張育苗 朱寅南 周毅 王薇

左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常機(jī)械通氣患者臨床效果觀察

張育苗 朱寅南 周毅 王薇

目的 觀察左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常機(jī)械通氣患者臨床療效。方法 選取30例患者進(jìn)行臨床治療觀察，將患者隨機(jī)分為2組，對(duì)照組14例行常規(guī)治療，觀察組16例行左西孟坦治療，對(duì)比2組患者臨床療效。結(jié)果 觀察組心律失常有效率81.25%（13例）、脫機(jī)成功率75.0%（12例）、14 d死亡率18.75%（3例）、180 d死亡率50.00%（8例）均顯著低于對(duì)照組的35.71%（5例）、35.71%（5例）、64.28%（9例）、71.42%（10例）（P＜0.05）；治療后治療組PICCO評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后HR下降，CI增加，EVLWI減少幅度均顯著（P＜0.05）。結(jié)論 左西孟坦治療重癥心力衰竭伴心律失常機(jī)械通氣患者能改善心功能，輔助治療心律失常，可提高脫機(jī)成功率，降低死亡率。

重癥心力衰竭；機(jī)械通氣；左西孟坦

左西孟坦是新型Ca2+增敏劑，作用機(jī)制獨(dú)特，增強(qiáng)心肌收縮力的同時(shí)不增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，不增加死亡率。已有報(bào)道[1]左西孟旦治療急性心力衰竭患者可以明顯增加心輸出量、改善血流動(dòng)力學(xué)和心力衰竭癥狀，且不受與β受體阻滯藥合用的影響，與多巴酚丁胺相比減少心律失常和心肌缺血的發(fā)生，降低180天死亡率。本研究應(yīng)用左西孟坦治療重癥心力衰竭心律失常伴機(jī)械通氣治療患者，通過(guò)脈博指示連續(xù)心輸出量（PICCO）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)連續(xù)監(jiān)測(cè)，分析左西孟坦對(duì)重癥心力衰竭患者心排量、心律失常的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2013年9月浙江省諸暨市人民醫(yī)院行機(jī)械通氣治療的老年重癥心力衰竭患者共30例，其中男18例，女12例；年齡60～82歲，平均（62.18±9.51）歲，均符合：（1）有基礎(chǔ)心臟病的病史；（2）臨床表現(xiàn)為端坐呼吸，不能平臥；兩肺可聞及細(xì)濕啰音；雙下肢水腫；（3）二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲顯示左心室增大，左心室舒張末內(nèi)徑＞50 mm及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%；胸部X線(xiàn)片顯示肺淤血或肺水腫；（4）尿量少于1000 mL/d；（5）存在嚴(yán)重呼吸困難，吸氧狀態(tài)下PaO2＜6.6 kPa（50 mmHg），經(jīng)強(qiáng)心利尿血管活性藥物等常規(guī)治療病情無(wú)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重需機(jī)械通氣患者[2]。排除肺源性疾病、有嚴(yán)重未控制的感染老年重癥心力衰竭患者。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，其中觀察組16例，對(duì)照組14例，2組年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 機(jī)械通氣 2組患者均氣管插管，機(jī)械通氣，開(kāi)始選擇輔助控制(A/C)模式，輔以鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療方案，待氧合改善，循環(huán)穩(wěn)定改為壓力支持通氣(PSV)模式脫機(jī)。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)《機(jī)械通氣臨床應(yīng)用指南》[3]結(jié)合心率、血壓及動(dòng)脈血?dú)夥治龅木唧w情況調(diào)整參數(shù)和計(jì)劃性呼吸機(jī)撤離方案，病情好轉(zhuǎn)后開(kāi)始脫機(jī)篩查試驗(yàn)，通過(guò)篩查試驗(yàn)的患者，進(jìn)行自主呼吸試驗(yàn)（SBT），評(píng)估氣道保護(hù)功能，按程序脫機(jī)拔管。

1.2.2 治療及監(jiān)測(cè) 2組患者均給予糾正低鈉血癥、補(bǔ)充白蛋白，積極控制感染，維持胸腔內(nèi)血容量指數(shù)在850～1000 mL/m2，血管外肺水指數(shù)在5～10 mL/kg，當(dāng)患者胸腔內(nèi)血容量指數(shù)、血管外肺水指數(shù)逐漸恢復(fù)，且觀察值穩(wěn)定3 d以上，再撤出PICCO監(jiān)護(hù)；適時(shí)應(yīng)用血管活性藥物。心律失常治療對(duì)照組選用胺碘酮，首劑150 mg加入5%的葡萄糖溶液20 mL中，靜脈注射，10～20 min完成；如果心律控制不滿(mǎn)意，可以重復(fù)給藥1次，然后以0.5～1.0 mg/min的速度微泵靜脈注射持續(xù)給藥6 h，改為0.5 mg/min，24 h總劑量一般不超過(guò)900 mg。觀察組應(yīng)用可達(dá)龍的同時(shí)加用左西孟坦注射液1次（齊魯制藥有限公司生產(chǎn)），初始負(fù)荷量12 μg/kg，注射10 min，隨即以0.2 μg/（kg·min）靜脈維持泵入24 h。動(dòng)態(tài)觀察14 d。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前后記錄心率（HR）、心輸出量（CO）、心排指數(shù)（CI）、胸腔內(nèi)血管容量（ITBVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、平均動(dòng)脈壓（MBA）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[4]，統(tǒng)計(jì)14 d死亡率、180 d死亡率。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 有效：室上性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)性心房顫動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律；心室率降低至＜100次/min或較基礎(chǔ)心室率水平下降>20%[5]。無(wú)效：心室率> 100次/min或較基礎(chǔ)心室率水平下降＜20%。拔除氣管插管后，沒(méi)有再插管上機(jī)并支持48 h以上視為脫機(jī)成功，否則視為脫機(jī)失敗。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.2軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較 觀察組心律失常有效率、脫機(jī)成功率高顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），14 d死亡率顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組患者心律失?？刂坡?、脫機(jī)成功率及死亡率比較[n（%）]

2.2 動(dòng)態(tài)PICCO監(jiān)測(cè) 觀察組治療后CI增加，HR降低，MAB增加，EVLWI下降顯著（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 觀察組患者治療前后PICCO參數(shù)比較（x±s）

3 討論

老年心力衰竭多為兩種或兩種以上導(dǎo)致心力衰竭的慢性疾病引起心臟損害而導(dǎo)致心力衰竭，常規(guī)藥物治療仍是治療心力衰竭為主，同時(shí)兼顧病因、誘因、并發(fā)癥治療及慢性健康狀況。輔助有創(chuàng)機(jī)械通氣治療是治療重度急性左心衰竭十分有效的手段，PICCO指導(dǎo)下強(qiáng)化液體管理，保持液體負(fù)平衡能有效改善急性左心衰竭患者心功能[6]?；颊唠m在糾正電解質(zhì)紊亂、控制感染、利尿保持液體負(fù)平衡、機(jī)械通氣等綜合治療后仍有惡性心律失常發(fā)作，需用藥控制心律失常時(shí)，首選胺碘酮，胺碘酮對(duì)心臟功能的抑制及促心律失常作用小，不但能控制和減少快速性室性心律失常，還可降低心力衰竭猝死的發(fā)生[7]。

本研究中患者雖給予常規(guī)強(qiáng)心及胺碘酮治療后心律失常仍頻繁發(fā)作，以心房顫動(dòng)并發(fā)快室率及室性心動(dòng)過(guò)速為主，PICCO血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)加用左西孟坦前，2組患者HR增快，CI低下，EVLWI增多，說(shuō)明通過(guò)綜合治療，仍存在低心排、肺水腫、心功能不全造成心律失常不易糾正。觀察組加用左西孟坦后，CI增加，EVLWI減少，與對(duì)照組比較，CI與EVLWI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明心功能好轉(zhuǎn)是左西孟坦作用。治療后觀察組患者心臟功能儲(chǔ)備增加，14 d及180 d死亡率均顯著低于對(duì)照組，臨床應(yīng)用效果顯著。

綜上所述，左西孟坦治療重癥心力衰竭伴心律失常機(jī)械通氣患者能改善心功能，輔助治療心律失常，可提高脫機(jī)成功率，降低死亡率。

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[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).2007年中國(guó)慢性心力衰竭診斷和治療指南[J]．中華心血管病雜志，2007，35(12)：1076-1096．

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[5] 陳進(jìn)翠，方敏，方志成.PICCO指導(dǎo)下強(qiáng)化液體管理治療急性左心衰的臨床研究[J].心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2013，22（3）：269-272.

[6] 馬躍東，董于鋼.心力衰竭合并心律失常的治療[J].臨床藥物治療雜志，2012，10（6）：34.

[7] 孔令武.左西孟坦治療老年重度心力衰竭的臨床價(jià)值分析[J].現(xiàn)代診斷與治療，2013，24（8）：1695-1696.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.091

浙江 311800 浙江省諸暨市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 （張育苗朱寅南 周毅 王薇）