朱晶晶

聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實時超聲彈性成像、經(jīng)直腸超聲造影在前列腺活檢中的應(yīng)用價值

朱晶晶

目的 探討聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實時超聲彈性成像transrectal realtime elastography，TRTE）、經(jīng)直腸超聲造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，CETRUS）在前列腺活檢中的應(yīng)用價值。方法 聯(lián)合應(yīng)用TRTE、CETRUS檢查102例疑診前列腺癌患者，尋找病灶目標(biāo)活檢，并行系統(tǒng)活檢，比較系統(tǒng)活檢和目標(biāo)活檢前列腺癌的檢出率及單針檢出率。結(jié)果 本組102例患者中，42例患者為前列腺并慢性炎癥，占41.18%；38例患者為前列腺癌，占37.25%；21例患者為前列腺增生，占20.59%；1例患者為前列慢性炎癥，占0.98%。行目標(biāo)活檢，活檢點數(shù)90個，檢出前列腺癌（Pca）32個，單針檢出率為35.6%。102例系統(tǒng)活檢點數(shù)816個，檢出前列腺癌（Pca）30例，單針檢出率4.3%，兩種活檢方案前列腺癌檢出率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 TRTE、CETRUS聯(lián)合應(yīng)用可提高前列腺癌（Pca）檢出率，有助于引導(dǎo)目標(biāo)活檢，提高超聲引導(dǎo)下前列腺穿刺的活檢效能。

經(jīng)直腸實時超聲彈性成像；經(jīng)直腸超聲造影；前列腺癌；前列腺活檢

經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasounography，TRUS)引導(dǎo)前列腺穿刺活檢是診斷前列腺癌(prostate cancer)的可靠方法，但各種系統(tǒng)活檢方案都有一定的假陰性率[1]，而實時超聲彈性成像（transrectal realtime elastography，TRTE）、經(jīng)直腸超聲造影（transrectal contrast-enhanced ultrasound，CETRUS）均有助于提高可疑病灶的檢出率，使針對病灶的目標(biāo)活檢有了可能。本研究擬聯(lián)合應(yīng)用經(jīng)直腸實時彈性成像(TRTE)和經(jīng)直腸超聲造影（CETRUS）方法指導(dǎo)經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下前列腺活檢，以評估此方法在協(xié)助前列腺癌穿刺活檢中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2013年7月～2014年11月臨床疑診前列腺癌患者102例,并符合2012版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》前列腺穿刺指征，其流程圖如下。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 使用GE LOGIQ E 9彩色超聲診斷議，經(jīng)直腸探頭，其頻率為5～9 MHz，配有實時組織彈性成像功能、超聲造影功能和前列腺穿刺引導(dǎo)功能。

1.2.2 方法 患者取左側(cè)臥位，先行TRUS多切面探查，選擇最佳的掃查切面(如結(jié)節(jié)區(qū)、局灶性血流信號豐富區(qū)或腺體內(nèi)動脈流速增高區(qū)，無異常結(jié)節(jié)者選擇腺體最大橫切面)視為可疑病灶；然后切換到實時超聲彈性成像模式，雙幅實時觀察二維圖像及其對應(yīng)的彈性圖像，取樣框覆蓋整個前列腺，手持探頭對前列腺輕微規(guī)律施壓，以顯示屏上的壓力反饋標(biāo)尺達到穩(wěn)定飽和狀態(tài)時，留取圖像，參考乳腺彈性評分標(biāo)準(zhǔn)[2]，顯示的可疑病灶內(nèi)分值〉3分可確定為可疑病灶；再行超聲造影，造影劑為sonovue（批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字0 J 0800252生產(chǎn)企業(yè)：Bracco Imaging B.V.），主要成分六氟化硫。CETRUS取橫切面觀察前述可疑病灶區(qū)，sonovue 2.4 mL經(jīng)肘靜脈團注，繼之用5 mL生理鹽水沖洗，再次確定可疑區(qū)（判斷標(biāo)準(zhǔn)：快速增強、高增強，不均勻增強，增強后病變邊界清楚，增強后存在不對稱血管結(jié)構(gòu)，快速消退，部分病灶內(nèi)存在無增強區(qū)并且病灶內(nèi)增強區(qū)與無增強區(qū)交界處不光滑，連續(xù)性差），即為目標(biāo)活檢的靶目標(biāo)。使用美國巴德自動活檢槍、MNI 820/825 18 G活檢針，對靶目標(biāo)行2針靶向活檢。再行8針系統(tǒng)性活檢（穿刺點：前列腺兩側(cè)底部、體部中央和邊緣、尖部）。所有標(biāo)本標(biāo)識后送病理檢查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13．0統(tǒng)計軟件，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果分析 經(jīng)過病理分析得知，本組102例患者中，42例患者為前列腺并慢性炎癥，占41.18%；38例患者為前列腺癌，占37.25%；21例患者為前列腺增生，占20.59%；1例患者為前列慢性炎癥，占0.98%。

2.2 目標(biāo)活檢及系統(tǒng)活檢的情況分析 目標(biāo)活檢與系統(tǒng)活檢前列腺癌單針檢出率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.473，P＜0.05)；獲得診斷目標(biāo)活檢平均穿刺點數(shù)與系統(tǒng)活檢比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 比較目標(biāo)活檢及系統(tǒng)活檢的情況（n）

2.3 38例前列腺癌中，25例系統(tǒng)活檢和目標(biāo)活檢均明確診斷，占65.7%(25/38)；7例目標(biāo)活檢確診而系統(tǒng)活檢陰性，占18.4%(7/38)；6例系統(tǒng)活檢確診，占15.7%(6/38)，其中4例TRUS和TRTE均疑診彌漫浸潤型前列腺癌而放棄目標(biāo)活檢，占10.5%(4/38)，2例CETRUS和TRTE均未發(fā)現(xiàn)病灶而未行目標(biāo)活檢，占5.2%(2/38)。

3 討論

根據(jù)相關(guān)的報道可知，前列腺癌患病率也逐漸升高，這對我國老年男性患者的健康帶來了嚴(yán)重的威脅，所以，臨床上對于該病的早期診斷和治療十分重要[3]。臨床上，用于診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)便是超聲引導(dǎo)下的前列腺活檢，但由于早期前列腺癌體積小、多灶性、相當(dāng)比例病灶呈等回聲，而常規(guī)超聲無法準(zhǔn)確分辨癌變組織，也就限制了針對病灶的目標(biāo)活檢，所以目前只能使用多點穿刺的方法，但目前超聲引導(dǎo)系統(tǒng)穿刺活檢仍然具有盲目性，雖然有研究提示增加活檢針數(shù)可以提高前列腺癌活檢的陽性率，但一味增加穿刺針數(shù)也會導(dǎo)致并發(fā)癥的增多[4]。因此，采用目標(biāo)活檢來提高檢出率同時減少穿刺點數(shù)應(yīng)為追求的目標(biāo)。

超聲彈性成像的原理在于，不同組織其彈性系數(shù)也不盡相同，被檢測物體在某段時間內(nèi)自身運動后或在加以外力時，其自身的應(yīng)變也有所不同，之后再收集被檢測物體的這段時間內(nèi)的各個片段的信號，并給予彩色編碼成像，使組織的硬度通過彩色圖像進行呈現(xiàn)。組織的彈性系數(shù)的大小，與其引起的應(yīng)變成負相關(guān)，彈性系數(shù)大，則應(yīng)變小，彈性系數(shù)小，則應(yīng)變大，也就是將受壓組織前后回聲移動的幅度變化轉(zhuǎn)變?yōu)閷崟r的彩色圖像，不同組織的彈性系數(shù)不同，使用的顏色也不相同，并對其進行編碼，用以反映組織的硬度情況，前列腺增生在組織學(xué)上是不會引起周圍區(qū)域組織硬度的增加，但前列腺癌變后其硬度變化增加[5-6]。超聲造影成像是超聲造影劑在傳統(tǒng)超聲成像中的應(yīng)用，超聲造影劑是用微氣泡致使前列腺內(nèi)的比較微小的血管成像，并將周邊的血流分布及病灶內(nèi)的血流分布充分顯示，在超聲成像中使用造影劑可以有效的增強超聲波的反射，從而獲得更高的圖像分辨率。前列腺癌造影主要表現(xiàn)特征呈不均勻性的增強，增強過程中及增強后病灶邊界顯示清楚，與病灶相關(guān)的不對稱血管結(jié)構(gòu)，增強后病灶內(nèi)增強區(qū)與無增強區(qū)交界處不光滑，連續(xù)性較差來確定前列腺癌灶的可疑區(qū)域[7-8]。

在此次研究中，檢出的36例45個可疑病灶中，4個病灶TRTE診斷前列腺癌而病理結(jié)果為良性，提示應(yīng)用TRTE診斷前列腺癌也有局限性，分析原因發(fā)現(xiàn)：病灶所在前列腺均明顯增大，3個病灶較小且偏出彈性施力中線區(qū)、1個病灶位于遠場均無形變而產(chǎn)生假陽性結(jié)果。另有3例彌漫性前列腺癌TRUS表現(xiàn)為前列腺整體受累，而彈性圖無局灶性改變呈假陰性結(jié)果。此外，TRTE的可重復(fù)性還需要進一步的進行研究，因此，檢查時操作者要進行多次檢查，已進行對比，確定組織的性質(zhì)，且該技術(shù)對技術(shù)人員的要求較高，要經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)才能夠熟練的掌握，注意操作時要固定好探頭的位置，不然會影響彈性成像的質(zhì)量，進而影響診斷結(jié)果。而上述36例45個病灶再經(jīng)CETRUS檢測均有陽性顯示，能有效彌補彈性組織成像的假陽性和假陰性的發(fā)生。在此次研究中，雖經(jīng)TRTE及CETRUS檢測仍有2例前列腺癌未能檢出，究其原因除前述TRTE的局限性外，與CETRUS每次只能觀察一個切面，必然造成觀察切面以外的前列腺癌漏診有關(guān)，所幸采用的系統(tǒng)活檢彌補了這個缺失。因此為了確保不遺漏前列腺癌，納入研究的其余患者均進行為期6個月的PSA檢測及前列腺超聲隨訪，若PSA值持續(xù)升高或/及TRUS發(fā)現(xiàn)異常超聲征象及時進行TRTE及CETRUS檢查，并可再次行前列腺活檢術(shù)。

綜上所述，TRTE聯(lián)合應(yīng)用CETRUS可顯著提高可疑病灶的檢出率，使目標(biāo)活檢成為可能，極大地提高了PCa的檢出率和單針陽性率，避免了盲目增加穿刺點數(shù)引起嚴(yán)重并發(fā)癥的可能，提高了超聲引導(dǎo)前列腺穿刺的活檢效能，同時聯(lián)合系統(tǒng)性活檢有望最大程度檢出PCa，對PCa的早期診斷和鑒別診斷，提供了重要依據(jù)。

[1] 朱云開,陳亞青,戚庭月，等.實時彈性成像引導(dǎo)經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢在提高前列腺癌檢出率中的作用[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2013,22(10):880-884.

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[3] 丁雪飛,周廣臣,顧曉，等.超聲引導(dǎo)下前列腺周圍神經(jīng)阻滯麻醉在前列腺穿刺活檢中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(12):917-920.

[4] 劉秉乾,梁宏,張國兵，等.前列腺穿刺活檢術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析:多中心回顧性研究[J].中華泌尿外科雜志,2014,35(9):676-680.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.056

江蘇 226200 江蘇省啟東市中醫(yī)院超聲科 （朱晶晶）