殷小燕

腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的療效對(duì)比研究

殷小燕

目的 比較腹腔鏡與開腹手術(shù)治療異位妊娠的療效。方法 回顧性分析126例輸卵管異位妊娠患者的臨床資料，根據(jù)治療方式將其分為腹腔鏡組（n=66）及開腹組（n=60），比較2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，以及行保守性治療患者術(shù)后輸卵管再通率。結(jié)果 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間為（31.3±14.5）min、術(shù)中出血量為（42.1±12.8）mL、術(shù)后排氣時(shí)間為（11.8±6.7）h、住院時(shí)間為（3.8±1.3）d，均顯著少于開腹組的（46.5±13.8）min、（65.6±19.4）mL、（25.8±7.2）h及（6.4±2.4）d，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；腹腔鏡組術(shù)后輸卵管通暢率為81.63%，顯著高于開腹組的60.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠具有快捷、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)后輸卵管粘連發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)。

輸卵管異位妊娠；腹腔鏡；療效

異位妊娠(ectopic pregnancy,EP)是指受精卵在宮腔以外著床的妊娠，根據(jù)其著床部位的不同可分為輸卵管妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠、宮頸妊娠，以輸卵管妊娠最多見，可占所有異位妊娠的90%以上[1]。異位妊娠滋養(yǎng)葉細(xì)胞對(duì)種植部位的血管產(chǎn)生侵蝕或破壞作用，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致腹腔臟器破裂、甚至大出血，進(jìn)而極大的威脅患者的生命。近年來，EP的發(fā)病率也呈不斷上升趨勢(shì)，多數(shù)患者需行手術(shù)治療。隨著腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科手術(shù)中的不斷成熟及應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)在EP治療方面應(yīng)用逐漸普及[2]。本研究回顧性分析126例異位妊娠患者，比較腹腔鏡和傳統(tǒng)開腹手術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1月～2014年5月常州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)治療的126例宮外孕患者，均為輸卵管壺腹部或傘部妊娠，年齡21～44歲，平均(27.6±4.5)歲，停經(jīng)42～75 d，平均（50.3±13.2）d，所有患者均通過血β-HCG測(cè)定和盆腔超聲等檢查來明確診斷，并全部為手術(shù)所證實(shí)。根據(jù)患者手術(shù)方式的不同，將66例行腹腔鏡手術(shù)的患者患者納入腹腔鏡組，將60例行開腹手術(shù)的患者納入開腹組，2組患者在年齡、停經(jīng)時(shí)間、異位妊娠部位等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 腹腔鏡手術(shù)組：患者均采用氣管插管全身麻醉，常規(guī)建立CO2氣腹（壓力為13 mmHg），結(jié)合患者術(shù)前生育要求及輸卵管妊娠的部位、破裂程度、對(duì)側(cè)輸卵管情況以及盆腔粘連程度選擇手術(shù)方式如輸卵管切除術(shù)、輸卵管部分切除術(shù)、輸卵管切開取胚術(shù)。開腹手術(shù)組：硬膜外麻醉，在下腹恥骨聯(lián)合上方3 cm處做一6 cm橫切口，逐層進(jìn)入腹腔，術(shù)式選擇指征與腹腔鏡組相同。

1.2.2 術(shù)后處理 患者術(shù)后均常規(guī)給予抗感染治療，術(shù)后3 d復(fù)查血-HCG值，此后每7天檢測(cè)1次，出院后隨診。對(duì)有生育要求且保留輸卵管者，術(shù)后首次月經(jīng)干凈后3～7 d內(nèi)行輸卵管通液術(shù)檢查，記錄輸卵管通暢情況。

1.3 觀察指標(biāo) 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計(jì)數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期指標(biāo)的比較(x±s)

2.2 2組患者術(shù)后輸卵管通暢率的比較 本研究腹腔鏡手術(shù)組66例患者中有49例患者有生育要求而保留患側(cè)輸卵管，開腹手術(shù)組60例患者中有40例患者有生育要求而保留患側(cè)輸卵管，腹腔鏡組術(shù)后輸卵管通暢率為81.63%(40/49)，開腹組為60.0%(24/40)，腹腔鏡組輸卵管通暢率顯著高于開腹手術(shù)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.102，P=0.024＜0.05）。

3 討論

異位妊娠指的是受精卵著床于子宮以外的部位并生長(zhǎng)發(fā)育的一個(gè)病理生理過程，受精卵著床部位以輸卵管、卵巢、闊韌帶、殘角子宮、宮頸以及腹腔為主，其中輸卵管妊娠最為常見[3]。EP屬于婦產(chǎn)科常見急腹癥，占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的9%～10%[4]，嚴(yán)重威脅患者生命安全。有研究指出近15年來該病發(fā)病率從1.92%上升至2.62%，且逐漸開始呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，并以未育者居多。臨床上可結(jié)合血、尿HCG以及B超檢查檢查而獲得診斷[5]，傳統(tǒng)采用開腹手術(shù)治療，具有手術(shù)視野開闊，可及時(shí)快速處理術(shù)中各種并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)。但是隨著現(xiàn)代微創(chuàng)觀念的深入人心及腹腔鏡技術(shù)在婦產(chǎn)科手術(shù)中的廣泛應(yīng)用，尤其是對(duì)于要求保留患側(cè)輸卵管功能、保留自然受孕生殖能力的年輕婦女，腹腔鏡保守治療輸卵管妊娠已顯得日趨重要。此外，腹腔鏡還可對(duì)子宮及輸卵管形態(tài)的變化進(jìn)行直接觀察，將診斷和治療融為了一體[6]。

既往一般認(rèn)為有繼續(xù)內(nèi)出血休克癥狀是腹腔鏡治療異位妊娠的禁忌癥，但現(xiàn)在多數(shù)臨床研究認(rèn)為，在麻醉滿意、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及具有隨時(shí)可中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的條件下，腹腔鏡手術(shù)治療是安全的[7]。本研究回顧性分析了126例輸卵管異位妊娠患者的臨床資料，其中對(duì)于病灶部位在輸卵管峽部或壺腹部且早期破裂的且需要保留生育功能的患者行輸卵管切開取胚術(shù)，對(duì)于病灶破裂較嚴(yán)重且部位在輸卵管峽部或壺腹部，而又需要保留生育功能的患者行輸卵管部分切除術(shù)，對(duì)于病灶部位損壞嚴(yán)重且無需保留生育功能的患者行輸卵管切除術(shù)[8]。將腹腔鏡組患者與傳統(tǒng)開腹手術(shù)組患者進(jìn)行療效對(duì)比，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)間均顯著少于開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明腹腔鏡具有創(chuàng)傷小的優(yōu)勢(shì)，且腹腔鏡手術(shù)切口及瘢痕小，符合年輕女性對(duì)美容效果的要求。傳統(tǒng)開腹手術(shù)切口大，且難以避免器械紗布等進(jìn)出腹腔時(shí)對(duì)腹腔臟器的干擾，而腹腔鏡手術(shù)均在完全密閉的環(huán)境中進(jìn)行操作，對(duì)胃腸道的刺激小，且單雙極電凝可及時(shí)有效的止血，避免了大量出血的發(fā)生，因而具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。另一方面，隨著異位妊娠的發(fā)病的年輕化趨勢(shì)愈加明顯，有生育要求的患者也越來越多，因而采取保守性手術(shù)保留患者的輸卵管功能具有重要意義[9]。本研究腹腔鏡手術(shù)組66例患者中有49例患者有生育要求而保留患側(cè)輸卵管，開腹手術(shù)組60例患者中有40例患者有生育要求而保留患側(cè)輸卵管，腹腔鏡組術(shù)后輸卵管通暢率為81.63%，顯著高于開腹組的60.0%（P＜0.05），說明腹腔鏡組患者患側(cè)輸卵管復(fù)通情況顯著優(yōu)于開腹組。其原因在于腹腔鏡手術(shù)因?yàn)閾p傷小，電凝創(chuàng)面可以使輸卵管的完整性得以保留，并且能夠防止纖維素的滲出及組織纖維細(xì)胞的遷移,減少術(shù)后組織粘連的發(fā)生，因而降低了術(shù)后輸卵管阻塞的風(fēng)險(xiǎn)。但是我們也需要注意到腹腔鏡手術(shù)是在二維影像下操作下而非直視下進(jìn)行，患者常需要采取頭低腳高位，術(shù)中一些并發(fā)癥不易被發(fā)現(xiàn)，且腹腔鏡處理有一定難度，必要時(shí)仍然需要中轉(zhuǎn)開腹完成[10]。此外，腹腔鏡手術(shù)對(duì)止血需要電凝操作，有可能對(duì)患者的輸卵管和卵巢造成損傷。再次，手術(shù)時(shí)需要建立CO2氣腹以暴露手術(shù)視野，有可能影響患者的免疫功能，但是目前對(duì)這一看法存在爭(zhēng)議[11]。

綜上所述，腹腔鏡手術(shù)治療輸卵管異位妊娠具有快捷、微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快且術(shù)后輸卵管粘連發(fā)生率低的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.36.045

江蘇 213011 常州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 （殷小燕）