曹金昌 陳海峰

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的診治

曹金昌 陳海峰

目的 分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的診治方法。方法 選取100例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水為研究對(duì)象，采用回顧性分析的方式，對(duì)患者的臨床特征及診治方式進(jìn)行分析。結(jié)果 對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果顯示，100例患者中94例治療效果明顯，總有效率為94%；2例患者無效，無效率為2%。結(jié)論 動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水患者的臨床表現(xiàn)為出血和血腫，需要借助CT進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，根據(jù)患者的病情變化及臨床特點(diǎn)，選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式進(jìn)行治療。根據(jù)不同類型對(duì)腦積水進(jìn)行腦室外引流或腦室-腹腔分流術(shù)的方法療效可靠。

動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦積水；診治

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后往往會(huì)引起多種并發(fā)癥，其中比較常見的是腦積水，主要是由于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦脊液分泌過多或者吸收障礙引起的，如果治療不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)梗阻、腦實(shí)質(zhì)降低及腦室發(fā)生擴(kuò)張的現(xiàn)象，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生一定的消極影響，嚴(yán)重影響患者的正常生活質(zhì)量。因此，需要醫(yī)護(hù)人員掌握動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的臨床特征，并根據(jù)患者的實(shí)際情況，積極做好應(yīng)對(duì)計(jì)劃，包括預(yù)防措施和預(yù)后治療方式等。為進(jìn)一步分析動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水的治療方式，本研究選取100例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水為研究對(duì)象，采用回顧性分析的方式，對(duì)患者的臨床特征及診治方式進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年12月到江油市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科就診的100例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水為研究對(duì)象，其中男56例，女44例，年齡30～73歲，平均年齡（51.0±1.2）歲。所有患者均為破裂性動(dòng)脈瘤，其中有26例患者為前交通動(dòng)脈瘤，27例患者為頸內(nèi)-后交通動(dòng)脈瘤，20例患者為大腦中動(dòng)動(dòng)脈瘤，27例患者為大腦后動(dòng)脈瘤。52例患者為首次出血，30例患者為2次出血，18例患者為3次出血[1]。

1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有不同程度的頭疼和嘔吐的情況，嚴(yán)重的患者自身意識(shí)發(fā)生一定的改變。在入院時(shí)按照Hunt-Hess等級(jí)將患者分為不同的等級(jí)。其中Ⅰ級(jí)患者25例，Ⅱ級(jí)患者34例，Ⅲ級(jí)患者27例，Ⅳ級(jí)患者14例[2]。其中精神意識(shí)明顯下降的患者13例，食欲下降患者12例，瞳孔反應(yīng)遲鈍的患者29例，智能出現(xiàn)障礙的患者16例，尿失禁患者20例。動(dòng)脈直徑＜5mm的患者30例，5～10mm的患者38例，10～25mm的患者12例。

1.3 治療方法 所有患者在入院后均進(jìn)行常規(guī)性檢查，根據(jù)患者的病情變化對(duì)動(dòng)脈瘤進(jìn)行治療。動(dòng)脈瘤性SAH后急性梗阻性腦積水常由腦室出血和廣泛性SAH引起的，臨床變現(xiàn)為急性顱內(nèi)壓增高癥狀和意識(shí)障礙，在1～2天內(nèi)出現(xiàn)昏迷、瞳孔縮小的患者要積極進(jìn)行CT檢查，檢查患者早期側(cè)腦室額角球形擴(kuò)張或后期側(cè)腦室對(duì)稱性擴(kuò)張情況。其中行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)81例，術(shù)中均解剖腦池，暢通蛛網(wǎng)膜下池腦脊液循環(huán)通路；血管內(nèi)介入治療19例，21例患者進(jìn)行腦室外引流術(shù)，10例患者進(jìn)行腦室-腹腔分流術(shù)[3]。引流時(shí)間在5d～1周以內(nèi)，在治療時(shí)要將顱內(nèi)壓控制在20cmH2O左右。如果患者引流的腦脊液顏色逐漸變淡，臨床癥狀出現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)，24h后病情趨于穩(wěn)定，則可以拔管[4]。在拔管引流后要反復(fù)穿刺釋放血性腦脊液，達(dá)到減少蛛網(wǎng)膜下腔血性腦脊液刺激的目的。在腦室-腹腔分流術(shù)治療過程中，根據(jù)顱內(nèi)壓的測(cè)定選擇合適的分流管，在特殊情況下，要根據(jù)患者病情變化選擇可調(diào)式分流管。行腦室-腹腔分流術(shù)要在SAH 2周后進(jìn)行[5]。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：CT檢查腦室正常，患者不良癥狀明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)恢復(fù)正常，不存在肢體障礙。有效：CT檢查腦室明顯縮小，不良癥狀改善。無效：患者的臨床癥狀不但沒有得到好轉(zhuǎn)反而嚴(yán)重?？傆行蕿轱@效例數(shù)比例。

2 結(jié)果

本研究對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果顯示，100例患者中94例治療效果明顯，總有效率為94%；2例患者無效，無效率為2%。見表1。

表1 100例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水患者的治療效果

3 討論

腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后常見的并發(fā)癥之一，根據(jù)腦積水發(fā)生時(shí)間，可以將其分為3個(gè)類別，分別為急性、亞急性和慢性[6]。不同類別的發(fā)生概率存在一定的差距，急性腦積水是指SAH后3d內(nèi)，亞急性腦積水指的是SAH后4～13d內(nèi)，慢性腦積水指的是SAH后14d以上，不同時(shí)期患者的病情存在一定的差異。

對(duì)腦積水是動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水患者采用腦室外引流是行之有效的方法，腦室外引流的方式可能會(huì)增加動(dòng)脈瘤出血的幾率（治療前需處理好動(dòng)脈瘤）。在臨床治療中能將引流時(shí)間控制在7d以內(nèi)，顱內(nèi)壓在15mmHg以內(nèi)，不使用抗生素，則表明該手術(shù)方式可以采用[6]。本研究中，開顱夾閉手術(shù)后腦積水緩解，約1周以后復(fù)發(fā)16例；介入治療組5例腦積水自行緩解，14例形成亞急性和慢性腦積水。有21例患者采用腦室外引流手術(shù)，9例輕度腦積水觀察后緩解?；颊甙l(fā)現(xiàn)SAH后意識(shí)下降，需要嚴(yán)密進(jìn)行觀察，如果患者意識(shí)逐漸恢復(fù)，則可以進(jìn)行腦室穿刺術(shù)進(jìn)行治療[7]。

針對(duì)亞急性腦積水患者的治療，也可采用腦室外引流術(shù)，達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的，為了保證治療效果，要先進(jìn)行保守治療，密切觀察患者治療后效果，根據(jù)實(shí)際情況確定是否采用不腦脊液分流術(shù)[8]。如果沒有及時(shí)進(jìn)行腦室外引流術(shù)，會(huì)導(dǎo)致患者急性腦室擴(kuò)張進(jìn)而影響顱內(nèi)壓的大小，改變腦血流動(dòng)力學(xué)，使得顱內(nèi)壓逐漸上升，引發(fā)腦梗。

針對(duì)慢性腦積水患者，非手術(shù)治療適用于輕度腦積水患者，必要時(shí)借助高壓氧、乙酰唑胺、速尿和甘露醇進(jìn)行復(fù)制治療，其中腦室-腹腔分流術(shù)是治療慢性腦積水的首要方式[9]?；颊咧饕憩F(xiàn)為頭疼、惡心或者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的情況，經(jīng)過CT檢查后顯示明顯有腦積水，對(duì)符合臨床特征的患者行腦室-腹腔分流術(shù)，在治療前，為了避免多次出血，要提前處理好動(dòng)脈瘤[10]。隨訪3個(gè)月后腦積水復(fù)發(fā)10例，行腦脊液轉(zhuǎn)流手術(shù)后改善。

本研究對(duì)患者進(jìn)行1年的隨訪，結(jié)果顯示，100例患者中94例治療效果明顯，總有效率為94%；2例患者無效，無效率為2%。結(jié)果表明腦室外引流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)方式在治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水中有重要的作用。

綜上所述，在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后急性腦積水治療中要根據(jù)患者的病情變化，對(duì)患者進(jìn)行綜合性分析，采取有效的措施，了解患者病情變化趨勢(shì)，根據(jù)實(shí)際要求，選擇適當(dāng)?shù)姆绞竭M(jìn)行治療，達(dá)到提升臨床治療效果的目的。

[1] 俞志鵬，王文敏，王蓀蛛.網(wǎng)膜下腔出血的發(fā)病率、死亡率和危險(xiǎn)因素[J].國外醫(yī)學(xué)腦血管疾病分冊(cè),2012，12(6):435-437.

[2] 王國平.蛛網(wǎng)膜下腔出血繼發(fā)急性梗阻性腦積水的CT、MRI、臨床分析[J].臨床醫(yī)學(xué),2011,3（10）:102-104.

[3] 趙繼宗.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水易患因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2011,24(13):151-153.

[4] 霍鋼，唐文淵，李九州.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后慢性腦積水[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2012(13):890-898.

[5] 杭春華，史繼新，譚啟富,等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水[J].中華神經(jīng)外科雜志,2011,9(6):390-392.

[6] 彭思民，崔崗，陸挺.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦積水診治分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志,2012(12):43-45.

[7] 陳博，謝延風(fēng)，陳文壽.腦脊液置換聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔氧氣注入治療蛛網(wǎng)膜下腔出血2l例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2012,17(14):497-498.

[8] 蔡文華，陳英賢.CTA對(duì)于動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的診斷意義[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16（15）700-704.

[9] 葉麗春，李彩虹.重癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的護(hù)理[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,18(23):1203-1204.

[10] Fisher CM，Kistler JP，Davis IM,et al.Relation of cerebral vasospasm to subarachnoid hemorrhage visualized by computerized tomographicscanning[J]. Neurosurgery,2010（10）:290-294.

Objective To analyze the diagnosis and treatment of hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Methods 100 cases of hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage as the research object, with the method of retrospective analysis, to analyze the clinical characteristics and treatment of way. Results For patients with 1 year of follow-up, the results showed that 100 patients, 94 cases in the treatment effect is obvious, the total effective rate was 94%. 2 patients were ineffective, ineffi cient at 2%. Conclusion Hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage in patients with clinical symptoms of hemorrhage and hematoma, need with the aid of CT system checks, according to the patient's condition changes and clinical characteristics, select the appropriate surgical procedure for treatment. According to different types of hydrocephalus intraventricular external drainage or ventricle peritoneal shunt surgery method curative effect is reliable.

Aneurysm; Subarachnoid hemorrhage; Hydrocephalus; Diagnosis and treatment

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.28.013

四川 621701 江油市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科（曹金昌） 610041四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科 （陳海峰）