陳 劍 孫秋冬 鄒道發(fā) 陳春華

基層醫(yī)院開展腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)可行性研究

陳 劍 孫秋冬 鄒道發(fā) 陳春華

目的 研究在基層醫(yī)院應用腹腔鏡技術(shù)治療膽總管結(jié)石的可行性。方法 將32例膽總管結(jié)石患者隨機分為腹腔鏡手術(shù)組(17例腹腔鏡膽道探查，即LCHTD組，簡稱L組)與開腹手術(shù)組(15例開腹膽總管探查，即OCHTD組，簡稱O組)，分析對比2組患者的臨床資料。結(jié)果 L組術(shù)中出血量、術(shù)后腸蠕動恢復、住院時間均顯著優(yōu)于O組(均P<0.05)。結(jié)論 LCHTD術(shù)式具有較大優(yōu)勢，可在腹腔鏡技術(shù)掌握較好的基層醫(yī)院逐步開展。

膽總管結(jié)石;腹腔鏡;膽總管切開術(shù)

隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展和應用范圍的不斷擴大，既往的開腹膽總管切開探查取石術(shù)經(jīng)典術(shù)式逐漸被微創(chuàng)手術(shù)替代，成為治療膽總

管結(jié)石的首選術(shù)式，并被廣大外科醫(yī)生接受[1-2]。本院自2008年嘗試性開展腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)以來，取得了一定的社會效益，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月～2013年12月本院收治的膽總管結(jié)石患者32例，入院后隨機分為：腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)組(L組)；開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)組(O組)。2組均無合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、肝內(nèi)外膽管狹窄，且無肝內(nèi)外膽道腫瘤疾病。L組男7例，女10例；年齡20～59歲，平均（48.2±10.5）歲；15例有1個月～3年黃疽史；體查8例有不同程度的黃疽。O組男6例，女9例；年齡23～65歲，平均（48.6±9.8）歲；9例有6個月～5年黃疽史；體查10例有不同程度的黃疽。2組術(shù)前B超或CT、MRCP均診斷為膽總管結(jié)石，或合并膽囊結(jié)石。2組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 L組均采用四孔法，即在腹腔鏡下先游離膽囊管及膽囊動脈，生物夾夾閉，切斷膽囊動脈，游離膽囊，暫不切除膽囊，暴露肝十二指腸韌帶，確定為膽總管后，于膽總管前壁無血管區(qū)分離并切開，切口長約1.5～2.0cm，經(jīng)劍突下主操作孔置入纖維膽道鏡，探查膽總管、左右肝管，確定結(jié)石數(shù)量、性質(zhì)及大小，應用膽道鏡網(wǎng)藍取凈結(jié)石，難以取出者可經(jīng)膽道鏡置入鈥激光光導纖維碎石，再用網(wǎng)藍取出，沖洗膽道，經(jīng)膽道造影證實膽道通暢并無殘石后，將T管自主操作孔置入膽總管內(nèi)，其切口用可吸收縫線間斷縫合，T管內(nèi)注水試驗無滲漏，切除膽囊，電灼膽囊床，沖洗腹腔，無活動性出血及殘留結(jié)石后將標本取出，常規(guī)放置腹腔引流管，T管、腹腔引流管腹壁引出并固定。

1.2.2 O組為開腹手術(shù)。采用全麻插管，患者仰臥位，取右肋緣下斜切口，切口距離肋緣2cm，逐層進腹，分離出膽囊動脈，膽囊管結(jié)扎后,游離切除膽囊，顯露膽總管前壁，穿刺確認，選擇無血管區(qū)切開1.5～2.0cm，術(shù)中膽道鏡探查，直接取石鉗鉗夾取石，無法取出者行纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石，術(shù)后留置T管、腹腔引流管各一根，引出腹壁并固定。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS11.5統(tǒng)計分析軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

L組與O組手術(shù)順利，術(shù)后恢復良好。L組患者術(shù)中失血少于O組，胃腸功能恢復早于O組，住院時間短于O組，2者差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術(shù)中損傷L組1例，O組無膽道損傷病例，差異無統(tǒng)計學意義。2組術(shù)后4周T管造影均無殘余結(jié)石。見表1。

組別 例數(shù) 出血量（m L） 膽道損傷（n） 腸功能恢復時間( h ) 住院時間( d ) L組 1 7 9 . 5 ± 2 . 5 1 2 5 . 7 ± 6 . 2 7 . 7 ± 1 . 2 O組 1 5 8 0 . 7 ± 1 . 9 0 7 0 . 5 ± 1 0 . 3 1 1 . 3 ± 2 . 1 P值 ＜0 . 0 5 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5 ＜0 . 0 5

3 討論

LCHTD治療膽總管結(jié)石已開展已久，但在基層醫(yī)院由于人員、設(shè)備和學習曲線等因素，腹腔鏡技術(shù)發(fā)展明顯落后。而膽道結(jié)石病又是九江地區(qū)高發(fā)疾病，特別是農(nóng)村地區(qū)，如能在基層醫(yī)院開展，可極大方便群眾，節(jié)省住院費用。近幾年在某些基層醫(yī)院已嘗試性開展LCHTD治療膽總管結(jié)石，結(jié)合本院臨床實踐，發(fā)現(xiàn)其主要的優(yōu)點有:(1)創(chuàng)傷小、安全。直視條件下操作，減少了膽道及十二指腸的損傷；研究表明微創(chuàng)有利于患者快速康復，術(shù)后的主觀癥狀，生理機能及術(shù)后生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組[3]。(2)住院時間明顯短于開腹手術(shù)組。LCHTD可一次取凈結(jié)石，出血少。(3)療效確切，成功率高。

1991年P(guān)hilip等[4]首先開展腹腔鏡膽總管探查術(shù)，隨后1992年國內(nèi)牛軍等[5]成功開展，目前認為腹腔鏡膽總管探查術(shù)是一種安全有效的治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的方法。本院于2008年開展此術(shù)式，在實踐中，本科選擇LCHTD時均注意以下幾點：(1)做好術(shù)前評估，把握適應證、合理選擇病例。(2)熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)及變異。(3)暫不切除膽囊，便于牽引顯露膽總管。(4)切開膽總管前需穿刺證實，尤其是膽總管不擴張或擴張不明顯時，可避免損傷膽總管后壁及周圍結(jié)構(gòu)。(5)放置T管后，膽總管用可吸收線縫合，可大大減少膽道再生結(jié)石和狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。

特別需要重視的是手術(shù)并發(fā)癥。LCHTD的并發(fā)癥包括膽管損傷、膽漏、膽總管狹窄、膽道出血等。復習相關(guān)文獻及本科實踐體會：(1)術(shù)前評估，正處于急性炎癥期患者不宜行腹腔鏡手術(shù)。(2)腹腔鏡下各種操作技術(shù)須熟練，是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。(3)常規(guī)放置T管是預防膽漏、膽管狹窄的發(fā)生，并且放置4周以上。(4)術(shù)中如術(shù)野解剖層次不清，需果斷中轉(zhuǎn)開腹。

本研究認為LCHTD可在有條件的基層醫(yī)院開展。本科開展該手術(shù)以來，以其其微創(chuàng)、安全、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，得到廣大患者接受，依從性好，但由于本院開展時間短，手術(shù)例數(shù)較少，手術(shù)時間相對傳統(tǒng)手術(shù)長，術(shù)后隨訪時間不長等，臨床療效及可靠性需進一步觀察。

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Objective To study feasibility of choledocholithotomy by laparoscopic surgery in primary hospital. Methods 32 patients with choledochoilthiasis were divided randomly into laparoscopic surgery group (17 cases of laparoscopic choledocholithotomy T-tube drainage,LCDTD group) and open surgery group (15 cases of open choledocholithotomy T-tube drainage,OCH-TD group). The clinical data in the two groups were compared and analyzed. Results LCHTD group were significantly superior to OCHTD groupin blood loss,biliary duct injury,the recovery time of intestinal peristalsis after operation,length of hospital stay ( P<0.05) . Conclusion LCH-TD surgery has great advantages,it can be applied in the primary hospitals.

Choledocholithiasis; Laparoscopes; Choledocholithotomy

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.043

江西 332400 江西省修水縣第一人民醫(yī)院肝膽外科 （陳劍 孫秋冬 鄒道發(fā)） 332300 江西省武寧縣人民醫(yī)院放射科 （陳春華）