朱晶晶

聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像、經(jīng)直腸超聲造影在前列腺活檢中的應(yīng)用價(jià)值

朱晶晶

目的 探討聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像transrectal realtime elastography，TRTE）、經(jīng)直腸超聲造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，CETRUS）在前列腺活檢中的應(yīng)用價(jià)值。方法 聯(lián)合應(yīng)用TRTE、CETRUS檢查102例疑診前列腺癌患者，尋找病灶目標(biāo)活檢，并行系統(tǒng)活檢，比較系統(tǒng)活檢和目標(biāo)活檢前列腺癌的檢出率及單針檢出率。結(jié)果 本組102例患者中，42例患者為前列腺并慢性炎癥，占41.18%；38例患者為前列腺癌，占37.25%；21例患者為前列腺增生，占20.59%；1例患者為前列慢性炎癥，占0.98%。行目標(biāo)活檢，活檢點(diǎn)數(shù)90個(gè)，檢出前列腺癌（Pca）32個(gè)，單針檢出率為35.6%。102例系統(tǒng)活檢點(diǎn)數(shù)816個(gè)，檢出前列腺癌（Pca）30例，單針檢出率4.3%，兩種活檢方案前列腺癌檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TRTE、CETRUS聯(lián)合應(yīng)用可提高前列腺癌（Pca）檢出率，有助于引導(dǎo)目標(biāo)活檢，提高超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺的活檢效能。

經(jīng)直腸實(shí)時(shí)超聲彈性成像；經(jīng)直腸超聲造影；前列腺癌；前列腺活檢

經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasounography，TRUS)引導(dǎo)前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌(prostate cancer)的可靠方法，但各種系統(tǒng)活檢方案都有一定的假陰性率[1]，而實(shí)時(shí)超聲彈性成像（transrectal realtime elastography，TRTE）、經(jīng)直腸超聲造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，CETRUS）均有助于提高可疑病灶的檢出率，使針對(duì)病灶的目標(biāo)活檢有了可能。本研究擬聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實(shí)時(shí)彈性成像(TRTE)和經(jīng)直腸超聲造影（CETRUS）方法指導(dǎo)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺活檢，以評(píng)估此方法在協(xié)助前列腺癌穿刺活檢中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月～2014年11月臨床疑診前列腺癌患者102例,并符合2012版《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺穿刺指征，其流程圖如下。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE LOGIQ E 9彩色超聲診斷議，經(jīng)直腸探頭，其頻率為5～9 MHz，配有實(shí)時(shí)組織彈性成像功能、超聲造影功能和前列腺穿刺引導(dǎo)功能。

1.2.2 方法 患者取左側(cè)臥位，先行TRUS多切面探查，選擇最佳的掃查切面(如結(jié)節(jié)區(qū)、局灶性血流信號(hào)豐富區(qū)或腺體內(nèi)動(dòng)脈流速增高區(qū)，無(wú)異常結(jié)節(jié)者選擇腺體最大橫切面)視為可疑病灶；然后切換到實(shí)時(shí)超聲彈性成像模式，雙幅實(shí)時(shí)觀察二維圖像及其對(duì)應(yīng)的彈性圖像，取樣框覆蓋整個(gè)前列腺，手持探頭對(duì)前列腺輕微規(guī)律施壓，以顯示屏上的壓力反饋標(biāo)尺達(dá)到穩(wěn)定飽和狀態(tài)時(shí)，留取圖像，參考乳腺?gòu)椥栽u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[2]，顯示的可疑病灶內(nèi)分值〉3分可確定為可疑病灶；再行超聲造影，造影劑為sonovue（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字0 J 0800252生產(chǎn)企業(yè)：Bracco Imaging B.V.），主要成分六氟化硫。CETRUS取橫切面觀察前述可疑病灶區(qū)，sonovue 2.4 mL經(jīng)肘靜脈團(tuán)注，繼之用5 mL生理鹽水沖洗，再次確定可疑區(qū)（判斷標(biāo)準(zhǔn)：快速增強(qiáng)、高增強(qiáng)，不均勻增強(qiáng)，增強(qiáng)后病變邊界清楚，增強(qiáng)后存在不對(duì)稱(chēng)血管結(jié)構(gòu)，快速消退，部分病灶內(nèi)存在無(wú)增強(qiáng)區(qū)并且病灶內(nèi)增強(qiáng)區(qū)與無(wú)增強(qiáng)區(qū)交界處不光滑，連續(xù)性差），即為目標(biāo)活檢的靶目標(biāo)。使用美國(guó)巴德自動(dòng)活檢槍、MNI 820/825 18 G活檢針，對(duì)靶目標(biāo)行2針靶向活檢。再行8針系統(tǒng)性活檢（穿刺點(diǎn)：前列腺兩側(cè)底部、體部中央和邊緣、尖部）。所有標(biāo)本標(biāo)識(shí)后送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果分析 經(jīng)過(guò)病理分析得知，本組102例患者中，42例患者為前列腺并慢性炎癥，占41.18%；38例患者為前列腺癌，占37.25%；21例患者為前列腺增生，占20.59%；1例患者為前列慢性炎癥，占0.98%。

2.2 目標(biāo)活檢及系統(tǒng)活檢的情況分析 目標(biāo)活檢與系統(tǒng)活檢前列腺癌單針檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.473，P＜0.05)；獲得診斷目標(biāo)活檢平均穿刺點(diǎn)數(shù)與系統(tǒng)活檢比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 比較目標(biāo)活檢及系統(tǒng)活檢的情況（n）

2.3 38例前列腺癌中，25例系統(tǒng)活檢和目標(biāo)活檢均明確診斷，占65.7%(25/38)；7例目標(biāo)活檢確診而系統(tǒng)活檢陰性，占18.4%(7/38)；6例系統(tǒng)活檢確診，占15.7%(6/38)，其中4例TRUS和TRTE均疑診彌漫浸潤(rùn)型前列腺癌而放棄目標(biāo)活檢，占10.5%(4/38)，2例CETRUS和TRTE均未發(fā)現(xiàn)病灶而未行目標(biāo)活檢，占5.2%(2/38)。

3 討論

根據(jù)相關(guān)的報(bào)道可知，前列腺癌患病率也逐漸升高，這對(duì)我國(guó)老年男性患者的健康帶來(lái)了嚴(yán)重的威脅，所以，臨床上對(duì)于該病的早期診斷和治療十分重要[3]。臨床上，用于診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)便是超聲引導(dǎo)下的前列腺活檢，但由于早期前列腺癌體積小、多灶性、相當(dāng)比例病灶呈等回聲，而常規(guī)超聲無(wú)法準(zhǔn)確分辨癌變組織，也就限制了針對(duì)病灶的目標(biāo)活檢，所以目前只能使用多點(diǎn)穿刺的方法，但目前超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺活檢仍然具有盲目性，雖然有研究提示增加活檢針數(shù)可以提高前列腺癌活檢的陽(yáng)性率，但一味增加穿刺針數(shù)也會(huì)導(dǎo)致并發(fā)癥的增多[4]。因此，采用目標(biāo)活檢來(lái)提高檢出率同時(shí)減少穿刺點(diǎn)數(shù)應(yīng)為追求的目標(biāo)。

超聲彈性成像的原理在于，不同組織其彈性系數(shù)也不盡相同，被檢測(cè)物體在某段時(shí)間內(nèi)自身運(yùn)動(dòng)后或在加以外力時(shí)，其自身的應(yīng)變也有所不同，之后再收集被檢測(cè)物體的這段時(shí)間內(nèi)的各個(gè)片段的信號(hào)，并給予彩色編碼成像，使組織的硬度通過(guò)彩色圖像進(jìn)行呈現(xiàn)。組織的彈性系數(shù)的大小，與其引起的應(yīng)變成負(fù)相關(guān)，彈性系數(shù)大，則應(yīng)變小，彈性系數(shù)小，則應(yīng)變大，也就是將受壓組織前后回聲移動(dòng)的幅度變化轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)時(shí)的彩色圖像，不同組織的彈性系數(shù)不同，使用的顏色也不相同，并對(duì)其進(jìn)行編碼，用以反映組織的硬度情況，前列腺增生在組織學(xué)上是不會(huì)引起周?chē)鷧^(qū)域組織硬度的增加，但前列腺癌變后其硬度變化增加[5-6]。超聲造影成像是超聲造影劑在傳統(tǒng)超聲成像中的應(yīng)用，超聲造影劑是用微氣泡致使前列腺內(nèi)的比較微小的血管成像，并將周邊的血流分布及病灶內(nèi)的血流分布充分顯示，在超聲成像中使用造影劑可以有效的增強(qiáng)超聲波的反射，從而獲得更高的圖像分辨率。前列腺癌造影主要表現(xiàn)特征呈不均勻性的增強(qiáng)，增強(qiáng)過(guò)程中及增強(qiáng)后病灶邊界顯示清楚，與病灶相關(guān)的不對(duì)稱(chēng)血管結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后病灶內(nèi)增強(qiáng)區(qū)與無(wú)增強(qiáng)區(qū)交界處不光滑，連續(xù)性較差來(lái)確定前列腺癌灶的可疑區(qū)域[7-8]。

在此次研究中，檢出的36例45個(gè)可疑病灶中，4個(gè)病灶TRTE診斷前列腺癌而病理結(jié)果為良性，提示應(yīng)用TRTE診斷前列腺癌也有局限性，分析原因發(fā)現(xiàn)：病灶所在前列腺均明顯增大，3個(gè)病灶較小且偏出彈性施力中線區(qū)、1個(gè)病灶位于遠(yuǎn)場(chǎng)均無(wú)形變而產(chǎn)生假陽(yáng)性結(jié)果。另有3例彌漫性前列腺癌TRUS表現(xiàn)為前列腺整體受累，而彈性圖無(wú)局灶性改變呈假陰性結(jié)果。此外，TRTE的可重復(fù)性還需要進(jìn)一步的進(jìn)行研究，因此，檢查時(shí)操作者要進(jìn)行多次檢查，已進(jìn)行對(duì)比，確定組織的性質(zhì)，且該技術(shù)對(duì)技術(shù)人員的要求較高，要經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)的培訓(xùn)才能夠熟練的掌握，注意操作時(shí)要固定好探頭的位置，不然會(huì)影響彈性成像的質(zhì)量，進(jìn)而影響診斷結(jié)果。而上述36例45個(gè)病灶再經(jīng)CETRUS檢測(cè)均有陽(yáng)性顯示，能有效彌補(bǔ)彈性組織成像的假陽(yáng)性和假陰性的發(fā)生。在此次研究中，雖經(jīng)TRTE及CETRUS檢測(cè)仍有2例前列腺癌未能檢出，究其原因除前述TRTE的局限性外，與CETRUS每次只能觀察一個(gè)切面，必然造成觀察切面以外的前列腺癌漏診有關(guān)，所幸采用的系統(tǒng)活檢彌補(bǔ)了這個(gè)缺失。因此為了確保不遺漏前列腺癌，納入研究的其余患者均進(jìn)行為期6個(gè)月的PSA檢測(cè)及前列腺超聲隨訪，若PSA值持續(xù)升高或/及TRUS發(fā)現(xiàn)異常超聲征象及時(shí)進(jìn)行TRTE及CETRUS檢查，并可再次行前列腺活檢術(shù)。

綜上所述，TRTE聯(lián)合應(yīng)用CETRUS可顯著提高可疑病灶的檢出率，使目標(biāo)活檢成為可能，極大地提高了PCa的檢出率和單針陽(yáng)性率，避免了盲目增加穿刺點(diǎn)數(shù)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，提高了超聲引導(dǎo)前列腺穿刺的活檢效能，同時(shí)聯(lián)合系統(tǒng)性活檢有望最大程度檢出PCa，對(duì)PCa的早期診斷和鑒別診斷，提供了重要依據(jù)。

[1] 朱云開(kāi),陳亞青,戚庭月，等.實(shí)時(shí)彈性成像引導(dǎo)經(jīng)會(huì)陰前列腺穿刺活檢在提高前列腺癌檢出率中的作用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(10):880-884.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.056

江蘇 226200 江蘇省啟東市中醫(yī)院超聲科 （朱晶晶）