[4]Ding NH，Li JJ，Sun LQ.Molecular mechanisms and treatment of radiation-induced lung fibrosis[J].Curr Drug Targets.2013，14：1347-56.

[5]馮全生.從溫病論治急性放射損傷[J].遼寧中醫(yī)雜志，2005，32（5）：402-403.

[6]Trott K R，Herrmann T，Kasper M.Target cells in radiation pneumopathy[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys，2004，58（2）：463-469.

[7]Zhao L，Sheldon K，Chen Met al.The predictive role of plasma TGF-beta1 during radiation therapy for radiation-induced lung toxicity deserves further study in patients with non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer，2008，59（2）：232-239.

[8]崔慧娟，張培宇.張代釗教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)[J].中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2011，25（1）：4-5.

[9]崔文英.中醫(yī)藥治療免疫性疾病及其實(shí)驗(yàn)研究[J].北京醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1979，（4）：277.

[10]嚴(yán)慶惠.73例虛證病人的免疫指標(biāo)測定[J].浙江中醫(yī)雜志，1979，（4）：106.

[11]楊明會(huì)，竇永起，劉哲峰.活血化瘀藥物防治放射性肺損傷的實(shí)驗(yàn)研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2005，25（12）：1096-1099.

[12]竇永起，魏正茂，林明雄，等.早期應(yīng)用涼血活血法預(yù)防放射性肺炎臨床觀察[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2007，13（10）：64-66.

[13]林勝友，韓秀華，楊起初，等.清肺化痰祛瘀法治療急性放射性肺炎的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28（5）：414-417.

[14]林麗珠.周岱翰教授以中醫(yī)溫病學(xué)說辨治腫瘤放射病的經(jīng)驗(yàn)[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（2）：176-178.

[15]郭莉莉.放射性肺損傷的研究進(jìn)展[J].徐州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，27（3）：200.

[16]劉軒，程志強(qiáng).平肺口服液對放射性肺炎大鼠肺組織細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)作用[J].中國免疫學(xué)雜志，2009，25（9）：808-812.

[17]周聯(lián).關(guān)于中藥免疫的思考[J].中國免疫學(xué)雜志，2008，24（1）：5-7.

[18]詹元生.從免疫學(xué)角度探討溫病理論的實(shí)質(zhì)[J].廣州中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1985，2（3）：47-49.

[19]沈欣，張大寧.淺談張仁濟(jì)中醫(yī)免疫抗癌療法[J].中國中醫(yī)藥，2011，9（12）：10-11.

[20]付文華，田潔，張媛，等.百令膠囊預(yù)防放射性肺炎及肺纖維化臨床觀察[J].中國醫(yī)學(xué)工程，2012，20（10）：174.

[21]肖俐，何秀蘭.“治未病”理論在治療放療副反應(yīng)中的臨床應(yīng)用[J].中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2007，13（1）：66.

[22]王德林，劉承偉，曹玉娟，等.中藥防治放射性肺炎33例療效觀察[J].新中醫(yī)，2014，46（4）：158-160.

[23]岳會(huì)杰.辨證治療特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化[J].河南中醫(yī)，2005，25（4）：34-35.

[24]臧倩，楊明會(huì)，竇永起，等.中藥治療放射性肺損傷的中醫(yī)證候評價(jià)[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2009，27（3）：504-506.

[25]趙亞娟，李青山，劉蘭芳，等.艾迪注射液對肺癌放療患者細(xì)胞因子表達(dá)的影響[J].中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)雜志，2013，19（8）：323-325.

[26]岳養(yǎng)軍，李韻笙，魏世華，等.卡介菌多糖核酸注射液預(yù)防放射性肺損傷臨床研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2012，6（24）：8345-8347.