王玉玲

循證護(hù)理在預(yù)防喉癌術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用效果分析

王玉玲

目的 探討循證護(hù)理在預(yù)防喉癌術(shù)后患者并發(fā)癥中的作用效果。方法 對(duì)收治的72例喉癌術(shù)后患者分為2組，對(duì)照組和觀察組，各36例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)的護(hù)理；觀察組患者遵循循證護(hù)理理念實(shí)施循證護(hù)理，對(duì)2組患者術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行比較。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后僅3例出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為8.33%，明顯低于對(duì)照組的22.22%（P＜0.05）。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后均痊愈出院。結(jié)論 循證護(hù)理提高了護(hù)理質(zhì)量，降低了喉癌術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了患者的生存質(zhì)量。

喉癌術(shù)后；循證護(hù)理；預(yù)防；并發(fā)癥

喉癌是常見的惡性腫瘤之一，在我國北方地區(qū)尤為高發(fā)[1]。主要的治療方法是全喉切除手術(shù)或喉部分切除手術(shù)，手術(shù)的成功與否與術(shù)后護(hù)理質(zhì)量密不可分，優(yōu)異的護(hù)理質(zhì)量可預(yù)防和減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，在治愈腫瘤的同時(shí)，提高患者的生存質(zhì)量。循證護(hù)理是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理理念，是護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程[2]。主要步驟包括提出問題、尋找據(jù)證、篩選證據(jù)、制定計(jì)劃、按計(jì)劃對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理。本研究對(duì)收治的36例喉癌術(shù)后患者試行循證護(hù)理模式，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集吉林市人民醫(yī)院耳鼻喉科2010年6月～2014年8月喉癌切除術(shù)后、均行氣管切開術(shù)患者72例作為研究對(duì)象，按住院時(shí)間分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組：男20例，女16例，其中全喉切除23例均為氣管切開術(shù)，喉部分切除術(shù)13例。觀察組：男23例，女13例，其中全喉切除25例，喉部分切除術(shù)11例。2組患者在年齡、性別、吸煙史、喉癌的分期、手術(shù)方式及住院時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理 遵醫(yī)囑給予常規(guī)處置，結(jié)合患者的癥狀、體征、飲食、心理等方面進(jìn)行治療及護(hù)理，重點(diǎn)是喉癌術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及注意事項(xiàng)。同時(shí)給予患者及家屬術(shù)后的健康宣教及相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)和解惑。

1.2.2 觀察組采用循證護(hù)理模式進(jìn)行護(hù)理 首先結(jié)合醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)與臨床實(shí)踐，確定預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。因此將預(yù)防術(shù)后出血、皮下氣腫、呼吸道感染、氣管套管脫出、切口感染及咽瘺等[5]并發(fā)癥的發(fā)生確定為循證護(hù)理問題。

1.2.3 尋找并篩選證據(jù) 針對(duì)上述問題確定“喉癌術(shù)后護(hù)理；預(yù)防并發(fā)癥”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫及醫(yī)學(xué)書籍中進(jìn)行文獻(xiàn)查閱、檢索，并對(duì)所得資料進(jìn)行對(duì)比、評(píng)價(jià)篩選，選擇其中10篇近年來等級(jí)較高的、科學(xué)而實(shí)用的護(hù)理文獻(xiàn)作為證據(jù)。

1.2.4 制定護(hù)理方案 將尋到的證據(jù)、患者不同需求、我們臨床經(jīng)驗(yàn)及專業(yè)判斷相結(jié)合，制定出最適宜的護(hù)理方案并加以實(shí)施應(yīng)用。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組喉癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。所有出現(xiàn)并發(fā)癥的患者經(jīng)治療后均痊愈出院。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較（n）

3 討論

3.1 循證護(hù)理問題發(fā)生的原因及采取的護(hù)理對(duì)策

3.1.1 術(shù)后出血 術(shù)后出血是喉癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，原發(fā)性出血多因術(shù)中止血不當(dāng)，結(jié)扎線脫落；或因患者躁動(dòng)、劇烈咳嗽靜脈壓升高致原封閉的小血管再度擴(kuò)張引起；繼發(fā)性出血多因不合適的氣管套管長期摩擦周邊血管或切口感染致血管壁糜爛而引發(fā)。如處置不及時(shí)，短時(shí)間內(nèi)即可使患者窒息而死[3]。護(hù)理對(duì)策：（1）患者全身麻醉清醒后取半臥位，使頭頸部輕度前傾，減輕頸部水腫和皮膚切口縫合張力[4]。（2）囑患者避免劇烈咳嗽，頸部及上肢不可過度伸展，避免牽拉引起出血，有利于切口愈合。（3）積極預(yù)防切口感染。（4）密切觀察病情，一旦發(fā)生立即通知并配合醫(yī)生采取有效措施止血、清除血腫、保持呼吸道通暢、防止窒息，快速補(bǔ)充血容量防止休克[3]。

3.1.2 皮下氣腫 喉癌手術(shù)在切除病變及淋巴組織時(shí)創(chuàng)傷大，皮下氣腫多由氣管前軟組織分離過多、縫合皮膚過緊或患者劇烈咳嗽所致。常見于頸部切口及鎖骨平面附近，觸之有捻發(fā)音[3,5]。護(hù)理對(duì)策：（1）加強(qiáng)氣道的護(hù)理，消除引發(fā)患者咳嗽的因素，一旦發(fā)生應(yīng)告知一般3 d內(nèi)可自行吸收，避免產(chǎn)生緊張情緒[5]。（2）嚴(yán)密觀察皮下氣腫的發(fā)展情況，區(qū)域如有擴(kuò)大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生剪除切口的縫合線，降低皮下壓力，防止縱膈氣腫及氣胸的發(fā)生[3]。

3.1.3 呼吸道感染 多見于術(shù)前已有肺部疾病和年老體弱者，因手術(shù)創(chuàng)傷及長期臥床致機(jī)體抵抗力下降；氣管切開后因路徑的改變，呼吸失去了鼻咽部的濕化功能和屏障保護(hù)，致呼吸道黏膜干燥、損傷及深部分泌物殘留；加之機(jī)械吸痰等侵入性操作，均易導(dǎo)致呼吸道感染[4]。護(hù)理對(duì)策：（1）保持空氣清新，減少不必要的人員流動(dòng)，防止交叉感染。（2）濕化氣道，套管外口用雙層無菌生理鹽水濕紗布覆蓋，并及時(shí)更換；給予超聲霧化吸入，每天2次；向氣管內(nèi)滴入抗生素及3%碳酸氫鈉溶液或蛋白溶化液[3]。（3）定時(shí)給患者翻身、拍背，輔助有效排痰[6]。（4）嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，防止醫(yī)源性感染。

3.1.4 氣管套管脫出 術(shù)后隨著患者頸部組織的不斷修復(fù)、腫脹逐漸消退，固定套管的頸帶松弛；在患者劇烈咳嗽及變換體位時(shí)[3]，脫管可瞬間發(fā)生。護(hù)理對(duì)策：（1）每天調(diào)整套管固定帶的松緊度，以帶子和皮膚之間容納一指為宜[3,7]。（2）取內(nèi)套管時(shí)應(yīng)左手固定外套管，右手轉(zhuǎn)動(dòng)內(nèi)管缺口至相應(yīng)位置方可拔出。如遇內(nèi)套管拔取困難時(shí)，應(yīng)查明原因，對(duì)癥處置，不可粗暴硬取[8]。（3）一旦確定發(fā)生拔管，應(yīng)立即撐開氣管，防止窒息，并通知醫(yī)生及時(shí)處置。

3.1.5 切口感染及咽瘺形成 咽瘺是喉癌術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為6%～38%[9]。與患者的抵抗力、術(shù)前放療、手術(shù)創(chuàng)傷、腫瘤的病理分期、切口感染、吞咽動(dòng)作及過早進(jìn)食有密切關(guān)系[3,10]。除應(yīng)選擇合適的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)方式盡可能地減小創(chuàng)傷因素外，術(shù)后護(hù)理對(duì)預(yù)防咽瘺的發(fā)生尤為重要。循證護(hù)理：（1）術(shù)前要增加營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，提高術(shù)后的恢復(fù)能力。（2）加強(qiáng)氣管套管的清洗、消毒、更換及傷口周圍的消毒處理，保證該處皮膚及輔料的清潔、干燥，防止切口感染。（3）加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)患者口腔的pH值選擇口腔護(hù)理液[4]；每天2次；及時(shí)清理患者口腔、鼻腔內(nèi)的分泌物，以減少吞咽動(dòng)作，降低傷口縫合的張力，同時(shí)防止其下流致傷口感染。（4）一旦咽瘺發(fā)生，應(yīng)延長鼻飼管的留置時(shí)間。

4 小結(jié)

目前，全喉切除手術(shù)或喉部分切除手術(shù)是喉癌患者主要的治療方法，預(yù)防和減少術(shù)后并發(fā)癥是手術(shù)的成功的關(guān)鍵。喉癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)前、中、后諸多因素相關(guān)聯(lián)，而術(shù)后護(hù)理尤為重要。優(yōu)質(zhì)的護(hù)理能防患于未然，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥的潛在隱患，從而降低和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。

循證護(hù)理強(qiáng)調(diào)任何護(hù)理決策均應(yīng)建立于相關(guān)證據(jù)之上，要求護(hù)理人員在臨床護(hù)理實(shí)踐中首先應(yīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解臨床相關(guān)問題的最新信息，尋找科研證據(jù)，同時(shí)結(jié)合專業(yè)知識(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者的需求，制定出縝密的、科學(xué)而有效地護(hù)理計(jì)劃并加以實(shí)施，使患者得到最優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，達(dá)到預(yù)防疾病、促進(jìn)康復(fù)的目的。通過本研究的護(hù)理實(shí)踐，我們體會(huì)到循證護(hù)理不僅能給予患者最完美的護(hù)理，而且能充分調(diào)動(dòng)護(hù)理人員積極性，促使大家對(duì)工作中出現(xiàn)及可能出現(xiàn)的問題，主動(dòng)地查閱資料并進(jìn)行分析、研究及總結(jié)，并結(jié)合患者實(shí)際情況不斷加以改進(jìn)，使臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高，降低了喉癌術(shù)后患者并發(fā)癥的發(fā)生率，減少了患者的痛苦，提高了他們的生活質(zhì)量。

[1] 李曉明，宋琦.喉癌治療后復(fù)發(fā)的外科手術(shù)治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49（8）：701-704.

[2] 黃郢荷.循證護(hù)理對(duì)維持性血液透析導(dǎo)管感染發(fā)生情況的影響[J].西部中醫(yī)藥，2012，25（5）：103-104.

[3] 郭海濤，董艷麗.200例喉癌術(shù)后并發(fā)癥的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2011，9（10）：1640-1642.

[4] 翟付敏，閆鳳云，田臨紅，等.循證護(hù)理在喉癌患者術(shù)后護(hù)理中的應(yīng)用[J].齊魯護(hù)理雜志，2010，16（17）：111-112.

[5] 陳軍，郭麗英.喉癌術(shù)后并發(fā)癥的臨床觀察和護(hù)理[J].解放軍護(hù)理雜志，2001，18（5）：45-46.

[6] 沈麗英.循證護(hù)理在喉癌術(shù)后呼吸道護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（17）:2707-2708.

[7] 廖美英，韋審.喉癌術(shù)后的呼吸道管理護(hù)理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，18(15):1792-1793．

[8] 鄭亞玲.喉癌術(shù)后氣道并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理[J].安徽醫(yī)藥，2012，16（8）: 1206-1207.

[9] Amano H,Uchida H,Sato K,et al.Differences in the characteristics and management of pyriform sinus fistula between neonates and young children[J].Pediatr Surg Int,2012,28(1):15-20.

[10] 周陽萍，趙明.喉癌術(shù)后并發(fā)咽瘺的影響因素分析及護(hù)理策略[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（32）：29-31.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.078

吉林 132001 吉林市人民醫(yī)院 （王玉玲）