唐麗佳

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)治療嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷患者體會(huì)

唐麗佳

目的 研究經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)在治療嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷患者中的臨床療效。方法 選擇嚴(yán)重?zé)齻颊?12例，將患者隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組（n=56)。觀察組給予經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)治療，對(duì)照組給予傳統(tǒng)開放式氣管切開術(shù)治療。結(jié)果 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），圍術(shù)期觀察組術(shù)后出血、甲狀腺損傷和皮下氣腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組氣道狹窄、氣管-食管矮、切口感染、肉芽-癱痕形成、術(shù)后出血、切口溢痰等后期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)和死亡率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 采用經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)治療嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷患者可快速建立人工氣道，為挽救患者生命贏得了時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)；嚴(yán)重?zé)齻晃胄該p傷

目前，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)（percutaneous dilational tracheostomy，PDT）被廣泛應(yīng)用于ICU、急救中心及燒傷ICU等重癥患者的搶救治療工作用并取得了較好的治療效果[1]。但關(guān)于搶救嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷患者報(bào)道較少。本研究應(yīng)用PDT救治重度燒傷合并吸人性損傷患者56例，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月～2014年6月瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院收治的嚴(yán)重?zé)齻颊?12例，其中，男67例，女45例，年齡（28.5±7.9）歲；燒傷總面積（80.6±14.6）%，其中，深I(lǐng)I度（26.9±10.1）%，III度（45.7±11.2）%，IV度（10.6±6.3）%。APACHE II評(píng)分（21.6±5.6）分。所有患者均合并吸入性損傷，將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組56例，2組在年齡、性別、燒傷總面積(TBSA)和APACHE II評(píng)分等一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者在術(shù)前均給予呼吸、血壓、血氧飽和度等監(jiān)測(cè)，入院后即給予緊急氣管切開術(shù)。給予常規(guī)吸氧，取仰臥位，頭部采取后仰過伸位并給予肩部墊一棉枕以充分暴露頸部。對(duì)照組給予傳統(tǒng)的開放式氣管切開術(shù)。觀察組給予經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)，具體操作步驟如下：將第2、3或3、4氣管軟骨環(huán)之間的正中部位為穿刺點(diǎn)作為手術(shù)穿刺點(diǎn)，選擇環(huán)狀軟骨下一橫指氣管正中做一橫行切口并切至皮下，切口要求長約1.5 cm并沿皮紋走行。經(jīng)切口進(jìn)入皮下，確認(rèn)穿刺位置正確后，固定氣管不動(dòng)，選擇氣管正中位置通過帶注射器的留置針穿刺并回抽，若有大量氣泡溢出，同時(shí)確認(rèn)留置針已進(jìn)入氣管后，順著留置針的外套將導(dǎo)引鋼絲插入同時(shí)塑料擴(kuò)張器擴(kuò)張局部皮膚至氣管前壁軟組織和氣管前壁，以確保導(dǎo)引鋼絲在其內(nèi)活動(dòng)通暢。將塑料擴(kuò)張器退出后，采用擴(kuò)張鉗順導(dǎo)引鋼絲擴(kuò)張，注意保持垂直向下方向，鈍性分離皮下組織直至到達(dá)氣管內(nèi)。將導(dǎo)引鋼絲抽出后同時(shí)在直視下將氣管導(dǎo)管送入氣管并固定。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組患者的手術(shù)情況及氣切后通氣時(shí)間、ICU住院天數(shù)、死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)分析運(yùn)用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，2組間均數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及術(shù)中出血量分別為（10.2±5.3）min，（1.5±0.9）cm，（11.6±4.2）mL，上述3項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組的（25.9±6.8）min，（5.2±1.1）cm，（20.3±5.6）mL，2組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 2組患者并發(fā)癥比較 觀察組術(shù)后出血、甲狀腺損傷和皮下氣腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），余并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。觀察組氣道狹窄、氣管-食管瘺、切口感染、肉芽-瘢痕形成、術(shù)后出血及切口溢等后期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），余并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組患者并發(fā)癥比較[n（%）]

2.3 2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院天數(shù)及死亡率比較觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)分別為（45.6±18.3）d和（49.3±19.6）d，觀察組分別為（47.3±17.4）d和（50.2±19.7）d，二者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組死亡率為16%（4/25），對(duì)照組為24%（6/25），二者相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

重度燒傷合并吸入性損傷患者由于存在高溫因素并吸入大量有毒氣體，往往損傷氣管粘膜及肺組織，導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙，臨床可表現(xiàn)為呼吸困難、缺氧，若不及時(shí)進(jìn)行氣管切開改善呼吸狀況，病情進(jìn)展可危及患者生命，因此，吸人性損傷成為導(dǎo)致嚴(yán)重?zé)齻颊咚劳龅氖滓∫騕2]。目前，臨床多采用傳統(tǒng)氣管切開術(shù)實(shí)施氣管切開術(shù)[3-4]，其具有皮膚切口較大，對(duì)患者損傷重，極易損傷周圍血管神經(jīng)等組織的缺點(diǎn)，若操作不當(dāng)，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生呼吸驟停、出血、切口感染、皮下氣腫、氣胸、氣管食管瘺、食管狹窄及損傷聲帶等并發(fā)癥[5-6]，嚴(yán)重者可威脅患者生命，手術(shù)雖經(jīng)專業(yè)的耳鼻喉及麻醉科等?？漆t(yī)師完成仍不能避免上述結(jié)果，因此，限制了臨床應(yīng)用。

本研究采用改良經(jīng)皮氣管切開術(shù)治療嚴(yán)重?zé)齻喜⑽胄該p傷患者25例，結(jié)果表明,觀察組患者手術(shù)時(shí)間、切口長度及術(shù)中出血量明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01），圍術(shù)期觀察組術(shù)后出血、甲狀腺損傷和皮下氣腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），觀察組氣道狹窄、氣管-食管矮、切口感染、肉芽-癱痕形成、術(shù)后出血、切口溢痰等后期并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P＜0.05)，而觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和住院天數(shù)和死亡率與對(duì)照組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明經(jīng)皮氣管切開術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、手術(shù)切口小、傷口愈合快、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

嚴(yán)重?zé)齻颊卟∏閺?fù)雜危急，合并吸入性損傷者，呼吸情況差[7-8]，若采用常規(guī)氣管切開術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高，救治時(shí)間緊迫，經(jīng)皮擴(kuò)張氣管切開術(shù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)，可快速建立人工氣道，為挽救患者生命贏得了時(shí)間，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.054

湖南 410300 瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院燒傷科 （唐麗佳）