楊夏敏 楊保仲

腎臟相關腹腔鏡手術應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的效果分析

楊夏敏 楊保仲

目的 分析泌尿外科腎臟相關腹腔鏡手術術后患者應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）的效果。方法 通過電話回訪及相關病歷查閱收集本院344例接受泌尿外科腎臟相關腹腔鏡手術患者的相關數據，并根據使用PCIA與否分為未使用組（G1）（n=269）與使用組（G2）（n=75），比較2組患者間一般情況、數字疼痛評分（numeric rating scales，NRS）、歐洲五維健康量表評分（EQ-5D）以及術后并發(fā)癥的差異。結果 G2組NRS評分顯著低于G1組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；而2組間EQ-5D評分則差異無統(tǒng)計學意義；G2組術后惡心嘔吐的例數低于G1組，術后嗜睡例數高于G1組,但2組間術后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計學意義。結論 在腎臟相關腹腔鏡手術中，術后使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵的患者其疼痛程度明顯降低，但對患者術后長期健康狀況無明顯影響；使用PCIA與否術后患者均存在惡心嘔吐、嗜睡等不良反應。

術后鎮(zhèn)痛；PCIA；回顧性研究

疼痛作為疾病的普遍癥狀，被國際疼痛研究會定義為“與組織損傷和潛在的組織或類似的損傷有關的一種不愉快的感覺和情緒體驗”[1-2]。而其中手術損傷所引起的術后急性疼痛可能是患者一生中經歷的最為嚴重的疼痛。目前，嚴重的術后疼痛仍然是一個亟待解決的嚴峻問題。大量研究證明，盡管目前疼痛治療技術已有很大的提高，但仍有20%～40%的患者經歷術后疼痛的折磨[3]。隨著社會的不斷進步和醫(yī)療技術的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術以其創(chuàng)傷小、痛苦少、術后恢復快、對機體內環(huán)境影響小等優(yōu)點，在外科領域得到了迅速的發(fā)展。而這種所謂的“微創(chuàng)”手術后，患者的術后疼痛評分往往也較高，這與低估了這些患者的鎮(zhèn)痛需求有著密切的關系[4]。本研究通過對344例接受泌尿外科腎臟相關腹腔鏡手術患者術后應用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCIA）的鎮(zhèn)痛效果及術后并發(fā)癥情況進行分析，探討PCIA的使用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年5月～2012年5月山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院診治的344例接受泌尿外科腎臟相關腹腔鏡手術患者，其中男167例（48.55%），女177例（51.45%），男女比例

1∶1.06。其中后腹腔鏡下半尿路切除術6例，后腹腔鏡下腎囊腫去頂術149例，后腹腔鏡下腎切除術95例，后腹腔鏡下腎上腺瘤切除術84例，后腹腔鏡下腎上腺嗜鉻細胞瘤切除術10例。并根據使用PCIA與否分為未使用組（G1）（n=269）與使用組（G2）（n=75）。

1.2 資料收集方式 通過查閱病歷收集患者一般資料、手術用藥情況等并獲取患者聯(lián)系方式并對其進行電話回訪，記錄回訪成功患者對PCIA的相關評分。見圖1。

圖1 技術路線圖

1.3 術后鎮(zhèn)痛效果判定 使用疼痛數字評分法（numeric rating scales，NRS），該方法是將疼痛程度用數字0～10表示，臨床評估時，先向受訪者進行解釋工作，在獲得患者理解和同意的情況下對其術畢當日疼痛程度進行評分。具體評分方法為：0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛（疼痛不影響睡眠），4～6分代表中度疼痛，7～9分代表重度疼痛（不能入睡或者睡眠中痛醒），10分代表劇痛。

1.4 術后長期健康狀況判定 使用歐洲五維健康量表(EQ-5D)進行評估。歐洲五維健康量表作為一種多維健康相關生存質量測量法在全世界范圍得到廣泛應用。使用方便、簡明易懂是其最大的特點[5]。EQ-5D健康描述系統(tǒng)包括5個維度：行動能力(Mobility)、自己照顧自己能力(Self-Care)、日?；顒幽芰?Usual Activities)、疼痛或不舒服(Pain／Discomfort)、焦慮或抑郁(Anxiety／Depression)。每個維度包含3個水平：沒有任何困難（3分）、有些困難（2分）、有極度困難（1分）。受訪者根據其目前身體狀況從上述五方面對其目前生活質量進行評分后通過時間權衡法獲得的效用值對得分進行轉換后得到EQ-5D指數得分來反映受訪者健康狀況相對于普通民眾健康水平的好壞程度。由于目前還沒有適用于我國人群的效用值表，故我們使用與我國人群特征相近的日本人群換算表進行換算[6]。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計學分析，分析人口學資料采用“x±s”、構成比（%）等方法進行統(tǒng)計描述；有無使用鎮(zhèn)痛泵組間一般人口學資料的比較采用χ2檢驗、t檢驗；有無使用鎮(zhèn)痛泵在NRS以及EQ-5D評分方面差異比較采用協(xié)方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 通過對2組一般資料的對比發(fā)現，各手術組間在患者年齡、麻醉時間、手術時間、住院天數方面差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；在體質量指數(Body Mass Index,BMI)、性別、ASA分級、吸煙、飲酒方面差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 2組一般人口學資料比較

2.2 2組間數字疼痛評分（NRS）比較 在對其他影響因素作協(xié)方差分析后比較2組間NRS評分可知：在泌尿外科腹腔鏡下腎相關手術中，使用鎮(zhèn)痛泵組的NRS評分顯著低于未使用鎮(zhèn)痛泵組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 2組間NRS評分比較（x±s）

2.3 2組間歐洲五維健康量表（EQ-5D）指數評分比較在對其他影響因素作協(xié)方差分析后比較2組間EQ-5D指數評分可知：在對患者長期生活質量影響的方面，使用與未使用鎮(zhèn)痛泵組間EQ-5D評分差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

2.4 2組術畢當日并發(fā)癥比較 在使用鎮(zhèn)痛泵組患者中，術畢當日患者發(fā)生術后惡心嘔吐8例，術后嗜睡3例；在未使用鎮(zhèn)痛泵組患者中，術畢當日發(fā)生術后惡心嘔吐17例，術后煩躁3例，術后寒顫1例，術后嗜睡1例。對術后并發(fā)癥發(fā)生情況做統(tǒng)計學分析，2組間差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 2組間術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

患者自控鎮(zhèn)痛可維持血藥濃度持續(xù)接近最低的有效鎮(zhèn)痛濃度，避免不同個體術后鎮(zhèn)痛藥物使用常規(guī)劑量不足或用藥過量的情況[7]，使患者可以根據自身情況來調整藥物用量，達到術后最佳鎮(zhèn)痛效果，從而在臨床中得到了較為廣泛的應用。但其在腹腔鏡手術患者中，因其術后疼痛程度往往被低估，使PCIA在這類患者中的應用明顯降低

本研究結果顯示，在泌尿外科腹腔鏡下腎相關手術中，使用鎮(zhèn)痛泵組的NRS評分顯著低于未使用鎮(zhèn)痛泵組，說明應用PCIA可有效緩解患者術后疼痛；在受訪者中，只有不到22%的患者接受了術后靜脈自控鎮(zhèn)痛的治療，仍有相當多的患者術后疼痛沒有得到足夠的緩解[8-9]。這可能與麻醉醫(yī)生本身對于行腹腔鏡手術患者術后疼痛認知的不足有關，從而導致了大部分患者未能接受到良好的術后鎮(zhèn)痛管理。

本研究結果還顯示，在使用鎮(zhèn)痛泵組患者中，術畢當日發(fā)生術后惡心嘔吐的例數低于未使用鎮(zhèn)痛泵組，但其術后嗜睡的發(fā)生則要高于未使用組，這可能與本院術后靜脈自控鎮(zhèn)痛藥物中應用阿片類鎮(zhèn)痛藥[10]與抑制5羥色胺類止吐藥有關。

同時，本研究還存在諸多不足之處：（1）患者的回應率較低：由于本研究回訪患者時間跨度較大，造成了術后回訪時有相當一部分患者已更改聯(lián)系方式，無法與患者本人取得聯(lián)系；（2）由于NRS評分主觀性較強，造成了評分上的回憶偏倚較大，結果準確性仍有待多中心、大樣本數據進行支持；（3）由于手術種類分布與使用鎮(zhèn)痛泵與否分布的不同，導致數據上存在一定的選擇偏倚，該結果是否可以代表人群整體性還有待進一步實驗支持。

總之，在泌尿外科腹腔鏡下腎相關手術患者中，使用鎮(zhèn)痛泵患者的術后疼痛程度得到了一定的改善，其疼痛程度與未使用PCIA者有了明顯的降低，而使用與未使用PCIA的病例數在數量上的懸殊差距同時也提醒我們,腹腔鏡手術術后鎮(zhèn)痛管理的欠缺應當引起廣大臨床麻醉醫(yī)生的重視和解決。

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Objective To analyse the effect of using patient controlled intravenous analgesia (PCIA) afterurologic renal-related laparoscopic surgery. Methods Through interviewe the patients that undergoing urologic renal-related laparoscopic surgery by telephone and retrieving the cases, we successfully collected 344 patients’ informations and divided them into 2 groups:G1（n=269） is the group that patients who used PCIA and G2（n=75） is not, then compared the difference of their normal status，NRS scores，EQ-5D scores and the postoperative complications. Results NRS score in G2 was significantly lower than the G1, the difference was statistically significant (P<0.05); and EQ-5D score between the two groups had no significant difference;the number of postoperative nausea and vomiting was less in G1,And the number of drowsiness was higherbut the two groups had no significant difference. Conclusion Using PCIA can reduce the degree of postoperative pain in urologic renal-related laparoscopic surgery, but have no influence on the patients’ long-term quality of life; The two groups both have some postoperative complications such as nausea and vomiting.

Postoperative analgesia; PCIA; Retrospective study

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.24.002

山西 030001 山西醫(yī)科大學麻醉學系（楊夏敏） 山西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科 （楊保仲）

楊保仲 E-mail:yangbz2000@163.com