周建國

老年次大面積肺栓塞采用溶栓聯(lián)合抗凝療法治療的臨床體會(huì)

周建國

目的 探討老年次大面積肺栓塞采用溶栓聯(lián)合抗凝療法治療的有效性與安全性。方法 選取120例老年次大面積肺栓塞患者作為研究對象，按照患者就診順序編號(hào)將其隨機(jī)均分為研究組和對照組（n=60），研究組患者行尿激酶、低分子肝素、華法林治療，對照組僅給予低分子肝素、華法林治療，觀察2組患者體征與病癥變化，總結(jié)臨床治療的有效性與安全性。結(jié)果 治療15d后，研究組患者RR、HR、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組患者CTnl指標(biāo)改善效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）；治療24h研究組D-D指標(biāo)明顯高于對照組（P<0.05）；治療后各時(shí)點(diǎn)，研究組肺動(dòng)脈壓指標(biāo)改善效果均顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。研究組治療總有效率為95.0%，對照組治療總有效率為75.0%，研究組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 溶栓聯(lián)合抗凝療法治療老年次大面積肺栓塞可以切實(shí)改善肺循環(huán)灌注狀況，減輕心臟負(fù)荷，臨床療效顯著，且無嚴(yán)重不良反應(yīng)，值得推廣應(yīng)用。

老年次大面積肺栓塞；溶栓；抗凝療法；療效

深靜脈血栓是一種臨床常見并發(fā)癥，通常在患者受創(chuàng)傷后形成，而嚴(yán)重創(chuàng)傷引發(fā)深靜脈血栓形成的發(fā)生率高達(dá)50%[1]。其中，肺栓塞標(biāo)識(shí)物即為深靜脈血栓，絕大部分肺栓塞患者的發(fā)病因素，是其下肢的深靜脈血栓形成脫落或者血栓碎片。根據(jù)肺栓塞患者臨床表現(xiàn)，可將其分為大面積肺栓塞和非大面積肺栓塞，其中非大面積肺栓塞包含次大面積肺栓塞[2]。對于次大面積肺栓塞的治療，目前臨床上主要采取抗凝療法和溶栓療法進(jìn)行治療，但其關(guān)于其林臨床療效的報(bào)道相對較少。本研究選取120例次大面積肺栓塞患者作為研究對象，分析探討老年次大面積肺栓塞采用溶栓聯(lián)合抗凝療法治療的有效性與安全性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取江西省吉安市安福縣人民醫(yī)院2012年1月～2013年12月收治的120例老年次大面積肺栓塞患者作為研究對象，按照患者就診順序編號(hào)將其隨機(jī)均分為研究組和對照組（n=60），研究組男38例，女22例，年齡59～74歲，平均年齡（65.8±2.7）歲，體質(zhì)量55～84kg，平均體質(zhì)量（66.8±2.6）kg，高血壓患者36例，高血脂癥患者24例，糖尿病患者8例，缺血性腦卒中患者5例，心臟病患者3例，19例患者經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓；對照組男39例，女21例，年齡58～75歲，平均年齡（66.2±3.0）歲，體質(zhì)量56～85kg，平均體質(zhì)量（67.0±3.0）kg，高血壓患者35例，高血脂癥患者25例，糖尿病患者8例，缺血性腦卒中患者5例，心臟病患者2例，20例患者經(jīng)彩超檢查發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以進(jìn)行比較。

1.2 治療方法 觀察患者抗凝治療效果，并于抗凝治療后第2天給予華法林口服藥物治療，初始劑量設(shè)置為3.75mg，后根據(jù)患者病情變化與不良反應(yīng)發(fā)生情況調(diào)整藥物劑量；觀察患者INR指標(biāo)，待患者INR指標(biāo)達(dá)2.0～3.0時(shí)停止低分子肝素給藥，單純行華法林口服藥物治療，藥物治療過程中華法林、低分子肝素重疊用藥時(shí)長不短于4～5d[1]。對照組患者僅給予低分子肝素、華法林藥物治療，藥物使用方法與劑量均參照研究組。2組患者出院后仍持續(xù)服用華法林6個(gè)月以上。2組患者自住院時(shí)間起，行為期半年的隨訪，出院后第1個(gè)月每周隨訪，定時(shí)行動(dòng)脈血?dú)夥治雠c凝血功能檢查，基于隨訪結(jié)果調(diào)整華法林用藥劑量，待患者INR指標(biāo)達(dá)2.0～3.0時(shí)改為每月隨訪1次。

1.3 觀察指標(biāo) 臨床療效評價(jià)：治愈：治療15d后患者臨床癥狀完全消失，CTPA檢查發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈血栓完全溶解，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)體征指標(biāo)完全恢復(fù)正常；顯效[2]：患者治療15d后各種臨床癥狀明顯緩解，超聲心動(dòng)圖檢查發(fā)現(xiàn)右房回縮率超過50%，肺動(dòng)脈壓指標(biāo)下降幅度超過50%，CTPA檢查發(fā)現(xiàn)超過50%肺動(dòng)脈血栓溶解；無效：患者各種臨床癥狀未見明顯改善，肺動(dòng)脈出現(xiàn)新栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS14.0數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者體征與動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 治療前2組患者RR、HR、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療15d后，研究組患者RR、HR、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果均顯著優(yōu)于對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、表2。

表1 2組患者體征與動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（x±s）

表2 2組患者肺動(dòng)脈壓、CTnl、D-D指標(biāo)變化比較（x±s，n=60）

2.2 2組患者治療效果比較 研究組治療總有效率為95.0%，對照組治療總有效率為75.0%，研究組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表3。

表3 2組患者治療效果比較[n（%）]

3 討論

肺栓塞生理和病理改變主要是因各種因素互相作用而形成的栓子對患者肺動(dòng)脈及肺動(dòng)脈分支形成阻塞作用，使得其供血肺組織的血流中斷，致使肺組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象，從而提高患者肺動(dòng)脈壓，導(dǎo)致患者右心負(fù)荷明顯增加，最終引發(fā)患者右心衰竭[3-4]。由此可見，治療肺栓塞的關(guān)鍵，是及時(shí)有效的溶解患者血液中栓子，并將溶解的栓子送到患者遠(yuǎn)端肺動(dòng)脈，以此降低血流阻礙的發(fā)生率，并降低患者右心負(fù)荷。當(dāng)前，肺栓塞的致殘率和死亡率極高，肺栓塞患者如不能得到及時(shí)治療，其病死率可達(dá)30%以上。然而肺栓塞患者如能早期診斷并進(jìn)行積極治療，其病死率會(huì)降至3%。因此，早日診斷和積極有效的治療，對于肺栓塞患者的健康和生命具有極為重要的意義。

目前有關(guān)肺栓塞治療研究認(rèn)為，治療大面積栓塞，其主要措施應(yīng)為溶栓，以此保障患者血流阻斷癥狀可及時(shí)得到緩解，同時(shí)迅速降低患者右心負(fù)荷，恢復(fù)其肺組織有效供血，最終降低肺栓塞病死率。此外，溶栓治療還可以促使患者外周小血栓迅速溶解，改善其血流動(dòng)力學(xué)，并阻礙其栓塞進(jìn)展。而充分抗凝治療可通過患者機(jī)體纖維蛋白溶解系統(tǒng)，有效溶解其血管中的血栓。因此，對大面積肺栓塞患者進(jìn)行及時(shí)而正確的抗凝治療，可明顯降低其肺栓塞發(fā)生率。肺栓塞患者在進(jìn)行溶栓治療時(shí)，其機(jī)體中凝血酶活性增強(qiáng)，因此患者機(jī)體保持高凝狀態(tài)，和纖溶系統(tǒng)激活形成矛盾，而栓子發(fā)展方向取決于纖溶系統(tǒng)和凝血之間的平衡狀態(tài)。因此，溶栓聯(lián)合抗凝治療，能有效結(jié)合二者優(yōu)勢，在改善患者血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)，增強(qiáng)溶栓療效。

而本研究結(jié)果顯示，研究組患者經(jīng)尿激酶、低分子肝素、華法林治療，患者RR、HR、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)改善效果顯著優(yōu)于對照組低分子肝素、華法林治療法(P<0.05)；研究組治療24h、15d肺動(dòng)脈壓、CTnl指標(biāo)出現(xiàn)顯著下降，D-D指標(biāo)于治療24h出現(xiàn)上升，治療15d出現(xiàn)下降，各血清指標(biāo)與肺動(dòng)脈壓指標(biāo)有顯著改善；研究組治療總有效率為95.0%，對照組治療總有效率為75.0%，研究組治療效果顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。由此可知，年次大面積肺栓塞采用溶栓聯(lián)合抗凝療法治療，有助于改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)，并增強(qiáng)其治療效果。本次研究發(fā)現(xiàn)，采用尿激酶、低分子肝素、華法林治療次大面積肺栓塞具有顯著的近期療效。尿激酶、低分子肝素、華法林治療次大面積肺栓塞可以進(jìn)一步改善患者右心內(nèi)徑、肺動(dòng)脈壓等，預(yù)后效果顯著優(yōu)于低分子肝素、華法林治療法[3]。本次研究并未對遠(yuǎn)期療效進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，可以進(jìn)一步深入研究證實(shí)抗凝聯(lián)合溶栓治療次大面積肺栓塞遠(yuǎn)期療效[4]。

[1] 姜鵬程.溶栓聯(lián)合抗凝療法治療老年次大面積肺栓塞的有效性及安全性[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志,2014,24（12）：1321-1323.

[2] 張心怡,況九龍.79例急性肺栓塞臨床分析[J].江西醫(yī)藥,2013,11（4）：332-334.

[3] 張秀蓮,蔣勝華,姜魯寧,等.小劑量rt-PA溶栓治療老年急性次大面積肺栓塞26例療效觀察[J].山東醫(yī)藥,2012,36（3）：69-70.

[4] 孫榮強(qiáng).尿激酶聯(lián)合低分子肝素、華法林治療次大面積肺栓塞療效觀察[J].海峽藥學(xué),2012,34（5）：130-131.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.040

江西 343200 江西省吉安市安福縣人民醫(yī)院 （周建國）