朱晨成

抓病案歸檔率入手 促病案合格率提升

朱晨成①

以南京醫(yī)科大學二附院病案科近3年來病案歸檔情況為例，分析病案延遲歸檔的常見原因，醫(yī)院不斷加強對病案管理力度，在管理制度建設(shè)、培訓方式多樣化、健全監(jiān)控和質(zhì)檢等方面采取得力措施，提高了病案歸檔率，提升了病案的合格率。

病案 歸檔 原因 相應(yīng)對策

病案是臨床醫(yī)學科學的技術(shù)資料，是醫(yī)務(wù)人員對患者診療行為的真實記錄，病案具有明確的醫(yī)學檔案屬性和科學價值的診療文書，是具有民事訴訟中的法律書證。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的進展，病案資料越來越受到重視，病案的及時歸檔乃是病案管理中最為重要的基礎(chǔ)內(nèi)容，有助病案資料及時轉(zhuǎn)化為醫(yī)療信息的資源，更好地為臨床醫(yī)學的提高和發(fā)展盡到應(yīng)有的作用。

1 資料與方法

1.1 資料來源 從醫(yī)院本部信息系統(tǒng)中隨機抽取2012—2014年的出院病案資料，共計72 000份，結(jié)合出院病案歸檔情況作客觀分析，探討病案歸檔動態(tài)，研討病案延遲歸檔原因和相應(yīng)對策，為提升出院病案歸檔率尋求一些切實有效的措施。兒科、婦產(chǎn)科、眼科、耳鼻喉科、腎科歸東院病案科管理，未列入本部統(tǒng)計資料。

1.2 方法 從醫(yī)院信息系統(tǒng)、病案科微機處理系統(tǒng)和統(tǒng)計數(shù)據(jù)臺賬中查閱，按病案號、出院科別、出院方式、出院日期、病案歸檔日期等，通過EXCEL對數(shù)據(jù)進行檢索、篩選，統(tǒng)計各臨床科室病案歸檔情況，計算病案及時歸檔率。

2 結(jié)果

2.1 出院病歷3日歸檔率 2012年22.50%，2013年68.60%，2014年82.00%。連續(xù)3年全院出院病案3日歸檔率的數(shù)據(jù)對比，病案歸檔率穩(wěn)步提高，但與等級醫(yī)院評審標準的要求尚有一定的差距。

2.2 2014年全院各科室出院病歷3日歸檔率 見圖1。圖1顯示內(nèi)科出院病案及時歸檔率相對較高，部分外科科室如骨科也較高。

2.3 2014年全院各科室出院病案合格率 見圖2。圖2顯示出院病案量較大的科室，病案及時歸檔率、病案合格率也共同提升。

圖1 2014年全院各科室病案及時歸檔率對比圖

圖2 2014年各科室出院病案合格率

3 病案延遲歸檔原因分析

3.1 對病案的重要性認識不足 臨床醫(yī)師特別是剛進院或低年資的住院醫(yī)師，進入臨床科室工作后，學習診療技術(shù)的愿望強烈，對于如何寫好病案的重要性比較輕視，尚未從根本上認識到病案屬于衛(wèi)生科技檔案的重要作用。病案質(zhì)量正是反映醫(yī)院管理水平、業(yè)務(wù)發(fā)展狀況的客觀依據(jù)，病案質(zhì)量正是考核醫(yī)務(wù)人員臨床業(yè)務(wù)水平、職稱晉升的重要依據(jù)。病案的真實性、準確性、完整性、規(guī)范性正是提供臨床科研資料的真實依據(jù)。當今的病案已從“純粹醫(yī)學文書”提升到“醫(yī)學法律文書”的高度，成為醫(yī)療損害、醫(yī)療事故鑒定及傷殘評級的法律依據(jù)。臨床醫(yī)師放松對病案書寫重視，拷貝現(xiàn)象必然增多，病案內(nèi)涵質(zhì)量必然下降，病案歸檔必然不及時。可見寫好一份合格的病案，對臨床醫(yī)師整體素質(zhì)的的提高有密切的關(guān)聯(lián)性。

3.2 培訓滯后 新醫(yī)師進院后，醫(yī)院都有“崗前培訓”安排，對于如何寫好病案、如何醫(yī)患溝通、如何遵循診療程序等，都有授課內(nèi)容，單一化的培訓是必要的，但長期有效的培訓措施不多，致使出院病案延遲歸檔，病案合格率提升不快。

3.3 檢查、督促機制欠健全 各級醫(yī)院都有“病案管理委員會”、科室亦有“科室病案質(zhì)控小組”，設(shè)立這些機構(gòu)目的是確保醫(yī)院各科室病案質(zhì)量穩(wěn)步提升，由于這些機構(gòu)開展活動不正常，致使病案科對運行病案的監(jiān)控、終末病案質(zhì)檢的反饋意見也未被引起關(guān)注和重視。

3.4 獎懲措施欠合理 每逢上級衛(wèi)生主管部門來院檢查病案質(zhì)量時，大多送檢病案經(jīng)過篩選呈送，突擊準備應(yīng)對成了慣例，檢查出有問題的病案時，懲罰措施扣罰獎金成為唯一手段，而未被送檢的“問題病案”卻相安無事，嚴重影響病案質(zhì)量和病案及時歸檔的穩(wěn)步提高。

4 相應(yīng)對策

4.1 加大病案質(zhì)量管控力度 隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革及醫(yī)院等級評審工作的深入，病案管理工作的重要性日益突出，病案科的建設(shè)越來越受到重視[1]。從本院近3年病案質(zhì)量、病案及時歸檔率的初步調(diào)查分析，全院各科室對病案的重視程度存在明顯的差別，關(guān)鍵在于主管病案質(zhì)量職能科室和各科室主任對管控措施和方法是否得力。根據(jù)多家醫(yī)

院對病案管理經(jīng)驗，醫(yī)院“病案管理委員會”每季度活動1次、“科室病案質(zhì)控小組”每月活動1次是必要的。二級以上醫(yī)院的病案科應(yīng)直屬院長或副院長管理[2]。只有院領(lǐng)導對病案科給予足夠重視，病案科敬業(yè)工作，方可為醫(yī)院管理者提供詳盡可靠的數(shù)據(jù)支持。

4.2 培訓制度亦要與時俱進 對全院臨床醫(yī)師病案書寫規(guī)范培訓應(yīng)具有針對性、個性化的培訓方法。本院醫(yī)務(wù)處根據(jù)病案書寫質(zhì)量中存在的共性問題、對個別臨床醫(yī)師“問題病案”較多者從今年開始采用分片、分科病案質(zhì)量新型培訓方式，收到可喜效果，病案合格率、病案及時歸檔率顯著進步，這一培訓方式值得借鑒和推廣，有效的培訓形式替代扣罰獎金措施，深受臨床醫(yī)師贊許。

4.3 加強運行病案監(jiān)控 對在院運行病案監(jiān)控是確保病案合格率的關(guān)鍵措施，監(jiān)控人員的專業(yè)水平提高對監(jiān)控質(zhì)量有密切關(guān)系，本院返聘退休高職稱醫(yī)師，特別是參加過醫(yī)療事故鑒定的專家參與這項工作，對提升醫(yī)院病案歸檔率、合格率具有重要作用。在運行病案監(jiān)控工作的同時，還對各臨床科室在院病案不定期抽查，再加上出院病案終末質(zhì)檢措施，全院病案合格率、病案及時歸檔率在穩(wěn)步提高中。

1 趙佳，馬洪喜，王海峰，等.吉林省50家醫(yī)院病案科建設(shè)現(xiàn)狀分析[J].中國病案，2013，14(2)：4-6.

2 劉愛民.病案信息學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3.

·本文編校 曹家和·

2015-07-04；

2015-10-28)

①南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院病案科 南京市 210011